個體診所抗菌藥物培訓(xùn)課件.ppt

1、,抗菌藥物合理應(yīng)用,目錄,抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)生部新規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,目錄,目前臨床使用抗菌藥物的現(xiàn)狀,國外使用現(xiàn)狀,發(fā)達國家 門診患者很少使用抗菌藥物 住院患者抗菌藥物使用率不超過30%,我國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治前的狀況,各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一 目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍 抗菌藥物約占門診處方2157 住院病人中使用抗菌藥者平均57% 門診普通感冒患者中約75患者使用抗菌藥物 外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達95,

2、我國臨床抗菌藥物使用情況,普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大 不重視、不了解抗菌藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用 抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害,抗菌藥物的濫用及耐藥問題,2011年世界衛(wèi)生日（4月7日）的主題是“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”，直指全球出現(xiàn)的”濫用抗生素“現(xiàn)象。 中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物之一。,青霉素400萬u,bid 青霉素200萬

3、u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣1.5g, q8h,凱福隆2.0g, Bid 凱福隆2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 頭孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,醫(yī)護人員認知不足： 各種藥物的特性 規(guī)范用藥的重要性,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力： 造成護士的工作量增加 門急診的病人順應(yīng)性差,一天一劑使用的藥物-方便，有效，經(jīng)濟,不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害,臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致,藥物濃度長時間低于細菌MIC值 細菌不能徹底清除1 可能有助于耐藥細菌的產(chǎn)生2,從感染部位徹底清除細菌,減少病人個體攜帶耐藥菌

4、數(shù),治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,減少耐藥菌的傳播,抗菌藥物的作用,細菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈 臨床感染的癥狀與體癥迅速消退 防止耐藥菌的傳播,細菌學(xué)清除,規(guī)范的給藥方式意味著 足夠的抗菌藥物治療,規(guī)范的給藥方式-足量抗菌藥物治療的結(jié)果,敏感菌 耐藥菌,TMIC40-50%,細菌學(xué)治療失?。?63% 臨床治愈 臨床的癥狀與體癥消退緩慢 臨床治療失敗的危險性 增加臨床并發(fā)癥的危險 耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,敏感菌 耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著 不足量抗菌藥物治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,不規(guī)范的給藥方式-不足量抗菌藥物治療的結(jié)果,TMIC30-40%,臨床顯效不等于細菌學(xué)治愈,不規(guī)范的給藥

5、方式-不足量抗菌藥物治療的結(jié)果,對于臨床醫(yī)生的潛在威脅： 病人治療失敗的可能性明顯增加 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟上的損失。 整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降 不規(guī)范用藥易造成的醫(yī)療糾紛。,為了保護病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛 必須嚴格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,合理使用抗菌藥物理論要求,合理：絕對適應(yīng)證；細菌對藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無配伍禁忌，療程37天；預(yù)防用藥為術(shù)前10天；預(yù)防用藥為術(shù)前1天或術(shù)后8天。,合理使用抗生素理論要求,“經(jīng)得起時間考驗的”抗菌藥物 應(yīng)該經(jīng)受5

6、年以上時間的考驗 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對患者而言，價格相對便宜 沒有一個患者愿意一天用3次藥以上； 沒有一個患者愿意進行5天以上的連續(xù)治療； 沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物； 沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。,抗菌藥物使用理想目標,1. 有效控制感染，達到最佳療效； 2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用； 3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株； 避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)； 選藥、給藥途徑、給藥方式合理。,合理應(yīng)用抗菌藥物原則,安全、經(jīng)濟、有效,經(jīng)驗性選用抗菌藥物時應(yīng)考慮,選擇的抗菌藥物應(yīng)覆蓋常見病原菌 不同部位的常見病原差別 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性

7、變遷 患者具體情況（年齡、既往病史、經(jīng)濟能力等） 價格低, 毒性小 良好的藥代動力學(xué)特性 青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案,發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥物 血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥物 只要有炎癥，就應(yīng)使用抗菌藥物 某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗菌藥物 使用激素患者，應(yīng)使用抗菌藥物,抗菌藥物應(yīng)用過程中的某些誤區(qū),濫用誤區(qū),抗菌藥消炎退熱藥 抗菌藥預(yù)防所有感染 新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種 一種抗菌藥物即可達到藥效的卻用23種 個人老經(jīng)驗就是真理,抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀,各種藥店可以隨意購買抗菌藥物 飼料中加用抗菌藥物很常見 醫(yī)療處方中抗菌藥物最常見 家庭中常備抗菌藥物

