2013最新心肺復(fù)蘇指南解讀.ppt

1、2010心肺復(fù)蘇指南解讀黃玉鳳,一、概述,引起心跳呼吸驟停的原因,疾?。盒难懿?，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，休克，窒息 意外事故，自然災(zāi)害，中毒 麻醉手術(shù)意外 其他：藥物,心臟驟停的診斷,1.神志消失 2.呼吸停止 3.大動脈搏動消失,心搏驟停的心電圖表現(xiàn),心室纖顫,共同結(jié)果： 心臟喪失有效收縮和排血功能， 血循環(huán)停止,各臟器對缺血缺氧的賴受時(shí)間,大腦組織約46分 小腦組織約1015分 延髓組織約2025分 交感神經(jīng)節(jié)組織約60分 心肌組織約30分；而肺組織耐受的時(shí)間會更長一些。如復(fù)蘇超過了上述時(shí)間，則可能造成臟器不同程度的，不可逆性損害,心肺復(fù)蘇的概念,心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary re

2、suscitation-CPR) 針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動,以人工呼吸代替患者的自主呼吸。 心肺腦復(fù)蘇(cardiopulmonary cerebral resuscitation-CPCR) 將心肺復(fù)蘇擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇，強(qiáng)調(diào)維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，為力爭腦功能的完全恢復(fù)。,團(tuán)隊(duì)合作,基礎(chǔ)生命支持通常被描述為一系列操作，對于單人施救者，情況仍然如此。不過，醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)隊(duì)形式工作，且團(tuán)隊(duì)成員通常同時(shí)執(zhí)行各個(gè)基礎(chǔ)生命支持操作。例如，一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動體外除顫器（AED）并求援，而第三名施救者開放

3、氣道并進(jìn)行通氣 flv,2005成人生命鏈,2010新生存鏈,2010年指南的主要變化,2010心臟驟停評估與呼救,啟動急救系統(tǒng) 心臟驟停病人最初可能是嘆息樣呼吸，甚至疑似癲癇。急救人員可能會混淆這些非典型表現(xiàn)，而造成求救或開始CPR的延誤。培訓(xùn)時(shí)應(yīng)注意提醒參與急救人員可能出現(xiàn)的不典型心臟驟停表現(xiàn) 2010（新）：醫(yī)務(wù)人員在查看患者時(shí)應(yīng)檢查其有無反應(yīng)，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。立即啟動急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找），再（快速）檢查脈搏并開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇和使用AED,2010 CPR指南的新亮點(diǎn),將成人和兒童患者（不包括

4、新生兒）基本生命支持（BLS）中“ABC”（氣道、呼吸、胸外按壓）步驟更改為“CAB”（胸外按壓、氣道、呼吸） 其重要意義是縮短開始胸外按壓的時(shí)間，這一步驟順序的變化意味所有人要重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù),心肺復(fù)蘇程序變化：C-A-B代替A-B-C,2010（新）：在通氣之前開始胸外心臟按壓。 2005（舊）：成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進(jìn)行2次人工呼吸后進(jìn)行30次胸外按壓，之后再進(jìn)行2次呼吸。,2005,2010,新指南程序變化解讀,1、胸外按壓能夠向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時(shí)，患者經(jīng)過搶救的生存率要比那些未作CPR的高 2、動物數(shù)據(jù)表明，延誤胸外按壓

5、會減少生存率，所以被延誤的情況應(yīng)最小化 3、胸外按壓不受體位的影響，可以即時(shí)進(jìn)行，而定位頭部和進(jìn)行嘴對嘴呼吸都需要花費(fèi)時(shí)間 4、在雙人搶救時(shí)，C-A-B的優(yōu)勢更突出，在第一個(gè)搶救者進(jìn)行胸外按壓的同時(shí)，第二個(gè)搶救者施行開放氣道。在開始做人工呼吸時(shí)，第一個(gè)30次胸外按壓也就結(jié)束了。 5、不管是單人還是多人搶救，以胸外按壓開始CPR不會推遲進(jìn)行人工呼吸（ 30次按壓約18秒即完成）,心肺復(fù)蘇程序變化：C-A-B 代替 A-B-C,2010年指南的主要變化,新指南弱化施救者檢查脈搏的重要性,檢查脈搏很困難，無血壓或過低時(shí)，甚至對訓(xùn)練有素的急救人員常會出現(xiàn)判斷錯(cuò)誤 即使有脈搏，急救者檢查不應(yīng)超過10s。

