《水電解質(zhì)平衡紊亂》PPT課件.ppt

1、海軍總醫(yī)院 普通外科,水電解質(zhì)平衡紊亂,第一節(jié)、水電解質(zhì)生理,正常中國人的體液組成,液體總平衡,水的攝入 （液體1200ml，食物1000ml，內(nèi)生水300ml） 成人： 3040ml/kg； 兒童： 5090 ml/kg。 水的排出： 尿： 10002000ml （平均1400ml） ，最少500ml； 糞： 50200ml （平均100ml） ； 汗： 350700ml（平均500ml，38度以上每升1度多排10%）； 呼吸：250650ml （平均500ml） 。,體液平衡的含義,水的平衡：滲透壓概念：每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生對水的吸引力。滲透壓（mOsm/L）=2Na mEq/L）

2、+K （ mEq/L）+BUN（mg/dl）/2.8+GS （mg/dl） /18 電解質(zhì)平衡：K、Na、Cl、Ca、Mg 正負(fù)電荷平衡 酸堿平衡 Starling平衡：血漿和間質(zhì)之間的液體平衡,Starling平衡,間 質(zhì),靜水壓膠體滲透壓,靜水壓膠體滲透壓,cap,A端,V端,體液,體液,細(xì)胞外液電解質(zhì)含量（mmol/L）,細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)含量（mEq/L）,細(xì)胞內(nèi)外的液體平衡,K+,H2O,H2O,Na-K泵,K+,K+,Na+,Na+,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,Ca+,Mg+,Mg+,Ca+,Cl-,Cl-,HCO3 -,HCO3 -,HPO4-,HPO4-,晶體滲透壓,電荷平衡,正常人(75

3、Kg)水電解質(zhì)生理需要量,水：2500ml； 鈉: 80 mmol（610g NaCl ）； 鉀: 50mmol（34g KCl）； 鈣：靜脈補180mg/日； 鎂: 1025 mEq/L； 磷：按15mmol/4180kj（1000kal）補給,第二節(jié)、水電解質(zhì)紊亂,水和電解質(zhì)紊亂,容量不足 容量過多 低鈉血癥 高鈉血癥 低鉀血癥 高鉀血癥 低鎂血癥,一、容量不足（脫水）,常見原因: 第三間隙液體扣押； 嘔吐、胃腸減壓； 腹瀉、消化道瘺等。 分類： 低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水,二、容量過多（細(xì)胞外液）,消化道癌腫致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良（內(nèi)生水增加、瘦肉消耗細(xì)胞內(nèi)液減少、血漿滲透壓降低）；

4、腎衰、充血性心衰和晚期肝?。ㄔl(fā)性總體鈉過多，同時可伴稀釋性低鈉血癥）； 醫(yī)源性（短時、大量晶體液的輸入可致充血性心衰和肺水腫）。,三、低鈉血癥,1、真性低鈉血癥,腎性失水：滲透性利尿，尿鈉20mmol/L; 體液體外丟失或第三間隙扣押，繼續(xù)少量飲水或輸入無鈉、低鈉液體，尿鈉10mmol/L。 治療：等滲鹽輸入，血鈉120mmol/L多出現(xiàn)CNS癥狀，可輸高滲鹽，補鈉速度不超過1mmol/L/h，總量不超過15mmol/L/d。,2、稀釋性低鈉血癥,特點：細(xì)胞外液容量過多，總體鈉很少缺乏，反相對增多; 多見于：腎病綜合癥、肝硬化、營養(yǎng)不良及心衰，尿鈉20mmol/L; 治療：限制鈉水?dāng)z入、利尿