8、感冒發(fā)燒常用抗菌藥物,臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況,預(yù)防用藥偏多 抗菌藥物劑量不當(dāng) 聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng) 用藥起點高 頻繁更換抗菌藥物，不斷升級,細菌耐藥 延誤治療 增加醫(yī)療費用 破壞機體正常菌群 對肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加,抗菌藥物濫用后果,細菌耐藥-全球性難題,19201960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌19601970年 G-菌 銅綠假單胞等70年代末今 G+ G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（G-） IB 誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶（G-）,臨床醫(yī)生對抗菌藥物的基本知識缺乏 病

9、人對細菌耐藥和抗菌藥物應(yīng)用常識缺乏 病人常在無抗菌藥物指征的情況下要求應(yīng)用抗菌藥物 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告的負面影響 經(jīng)濟利益驅(qū)使,濫用抗菌藥物的原因,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部，2004年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)生部，2008年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號 關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)生部，2009年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)生部，最近出臺了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）2011.4.11 抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（征求意見稿）2011.4.15 2011年4月衛(wèi)生部發(fā)起抗

10、菌藥物專項整治活動，2012年繼續(xù)整治活動 衛(wèi)生部84號令抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012年8月1日施行,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求 明確了抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則 明確了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本原則 明確了特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則 各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項 規(guī)定了各類細菌性感染的治療原則及病原治療原則,以嚴格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制,衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號關(guān)于抗菌藥

11、物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知,抗菌藥物分級管理,將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理 非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物 限制使用：藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性 特殊使用： 不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物 安新上市的抗菌藥物 療效或全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物 藥品價格昂貴,河北省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(試行),以下藥物為限制使用管理：,哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦、 頭孢硫咪、頭孢替唑、頭孢孟多

12、、頭孢西丁、 頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、 頭孢哌酮舒巴坦、 氨曲南、 阿奇霉素（注射）、 莫西沙星、 奧硝唑、 利福平、 氟康唑等,抗菌藥物分級管理制度,以下藥物作為“特殊使用”類別管理 第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等 碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等 多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等 喹諾酮類：洛美沙星、氟羅沙星、吉米沙星、伊諾沙星,抗菌藥物分級管理辦法,預(yù)防感染，治療輕度

13、與局部感染首先選用非限制使用抗菌藥物 嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時可選用限制使用抗菌藥物 特殊使用抗菌藥物從嚴控制，有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù) 非限制使用抗菌藥物臨床醫(yī)師 限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上 特殊使用抗菌藥物經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名；緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量,2,外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,需要考慮下列問題： 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用究竟有無作用? 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物

14、要用多長時間？,手術(shù)部位感染的因素,手術(shù)部位感染：包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙感染感染因素： （1）患者方面：年齡、營養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等 （2）手術(shù)方面：術(shù)前住院時間、備皮方式和時間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過程的無操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況等。 鑒于以上諸多因素，可見，預(yù)防手術(shù)部位感染不能僅僅依靠使用抗菌藥物，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對危險因素，加強外科手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制工作。,手術(shù)部位感染預(yù)防要點,由以上可見，在外科手術(shù)切口感染預(yù)防要點方面，使用抗菌藥物預(yù)防僅僅起到很小作用。不利方面，一是使醫(yī)師容易產(chǎn)生依賴性，放松

15、了對其他預(yù)防控制要點的嚴格要求，二是藥物本身的副作用，三是給患者帶來經(jīng)濟負擔(dān)等。,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥 物表,圍手術(shù)期抗菌藥物選擇,相對廣譜，效果肯定，安全，價格相對低廉 頭孢菌素類：首選 二代頭孢：對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防 氨基糖苷類：有耳腎毒性，選擇應(yīng)特別注意 喹諾酮類藥物：一般不用，僅可用于泌尿系手術(shù) 大環(huán)內(nèi)酯類：屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥 病人對-內(nèi)酰胺類過敏，G+球菌克林霉素，G-桿菌氨曲南 萬古霉素一般不做為預(yù)防用藥,MRSA發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)，可選用,3,抗菌藥物給藥時機,3,首劑用藥時機極為關(guān)鍵 應(yīng)在手術(shù)開