6、如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇實(shí)施胸外按壓和人工呼吸，并及早使用AED（如果有的話） 假定發(fā)現(xiàn)一個(gè)人突然倒地，無反應(yīng)、無呼吸或異常呼吸（嘆息樣呼吸），現(xiàn)場急救者不應(yīng)去試著檢查脈搏，應(yīng)立即啟動EMS系統(tǒng),檢查脈搏（510秒）,左手扶頭，右手的食、中指找準(zhǔn)喉頭，滑向氣管與乳頭肌間，即可感到頸動脈搏動，要輕觸，不可用力過大按壓，時(shí)間不要超過10秒鐘。專業(yè)急救人員亦可觸摸股動脈搏動。,C胸外心臟按壓,單純胸外按壓,如果旁觀者沒有經(jīng)過心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)，可以提供只有胸外按壓的CPR 即“用力按，快速按”，在胸部中心按壓，直至受害者被專業(yè)搶救者接管 訓(xùn)練有素的救援人員，應(yīng)該至少為被救者提供胸外

7、按壓 另外，如果能夠執(zhí)行人工呼吸，按壓和呼吸比例按照30：2進(jìn)行 在到達(dá)搶救室前，搶救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施CPR 2005（舊）： 沒有區(qū)別搶救者是否受過培訓(xùn) 僅建議旁觀者可以在指導(dǎo)下行胸外按壓,強(qiáng)調(diào)胸外 按壓,2010年指南的主要變化,胸外按壓的位置,正確位置在胸骨 中下1/3交界處 胸骨與劍突交界 處向上二橫指,患者平仰臥在堅(jiān)硬的平面上,為了快速確定按壓位置，可采取 兩乳頭連線中點(diǎn)的辦法,胸外按壓的位置,正確位置在胸骨中下1/3交界處 胸骨與劍突交界處向上二橫指,沿肋弓向中間滑移,胸骨與劍突交界處向上二橫指,胸外按壓的方法,左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸

8、壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時(shí)，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變,以掌跟按壓,兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁,胸外按壓的方法,胸外按壓的方法,按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓,胸外按壓頻率,2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理 2005（舊）：以每分鐘大約 100 次的速率按壓,胸外按壓速率：每分鐘至少 100 次,2010年指南的主要變化,胸外按壓頻率解讀,按壓次數(shù)對于ROSC以及存

9、活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要 實(shí)際外按壓次數(shù)由按壓速率以及按壓中斷（例如開放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行 AED 分析）的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定。在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率 進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時(shí)存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù),胸外按壓幅度,2010（新）：應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米。 2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下大約4至5厘米。,胸外按壓幅度 至少5厘米,2010年指南的主要變化,胸外按壓幅度解讀,如果給出多個(gè)建議的幅度，可能會導(dǎo)致理解

10、困難，所以現(xiàn)在只給出一個(gè)建議的按壓幅度 雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部 現(xiàn)有研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。為此，新指南給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值,A開放氣道,使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上 保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置,仰頭抬頸法,仰頭舉頦法,抬舉下頜法,開放氣道的手法,仰頭-舉頦法 ：一手置于前額推頭后仰，另一手食指和中指于下頜骨下頦處上抬，使下頦與耳垂連線與水平面垂直，手指不要壓迫軟組織,開放氣道的手法,抬舉下頜法 ：雙手對稱向前推下頜骨帶動舌體前移使氣道開放。推薦使用仰頭-舉頦法，它多可滿足氣道開放要求。抬舉下頜法在專業(yè)急救

11、人員中學(xué)習(xí)使用,新指南取消聽、看和感覺呼吸,2010（新）：取消心肺復(fù)蘇程序中的“看、聽和感覺呼吸”。在進(jìn)行 30 次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行 2 次人工呼吸。 2005（舊）：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評估呼吸。約耗時(shí)5-10秒,2010年指南的主要變化,2005指南評估呼吸（延誤了開始胸外按壓的時(shí)間）,聽出氣時(shí)呼吸音 看胸部起伏 感覺面頰氣體拂面感,新指南取消聽、看和感覺呼吸解讀,通過采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會在成人無反應(yīng)或無正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇（如上文注明，將在無反應(yīng)患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”時(shí)指導(dǎo)非專業(yè)施救者實(shí)施心肺復(fù)蘇） 心肺復(fù)蘇程序從按壓開

