休克的診斷與處理.ppt

1、1、休克的診斷和處置，2、休克一詞由英語(yǔ)Shock音譯，各種強(qiáng)致病因素作用于飛機(jī)機(jī)身，使循環(huán)功能急劇減退，嚴(yán)重缺乏組織器官微循環(huán)灌注，是重要生命器官功能、代謝嚴(yán)重?fù)p害的全身危重病理過程。 休克屬急性的綜合征。 在這種狀態(tài)下，全身的有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，引起重要的生命器官缺血。 也就是說，器官的需氧量和氧攝取量不均衡。 休克是臨床常見的急危重癥。 4、休克的臨床表現(xiàn)、發(fā)病過程分期休克早期(微循環(huán)缺血缺氧期)休克中期(微循環(huán)淤血缺氧期)休克末期(微循環(huán)不全期)、5、休克的臨床表現(xiàn)、休克早期表現(xiàn)：以原發(fā)癥狀及體征為主，輕度興奮征象：意識(shí)尚清， 但是(血壓下降往往不早期)從此對(duì)休克治療往往能

2、取得良好的效果，6、休克的臨床表現(xiàn)，休克中期表現(xiàn)：患者焦躁，神志不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈數(shù)弱，血壓不足80mmHg，或測(cè)量元血壓驟降，意識(shí)模糊，休克表現(xiàn)中期，可以說是休克的典型表現(xiàn)期，但此時(shí)臨床可通訊端口緊急循環(huán)功能，迅速恢復(fù)組織灌注，維持器官功能，患者有可能恢復(fù)。 7、休克臨床表現(xiàn)、休克晚期表現(xiàn)： DIC與多臟器衰竭1、DIC 2、急性腎功能衰竭3、急性心力衰竭4、急性呼吸衰竭5，其他表現(xiàn)：腦消化道肝、8、休克分類、低血容量性休克(出血、失液，但有共同治療原則，發(fā)現(xiàn)患者處于休克狀態(tài)應(yīng)立即采取以下措施：1.患者平臥，給一盞茶供氧，保持安靜、保溫，有皮肉之苦診斷明確者，立即鎮(zhèn)痛

3、，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理。 如果要移動(dòng)，動(dòng)作要輕，要仔細(xì)觀察病情的變化。10、11、休克治療原則，2 .立即建立靜脈輸液途徑，保證補(bǔ)液和用藥。 輸液前配血標(biāo)本，進(jìn)行必要的生化檢查、培養(yǎng)等。 12、休克的治療原則，3、明確休克的病因，對(duì)病因治療510分鐘內(nèi)收集病史，做好體格檢查和必要的特殊檢查(如心電圖等)，盡快進(jìn)行休克的病因診斷很重要，部分病因必須特羅爾才能特羅爾休克。 如內(nèi)臟破裂大出血引起的休克，應(yīng)立即手術(shù)，特羅爾出血，13，特羅爾休克治療原則，4 .密切觀察病情變化，建立必要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，指導(dǎo)各項(xiàng)治療措施，評(píng)價(jià)療效。 (1)一般觀察：意識(shí)變化皮膚蒼白、濕冷體溫變化。 脈搏細(xì)快呼吸速度和深度及呼吸困

4、難程度測(cè)定頸靜脈和外周靜脈萎縮尿量，14，休克治療原則，(2)血壓監(jiān)測(cè)，(3)中心靜脈壓(ap )監(jiān)測(cè)，(4)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP )監(jiān)測(cè)，如重癥拉肚子、劇烈嘔吐、大量排尿或廣泛使用失去鹽或血漿的食道靜脈曲張破裂、胃腸潰瘍引起大量?jī)?nèi)出血的肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引起的創(chuàng)傷性休克及大面積燒傷引起的血漿外滲都是低血容量性休克。16、低血容量性休克，臨床表現(xiàn)1 .頭暈，面色蒼白，出汗，肢端濕冷2 .煩躁或表情淡漠，重癥病例暈厥，甚至昏迷3 .脈搏細(xì)，血壓下降，呼吸急促，噻菌靈4 .尿少，無尿。17、低血容性休克、治療原則1 .迅速補(bǔ)充血容2 .升壓藥3 .病因治療：即迅速查明原因，阻止出血繼續(xù)或