5、或透析，常見的錯誤是補鈉，致心衰、肺水腫的發(fā)生。,3、圍手術(shù)期低鈉血癥,特點：手術(shù)創(chuàng)傷致ADH異常分泌，腎小管對水分重吸收增加，為稀釋性低鈉血癥，可同時伴有稀釋性低蛋白血癥，表現(xiàn)為低血鈉和高尿鈉; 多見于：手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中用低鈉灌洗液沖洗創(chuàng)面而吸收水分增加; 治療：多于術(shù)后36-48h逆轉(zhuǎn)，可適量應(yīng)用速尿。,4、腦性耗鹽綜合癥,特點：表現(xiàn)為低血鈉和高尿鈉，無總體液量的增加，亦無細(xì)胞外液容量的增加; 多見于：腦外科手術(shù)（多為垂體手術(shù)），腦性尿鈉增加因子所致; 治療：補鹽，加皮質(zhì)醇。,四、高鈉血癥,高鈉血癥的病因,高鈉血癥大多數(shù)是TBW丟失所致，極少數(shù)是總體鈉過多的結(jié)果；體內(nèi)水含量相對少于鈉含量，

6、體液呈高滲狀態(tài)。 常見的原因： 1、低滲性液體丟失：高熱多汗、氣管切開、手術(shù)切口非顯性失水； 2、滲透性利尿?qū)е耇BW缺乏； 3、原發(fā)性高鈉血癥：多為醫(yī)源性，過多輸高滲或等滲鹽水。,高鈉血癥的特點和治療,特點：高鈉血癥多為高滲性脫水，細(xì)胞內(nèi)液和外液皆不足，失水的2/3來于細(xì)胞內(nèi)液，嚴(yán)重失水才出現(xiàn)細(xì)胞外液不足的表現(xiàn)。當(dāng)血鈉高于165mmol/L出現(xiàn)CNS功能不全和低血容量表現(xiàn)，小兒對高鈉更敏感。 治療： 1、等滲GS或等滲GS和平衡鹽溶液等量混合輸入； 2、有嚴(yán)重容量不足時輸入平衡鹽以恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定； 3、糾鈉速度不應(yīng)超過1mmol/L/h，6h測血鈉和血漿滲透壓，總治療時間在48h以上。糾鈉過快

7、將導(dǎo)致致死性腦水腫。,五、低鉀血癥,1、鉀的分布與低鉀血癥,人體含鉀總量3000mmol，男50-55mmol/L，女40-50mmol/L； 98%的鉀分布于細(xì)胞內(nèi)，150mmol/L，細(xì)胞外占2%，4mmol/L； 正常人每天失鉀80mmol（胃腸道20 ，尿60 ）； 3g氯化鉀約含40mmol鉀； 缺鉀200mmol以上方可測出血清鉀濃度下降；,細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的調(diào)節(jié),K+,H+,Na-K泵,K+,K+,Na+,Na+,細(xì)胞外液高鉀時,細(xì)胞內(nèi)液,Mg+,K+,+ HCO3 -,HCO3 -,晶體滲透壓,H+,K+,H+,H+,內(nèi)分泌（ADH、ACTH、醛固酮）,HCO3 - +,細(xì)胞外液

8、低鉀時,低鉀血癥引起的堿中毒出現(xiàn)反常性酸性尿,Na+,H+,K+,HCO3 -,K+,H+,H+,K+,腎遠(yuǎn)曲小管,Na+,腎小管細(xì)胞,堿中毒與低鉀血癥互為因果,Na+,H+,K+,HCO3 -,K+,H+,H+,K+,腎遠(yuǎn)曲小管,Na+,腎小管細(xì)胞,2、低鉀血癥的常見原因,攝入不足： 飲食攝入不足； 醫(yī)源性不補鉀或補鉀不足（傳統(tǒng)觀念）； 排出增加： 尿液、消化液丟失增多； 創(chuàng)傷、應(yīng)激時，醛固酮分泌增加； 腹瀉、嘔吐、胃腸減壓，胃液丟失； 傷口和體腔滲出、引流； 利尿劑的應(yīng)用； 同時伴有低鎂血癥； 鉀分布改變： 過度通氣、低溫、輸GS胰島素、堿性藥。,3、低鉀血癥的臨床表現(xiàn),缺鉀病史； 骨骼肌