12、始（C-A-B 程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)會快速檢查呼吸；進(jìn)行第一輪胸外按壓后，開放氣道，施救者進(jìn)行 2 次人工呼吸,B-人工呼吸,人工呼吸方法: 口對口法，口對鼻法及口對氣管呼吸孔法、口對通氣防護(hù)裝置呼吸、口對面罩呼吸、球囊-面罩裝置等 最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸 吹氣法：持續(xù)1秒以上，每次吹氣量不要過大（500-600ml，6-7ml/kg），以胸廓上抬為原則；避免大潮氣量和用強(qiáng)力，避免過度通氣，按壓與人工呼吸比例30:2；呼吸頻率10-12次/分，盡量減少對按壓的干擾,口對口人工呼吸,用一手將病人的鼻孔捏緊,深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴(yán)密地包

13、住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部,吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出,與口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者,口對鼻人工呼吸,其他呼吸支持方法,口對通氣防護(hù)裝置呼吸 口對面罩呼吸 球囊-面罩裝置,簡易呼吸器法通氣給氧,可提供接近85%的氧濃度 潮氣量： 供給純氧時(shí)，6-7ml/kg 或 500ml 無氧源時(shí)，8ml/kg 或 600ml 頻率： CPR：30：2，此兩次通氣占用3-4秒 高級氣道建立后，8-10次/分，每次超過1秒鐘，與大于100次/分的按壓頻率不需同步,取消環(huán)狀軟骨加壓,環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣

14、，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但這也有可能妨礙通氣 七項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓可能會延誤或妨礙實(shí)施高級氣道管理，而且采用環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍然有可能發(fā)生誤吸 培訓(xùn)施救者正確使用該方法的難度很大,2010年指南的主要變化,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,有效按壓 按壓頻率不少于100次/分 胸廓完全回復(fù)后，再施壓, 按壓深度成人不少于5cm、兒童及新生兒至少為胸部前后徑的1/3 按壓：回復(fù)時(shí)間=1:1 按壓：通氣= 30:2，對兒童和嬰兒的雙人CPR, 15:2 建立人工氣道后，不少于100次/分頻率連續(xù)進(jìn)行胸外按壓。,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,完成五個(gè) 30:2循環(huán)后(約2分

15、鐘)，再以少于10秒鐘檢查脈搏 盡可能縮短中斷按壓時(shí)間，包括檢查脈搏，除顫，氣管插管 有2人以上施救者，2分鐘交換1次 避免過度換氣 施救者在進(jìn)行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時(shí)間 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時(shí)間，以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時(shí)間。 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇,電擊治療,2010指南仍然支持2005指南的建議，并未對除顫、電復(fù)律以及起搏進(jìn)行重大更改。強(qiáng)調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵,心臟驟停后的三個(gè)時(shí)相理論,

16、電時(shí)相：心臟驟停4in內(nèi)，除顫效果最好 循環(huán)時(shí)相：4-10min內(nèi)，心肌已經(jīng)有較長時(shí)間沒有血氧供，單純除顫成功機(jī)會較少，應(yīng)先進(jìn)行按壓，恢復(fù)心腦的血氧供應(yīng)，再考慮除顫 代謝時(shí)相：10min以后，機(jī)體因長時(shí)間缺血缺氧，產(chǎn)生大量的代謝因子，復(fù)蘇成功率較低,院內(nèi)使用AED的問題,2010（重新確認(rèn)的 2005 版建議）：雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備 AED 以便進(jìn)行早期除顫（目標(biāo)是在倒下后不到 3 分鐘內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測從倒下到首次電擊之間的間隔時(shí)間和復(fù)蘇后果,2010年指南的主要變化,兒童（嬰兒）使用AED的問題,2010（新

17、）：如果嘗試使用AED為1至8歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果沒有兒科型劑量衰減 AED，則施救者應(yīng)使用普通 AED。對于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED。如果二者都沒有，可以使用普通 AED 2005（舊）：對于1至8歲的兒童，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減 AED（如果有）。如果沒有兒科劑量衰減器系統(tǒng)的AED，則施救者應(yīng)使用普通AED。目前沒有足夠的證據(jù)，建議是否可以為1歲以下的嬰兒使用 AED。,2010年指南的主要變化,兒童（嬰兒）使用AED的問題解讀,無法確定為嬰兒和兒童進(jìn)行有效除顫的最低能量劑量。安全除顫