5、斷液。18、低血容量性休克、用藥原則1 .治療低血容量休克的首要措施是迅速補(bǔ)充血液容量，短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)口生理鹽溶液、右旋糖酐、全血或血漿、白蛋白維持有效回心血量2 .在補(bǔ)充血液容量的同時(shí)給予止血藥物，迅速止血， 防止斷液3 .補(bǔ)充血容量后血壓仍低的情況下，可以使用多巴胺等升壓藥4 .補(bǔ)充藥物止血或失液無效的情況下，必須在補(bǔ)充血容量的同時(shí)盡快進(jìn)行手術(shù)治療5 .補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素。 19、感染性休克、感染性休克(septic shock )、膿毒性休克在外科多見，也是難以治療的休克。 膿毒癥是感染繼發(fā)的急性器官功能故障，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、神志變化及白細(xì)胞增加等。 實(shí)質(zhì)上，這是由于致病

6、微生物侵入機(jī)體引起炎癥介質(zhì)的大量釋放而產(chǎn)生的全身效果。 這些個(gè)的臨床表現(xiàn)又稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS )。 嚴(yán)重膿毒癥持續(xù)發(fā)展，并發(fā)循環(huán)衰竭時(shí)，又稱感染性休克，也稱中毒性休克、內(nèi)毒性休克或膿毒性休克。20、感染性休克，臨床表現(xiàn)早期：多數(shù)患者表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀：患者意識(shí)尚清，但焦慮、焦慮、表情緊張，面色蒼白，嘴唇和甲床輕度噻菌靈，肢端濕冷，但少數(shù)患者皮膚溫暖即高電阻型休克(即高電阻型休克(即高電阻型休克) 有惡心、嘔吐。 尿量減少。 心率增快，呼吸深快，血壓仍正?；虻停}壓小。 21、感染性休克，臨床表現(xiàn)中期：患者煩躁或昏迷。 呼吸急促。 心音低鈍。 脈搏細(xì)膩，推一推稍重便消失。 淺靜脈

7、萎縮。 血壓下降，收縮壓下降到10.6kPa(80mmHg )以下。 原高血壓者，血壓比基礎(chǔ)水平下降200%，脈壓小。 皮膚又濕又冷，這藏青，很明顯開花。 尿量少或者沒有尿。 22、感染性休克，臨床表現(xiàn)晚期可出現(xiàn)DIC (分散性血管內(nèi)凝血)和重要器官衰竭等。 1、DIC常見頑固性低血壓和廣泛出血(皮膚、粘膜和/或內(nèi)臟、腔道出血)。 2、多臟器衰竭：急性腎功能衰竭尿量明顯減少或無尿。 尿比重固定，血尿素氮、肌酸酐和血鉀元素增高。 急性心功能不全患者呼吸急劇增加，噻菌靈多。 心率快，心音低鈍，奔馬律，有心律不齊。 患者心率不快，或脈搏相對(duì)緩慢，但臉色灰暗，出現(xiàn)肢端噻菌靈，也是心功能不全的征兆。 中

8、心靜脈壓升高提示右心排血功能降低或血液容量過多肺循環(huán)阻力增高肺動(dòng)脈楔壓升高提示左心排血功能不全。 心電圖可顯示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律不齊和布搖滾樂等變化。 23、感染性休克，晚期：急性肺功能不全(ARDS )顯示進(jìn)行性呼吸困難和噻菌靈，吸氧也不能緩解，節(jié)奏無紊亂。 肺底可以聽到細(xì)濕啰音和呼吸音的降低。 胸部x光片呈小片狀散在浸潤(rùn)暗，逐漸擴(kuò)展，顯示融合。 在血?dú)夥治鲋酗@示了PO9.33kPa(70mmHg )、重癥病例6.65kPa(50mmHg )。 腦功能故障可引起昏迷、短暫性痙攣、肢體麻痹癥、瞳孔、呼吸改變等。 其他肝功能衰竭會(huì)引起昏睡、黃疸等。 胃腸功能故障表現(xiàn)為腹脹、消化道出