9、收縮無力：肌無力、腱反射減弱或消失、腸麻痹。伴惡心、嘔吐。血鉀低于3mmol/L時,肌肉軟弱無力，血鉀低于2.5mmol/L 出現(xiàn)軟癱； 嚴(yán)重低鉀血癥常伴代謝性堿中毒和反常性酸性尿； ECG:竇性心動過速、心律紊亂、T波低平、Q-T間期延長、ST段下移和U波； 心臟驟停，停于？期。,4、低鉀血癥的治療,糾正和消除病因； 補鉀前必須查血鉀和評估腎功能； 低鉀血癥時合并低氯性堿中毒，補KCl； 并存酸中毒，補乙酸鉀； 糾正低鎂血癥； 保鉀利尿藥：安體舒通防鉀進(jìn)一步丟失。,補鉀的速度和劑量,體重*3mmol=24h安全補鉀量； 嚴(yán)重低鉀血癥，補鉀速度可達(dá)40mmol/h，每天不超過250mmol；

10、補鉀超過120mmol/d或20mmol/h時,需心電監(jiān)護(hù)，至少4h后復(fù)查血鉀； 血鉀低于3mmol/L時，補鉀200-300mmol可使血鉀升高1mmol/L； 血鉀大于3mmol/L時，補鉀100-200mmol可使血鉀升高1mmol/L；,六、高鉀血癥,1、高鉀血癥的常見原因,嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷）、大面積燒傷； 休克、感染、組織器官壞死； 大量輸入庫血及含鉀液； 代謝性酸中毒； 急、慢性腎功不全； 藥物：磺胺類、青霉素鉀鹽、琥泊膽堿、保鉀利尿劑； 腎上腺皮質(zhì)功能不全。,2、高鉀血癥的表現(xiàn),病史； 輕度高鉀血癥時，ECG出現(xiàn)T波尖聳和ST段下移； 血鉀高于6.5-7mmol/L時,心傳導(dǎo)異常

11、，常出現(xiàn)心動過緩，導(dǎo)致心收縮不全和室顫； 心臟驟停，停于？期。,3、高鉀血癥的治療,緩慢（3-5Min）靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml，拮抗鉀離子對心肌的毒性作用（用洋地黃者慎）； 20%葡萄糖100-200ml和胰島素（3-5g：1u）混合液靜脈滴注，必要時3-4h重復(fù)； 5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉平衡鹽40-60ml靜脈緩注（5Min） ，糾酸，鈉對抗鉀； 如細(xì)胞外液容量正常，袢利尿劑； 離子樹脂交換、腹膜透析、血液透析； 胃腸減壓引流H+、K+、Cl-，第三腎臟。,七、低鎂血癥,1、鎂的分布與低鎂血癥,人體含鎂總量1000mmol（24g）； 67%的鎂在骨骼內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)占13

12、%，11.5mmol/L，細(xì)胞外占1.3%，0.8-1mmol/L； 尚無臨床檢測確診低鎂血癥； 尿鎂對診斷有參考價值,正常3-5mmol/d,如低于1mmol提示低鎂血癥； 鎂負(fù)荷試驗：30mmol MgSO4加5%GS500ml，12h內(nèi)靜滴，鎂的滯留量大于50%，低鎂血癥成立。,2、低鎂血癥的常見原因,攝入不足： 飲食攝入不足； 青春發(fā)育、妊娠、哺乳期需鎂增加； 排出增加： 消化液丟失增多，如脂肪痢、短腸綜合癥； 酒精中毒； 急性胰腺炎； 傷口和體腔滲出、引流； 利尿劑的應(yīng)用； 腎小管對鎂的吸收障礙；,3、鎂與鉀的相互關(guān)系,鎂的缺乏往往伴有廣泛的細(xì)胞內(nèi)鉀的丟失； 如果鎂和鉀同時缺乏，細(xì)胞內(nèi)鉀的丟失比單純鉀缺乏更為嚴(yán)重； 鎂缺乏時腎無法 保留輸入的鉀，必須同時補鎂方能糾正缺鉀。,4、低鎂血癥的臨床表現(xiàn),CNS系統(tǒng)：抑郁、麻木感、記憶力減退、注意力不易集中，有時肌肉震顫或抽搐，嚴(yán)重時精神錯亂、幻覺； 胃腸系統(tǒng)：食欲差、腹痛、腹瀉或便秘； 心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)心律失常，室早、室速、室顫、發(fā)作性室上速。,5、低