18、的劑量上限同樣未知，不過4J/kg 以上（最高9J/kg） 的劑量在兒童和動物模型進(jìn)行有效除顫， 無明顯的副作用 已成功地將相對高能量劑量的自動體外除顫器用于心臟驟停的嬰兒，無明顯的副作用,心臟驟停電擊和心肺復(fù)蘇順序,院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現(xiàn)場沒有AED，則急救人員到達(dá)后先進(jìn)行1.5至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫 院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒的過程中進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對于其它院內(nèi)心臟驟停者，沒有足夠的證據(jù)支持或

19、反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇,電極的放置,標(biāo)準(zhǔn)位置：一電極放置于胸骨上端右緣即在右鎖骨下緣，另一電極放置在左乳頭外的左腋前線處 后前位置：一電極放置在心前區(qū),另一電極放置于背后,電擊次數(shù),2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會中斷按壓。所以2010指南推薦進(jìn)行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無脈搏和心跳而應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功

20、,除顫能量級別,尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。由于不同廠家生產(chǎn)的除顫儀在波形配置上不同，從業(yè)人員在選擇能量時(shí)應(yīng)使用設(shè)備說明書上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進(jìn)行除顫 如果1次電擊沒有成功，目前仍無法確定后續(xù)電擊選擇多大能量最合適。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考墑e或者更高能量級別,裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行體外除顫,2010指南建議應(yīng)該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上，2005指南建議放置的電極片應(yīng)距離該設(shè)備至少2.5厘米。最近的研究證明如果將電極片放在距離上述裝置至少8厘米以外

21、的位置，則不會損壞裝置，也不會影響AED對心室顫動檢測,2010年指南的主要變化,同步電復(fù)律,室上性快速心律失常：對于心房纖顫，建議雙相波能量首劑量是120至200J，單相波首劑量是200J。成人心房撲動和其他室上性心律的使用單相波或雙相波時(shí)，一般采用50J至100J的首劑量。如果首次電復(fù)律電擊失敗，再次電擊時(shí)應(yīng)逐漸提高能量級別 室性心動過速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形。如果對第一次電擊沒有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量,2010年指南的主要變化,胸前捶擊,2010（新）：如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動過速 （包括無脈性室性心動過速）患者進(jìn)行胸前捶擊

22、，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停 2005（舊）：過去未給出建議,2010年指南的主要變化,胸前捶擊解讀,根據(jù)部分研究的結(jié)果，胸前捶擊可以治療室性心動過速。不過，通過 2 組大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，在心室顫動病例中進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)。與胸前捶擊有關(guān)的已報(bào)告并發(fā)癥包括胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常。胸前捶擊不應(yīng)延誤開始心肺復(fù)蘇或除顫,二、2010指南解讀 （二）高級生命支持 （Advanced life support-ACLS）,在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧飽和度逐漸降低吸氧濃度,2010（新）：恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧飽和度，應(yīng)

23、該逐步調(diào)整給氧以保證氧飽和度 94%。應(yīng)該將吸氧濃度 (FIO2) 調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度 94% 2005（舊）：未提供有關(guān)吸氧的具體信息。 解讀：但近期研究已表明了恢復(fù)自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過多會產(chǎn)生有害影響。,新ACLS流程,2010年指南的主要變化,新ACLS流程,2010年心肺復(fù)蘇指南的基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持流程圖都采用了環(huán)形圖，目的是強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）的重要性。任何操作都不應(yīng)該干擾或盡量減少對心肺復(fù)蘇操作的干擾，不應(yīng)該破壞“環(huán)”的完整性。強(qiáng)調(diào)應(yīng)在不中斷心肺復(fù)蘇、也不應(yīng)該延誤電擊的情況下組織高級生命支持操作。高級生命支持仍包括輔助性藥物治療和高級氣道管理,新的用藥方案,阿托品 不再建議治療無脈性心電活動/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品 腺苷 有脈搏心動過速的流程已簡化。建議使用腺苷，包括對穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心