9、血等。24、感染性休克、治療原則包括感染性休克的治療、早期液體復(fù)蘇、病原學(xué)診斷及抗感染藥治療、手術(shù)處理對(duì)原發(fā)灶、循環(huán)、呼吸等重要器官功能的支持措施、炎癥介質(zhì)的抑制或調(diào)理治療。、25、感染性休克、藥物治療1、補(bǔ)充血液容量2 .特羅爾感染在致病菌尚未查明之前，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)推測(cè)最可能的致病菌，選擇強(qiáng)有力且抗菌譜寬的抑菌劑治療，分離致病菌后，根據(jù)藥物試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物。 最好是接觸劑量大，首次施加沖擊量，從靜脈滴下，或緩慢按壓注入。 為了更好地特羅爾感染，應(yīng)該并用藥，但一般來說二連是一盞茶。 可選擇第3代或第4代頭孢菌素，加入甲硝唑或替硝唑，也可加入青霉素或廣譜青霉素。 26、感染性休克、藥

10、物治療3 .酸堿平衡感染性休克常伴有嚴(yán)重的酸中毒，且發(fā)生得快，應(yīng)及時(shí)糾正。 緩沖堿主要起治療作用，但血液容量不足則緩沖堿的性能也無法發(fā)揮在一盞茶部。 優(yōu)選的緩沖堿為5%碳酸水素鈉金屬釷200ml，可在補(bǔ)充血液容量的同時(shí)從另一途徑靜脈滴注，1小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血瓦斯氣體，根據(jù)結(jié)果決定是否需要追加使用。27、感染性休克、藥物治療4 .心血管藥物應(yīng)用接納體阻斷劑、酚妥英、其作用快速且較短，易于控制。 心功能不全者最好與正性肌力藥和升壓藥并用，以免血壓驟降。 有接納體興奮劑、異丙基腎上腺激素、強(qiáng)有力的1和2接納體興奮作用，加強(qiáng)心收縮，加速心率，加速傳導(dǎo)，中樞等血管擴(kuò)張作用。 由于多巴胺能與多巴胺受體配合興

11、奮，主要使多巴胺受體興奮，擴(kuò)張內(nèi)臟血管，特別是增加腎臟血流量，使尿量增加。 多巴胺目前應(yīng)用多種抗休克藥物，對(duì)伴隨心收縮和尿量減少而補(bǔ)充血容量的休克患者療效較好。 阿托品、山莨菪堿等抗膽堿能藥物能阻斷改善微循環(huán)的m接納體，使維持細(xì)胞球內(nèi)cAMP/cGMP比態(tài)勢(shì)的呼吸中樞興奮，解除支氣管痙攣，抑制腺體分泌細(xì)胞，調(diào)節(jié)保持良好通氣的迷走神經(jīng)，大量投用可解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，加速心率、28、感染性休克、藥物治療5 .皮質(zhì)荷爾蒙激素治療，糖皮質(zhì)激素是促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生的重要抑制體，能夠在任何水平調(diào)節(jié)宿主的防御反應(yīng)。 6 .保護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持、重要器官功能衰竭、被動(dòng)免疫等。29、感染性休克、手術(shù)治療病因治療

12、、30、心源性休克、心源性休克是心臟泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭，無法維持最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓降低，嚴(yán)重缺乏重要器官和組織供血而引起病因心肌收縮力極度下降的心室出血障礙心室充盈障礙混合型心臟直視手術(shù)后的低排綜合征，32，心源性休克心排出量相對(duì)或絕對(duì)減少休克原因：33，心源性休克，臨床表現(xiàn)早期：因機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)而被大量分泌細(xì)胞兒茶酚胺，交感神經(jīng)興奮性升高， 患者常有令人焦慮的惡心、嘔吐，血壓正常，可輕度升高或降低，但脈壓減小，尿量略有減少。 34、心源性休克，臨床表現(xiàn)中期：休克早期若不能及時(shí)糾正，休克癥狀進(jìn)一步惡化，患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，全身虛弱無力，脈搏細(xì)弱無力

13、或不能觸及，心率常120次/min收縮超血壓20mmHg(2.67kPa )，面色蒼白噻菌靈，皮膚濕冷噻菌靈或大理巖樣變化尿量少(17ml/h )或無尿。 35、心源性休克，臨床表現(xiàn)晚期：出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC )和多臟器衰竭癥狀。 前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血后者表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要器官功能故障或衰竭的相應(yīng)癥狀。急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為少尿或尿潴留，血中尿素氮肌酸酐進(jìn)行性增強(qiáng)，產(chǎn)生尿毒癥代謝性酸中毒等癥狀，尿比重固定，出現(xiàn)蛋白尿與管型等。 肺功能衰竭可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和噻菌靈，吸氧不能緩解癥狀，呼吸淺而有規(guī)律，兩肺底可聞及細(xì)啰音和呼吸音降低，產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征的征象。

14、腦功能故障和衰竭可引起昏睡、痙攣、肢體麻痹癥、病理性神經(jīng)反射、瞳孔大小不均勻腦水腫和呼吸抑制等征象，肝功能衰竭可引起黃疸、肝功能故障和出血傾向，甚至昏睡。 36、心源性休克、治療原則1 .應(yīng)在嚴(yán)格的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下積極開展各項(xiàng)救治工作。 2 .糾正低血容量。 3 .合理應(yīng)用多種血管活性藥物和利尿劑。 4 .糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 5 .建立有效的機(jī)械輔助環(huán)路。 6 .治療原發(fā)性心臟病。 37、心源性休克、用藥原則1 .心源性休克死亡率極高，治療難度大，各項(xiàng)急救措施應(yīng)在嚴(yán)格的心臟血流動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，用藥途徑優(yōu)先通過血管直接給藥，盡快取得療效。 2、心源性休克的治療用藥類型和接觸劑量呈高個(gè)體

15、差異，應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)病變、臨床特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)綜合制定全面的治療方案，隨時(shí)調(diào)整。 3、能動(dòng)脈內(nèi)氣囊起搏結(jié)合藥物治療可提高搶救成功率。 4 .急救時(shí)多利用多巴胺的舒血管作用進(jìn)行急救治療。 38、心源性休克、專門人才心源性休克是各種嚴(yán)重心臟病最危險(xiǎn)或臨終的表現(xiàn)方式，只有在高水平醫(yī)療中心及時(shí)、正確治療才能使患者復(fù)活。 因此，一旦發(fā)生相關(guān)癥狀，心臟患者必須立即送往醫(yī)院接受?？浦委?。 平時(shí)積極開展基礎(chǔ)性心臟病的防治，能夠在一定程度上預(yù)防心因性休克的發(fā)生，值得高度重視。 過敏性休克、過敏性休克(anaphylactic shock )是在進(jìn)入被外界某種抗原性物質(zhì)敏化作用的飛機(jī)機(jī)身后通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)

16、生的一種強(qiáng)烈的多器官疲勞和疾病群。 過敏性休克的表達(dá)和程度根據(jù)生物反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等有很大差異。 通常發(fā)生突然地很激烈，不馬上處理的話會(huì)危及生命。 40、過敏性休克、臨床表現(xiàn)過敏性休克有兩個(gè)特點(diǎn)：一是休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg )以下，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕微模糊，重度昏迷。 二是休克前或云同步經(jīng)常出現(xiàn)與過敏相關(guān)的癥狀。 41、過敏性休克，(1)皮膚黏膜表現(xiàn)為過敏性休克最早且最常見的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，廣泛的風(fēng)疹塊和(或)血管神經(jīng)性水腫緊隨其后的噴嚏、水樣鼻涕、聲音沙啞，對(duì)呼吸非常影響(二)呼吸機(jī)梗阻癥狀是本病最常見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。

17、 由于呼吸道水腫、分泌物增多、喉嚨和支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉閉塞感、胸悶、氣喘、喘鳴、噻菌靈，因窒息死亡。 42、過敏性休克，(3)循環(huán)衰竭患者先顯示心慌、汗、面色蒼白、脈搏速度弱，隨后肢冷、噻菌靈、血壓迅速下降，脈搏消失，血壓測(cè)不到，最終心跳停止。 少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化患者可合并心肌梗死。 (4)意識(shí)方面的改變常伴有恐懼感、煩躁不安和頭暈先出現(xiàn)的腦缺氧和腦水腫，也可發(fā)生昏迷或完全喪失的五筆型痙攣、肢體強(qiáng)直等。 43、過敏性休克、(5)其他癥狀有較常見的刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心嘔吐、腹痛、拉肚子，最后出現(xiàn)大小便失禁。 (6)過敏食品(魚、蝦、蟹)和昆蟲叮咬引起的皮膚過敏，可能伴隨短時(shí)間失明狀態(tài)。44、過敏性休克、應(yīng)急治療患者一旦發(fā)生藥物過敏性休克，立即停藥，當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行急救治療，并迅速報(bào)告醫(yī)師，1、立即平臥，遵