16、始前2030 min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(MIC90) 在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥 應(yīng)靜脈給藥,2030 min 內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用,抗菌藥物給藥時機,3,抗菌藥物給藥時機,手術(shù)時間較短(1500 ml)，應(yīng)給第個劑量，必要時還可用第次 如選用半衰期長達78 h 的頭孢曲松,則無需追加劑量 清潔-污染手術(shù)手術(shù)預(yù)防用藥時間為24h，必要時延長至48h 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長,3,增加手術(shù)部位感染的因素,病人因素 老年人 肥胖 營養(yǎng)不良 糖尿病 免

17、疫系統(tǒng)損害 疾病 其他因素 皮膚病,手術(shù)因素 皮膚未充分消毒 緊急情況 人工植入 手術(shù)時間拖延 手術(shù)技術(shù)欠佳 未預(yù)見的污染,術(shù)前原因 術(shù)前過長的準備時間 備皮 預(yù)防用抗菌藥物用量不足,環(huán)境因素 金黃色葡萄球菌 在手術(shù)室過度活動 防腐劑受污染 通風(fēng)不足 手術(shù)設(shè)備消毒不充分,3,預(yù)防用藥易犯的錯誤,適應(yīng)證的掌握 時機不當(dāng) 時間太長 選藥不當(dāng)，缺乏針對性，起點高 用法用量不當(dāng),3,氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用,經(jīng)驗性治療可用于 腸道感染 社區(qū)獲得性呼吸道感染 社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 其他感染性疾病藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,4,嚴格控制氟喹諾酮類藥

18、物臨床應(yīng)用？,衛(wèi)生部，2008年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號 關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知,衛(wèi)生部，2009年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知,嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用,？,4,氟喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)：輕中度（頭昏頭疼、眩暈、失眠、視覺異常），重度（神志異常、幻覺、抽搐/驚厥） 心臟：致QTc延長 肝損害:轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝衰竭 光毒性：服用后,暴露皮膚出現(xiàn)損害,輕者紅癍,重者出現(xiàn)大皰性皮炎 對人體軟骨細胞有體外毒性 致血糖改變:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人發(fā)生高血糖，一般發(fā)生在用藥3天之內(nèi) 環(huán)丙沙星與磺脲類合用致嚴重低

19、血糖 左氧氟沙星與糖尿病藥合用致低血糖 莫西沙星可致磺脲類濃度降低,但未見血糖改變 加替沙星與磺脲類合用致后者藥效改變,但未見藥物相互作用,4,抗菌藥物的局部應(yīng)用原則,抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免 皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物 抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如： 治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥 包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等 某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作

20、局部用藥,5,抗菌藥物的局部應(yīng)用原則,局部應(yīng)用 選用能殺滅或抑制局部細菌而毒性較小者 選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織 不易引起過敏反應(yīng) 盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物 用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時，注意因創(chuàng)面吸收藥量過多發(fā)生不良反應(yīng)的可能 青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用 氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳,5,抗菌藥物臨床治療性應(yīng)用,治療性應(yīng)用 一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用

21、藥 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 （一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 （三）給藥途徑： （四）給藥次數(shù)： （五）療程： （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,6,給藥途徑,給藥途徑 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物 重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效,6,給藥次數(shù),給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多

22、次給藥 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外),6,療程,療程起始時間 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理 敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā),6,盡早確立致病原針對用藥,規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價 根據(jù)臨床特點判斷病原種類 危重感染先經(jīng)驗用藥,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,抗菌藥物治療性應(yīng)用,治療性應(yīng)用考慮下列問題 有細菌性感染指征 盡早確定致病原 規(guī)范留取標本 培養(yǎng)病原 測

23、定藥敏 結(jié)合臨床評價 依據(jù)臨床特點判斷病原 參考經(jīng)驗療法 針對致病原制定較理想的抗菌方案 科學(xué)的給藥方案 劑量 途徑 次數(shù) 療程 聯(lián)合用藥,6,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,聯(lián)合用藥 1. 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染 2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種以上病原菌感染 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染 5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合

24、用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。,6,聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強療效，擴大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率， 所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。,聯(lián)合用藥的注意事項, 聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用 聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合 聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合 注：1、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨

25、基糖苷類藥物之間。 2、作用機制（靶點）相似的藥物不能合用，如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗（50S亞基）,感染變化,G-菌(7成 ) 腸桿菌科耐藥產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）增加 、葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 G菌(3成) 耐藥葡(耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）、PISP,腸球菌 混合感染多 真菌增加,6,腎功能損害時抗生素的選擇,主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。 對腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。 對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。 腎功能輕、中和重度減退的

26、給藥量分別為正常劑量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。,肝功能障礙時抗生素的選擇,某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。 某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。 藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。 藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。,臨床常用抗菌藥物,抗菌藥物按殺菌活性分類,時間依賴型抗生素 濃度依賴型抗生素,抗菌藥物按殺菌活性

27、分類,第一大類：時間依賴殺菌作用 持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度 b -內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古 在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和 殺菌范圍主要依賴于接觸時間 血藥濃度超過MIC時間（TMIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間,抗菌藥物按殺菌活性分類,第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物 持續(xù)后效應(yīng) 氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑 投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大 24小時AUC（濃度

28、時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),感染部位藥物濃度足夠高,組織 藥物 骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,6,臨床常見頭孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時,T,Knothe et al., 1984,頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素： 610小時 平均 8小時,頭

29、孢曲松PD/PK特點,半衰期長(8h) 蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對較高的游離濃度,1. 氨基糖甙類,殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ) 抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用 可損傷胎兒第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用 可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重需要機械通氣 丁胺卡那霉素,2. 內(nèi)酰胺類,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 頭孢菌素： I代頭孢： 頭孢唑林、頭孢拉定 代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 代頭孢： 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-） 頭孢他定 抗綠膿

30、桿菌，抗G+差 代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點 BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星,頭孢菌素類抗菌藥物分類及特點,頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性 第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（） 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣） 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢曲松（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達欣） 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）,6,3.非典型內(nèi)酰胺類,氨曲南：可用于其他內(nèi)酰胺類抗生素過敏者 泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見，后者最佳治療藥物TMP/SMX、替門汀 頭孢

31、美唑：具有代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差,5. 甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染 對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢 可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療 聯(lián)合治療幽門螺桿菌,6. 喹諾酮類,大多G+、G-菌有效 不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體） 新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用 優(yōu)點：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺） 潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用,7. 大環(huán)內(nèi)酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿

32、菌） 具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團菌作用 阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染 最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等,產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶菌（ESBLs）問題,中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形勢嚴峻 2008年 56.2% , 43.6%,6,ESBLS感染的用藥,碳青霉烯類 酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦） 頭霉素類 三、四代頭孢根據(jù)藥敏選用,6,酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證,1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+與G，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆

33、腔、口腔感染 3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴重感染,6,2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,重點內(nèi)容 : （一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。 （二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。 （三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。 （四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。 杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象 ; 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。,2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。 二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代

34、及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。,衛(wèi)生部新規(guī)定,中華人民共和國衛(wèi)生部令 第84號 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會審議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。部長 陳竺 二一二年四月二十四日,衛(wèi)生部新規(guī)定,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 共六章，59條。 第一章：總則 第二章：組織機構(gòu)和職責(zé) 第三章：臨床應(yīng)用管理 第四章：監(jiān)督管理 第五章：法律責(zé)任 第六章：附則,抗菌藥物臨床應(yīng)用管

35、理辦法,總則： 制定辦法的目的 抗菌藥物的范圍 衛(wèi)生部負責(zé)全國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理，縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。 管理的范圍：各級各類醫(yī)療機構(gòu)；從采購供應(yīng)、處方開具、藥品調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測全過程。 應(yīng)用原則：安全、有效、經(jīng)濟。 分級管理,第二條 本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,組織機構(gòu)和職責(zé) 醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人是抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)

36、當(dāng)建立抗菌藥物管理制度和監(jiān)督機制 二級以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染等部門負責(zé)人和具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或指定專職技術(shù)人員負責(zé)具體管理工作。 管理工作組職責(zé)：制定抗菌藥物管理制度、供應(yīng)目錄、監(jiān)督實施、監(jiān)測、定期分析評估、培訓(xùn)宣傳。,組織機構(gòu)和職責(zé),二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對本機構(gòu)各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 第

37、十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家處方集等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,實行抗菌藥物分級管理制度,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理 二級以上醫(yī)院對本機構(gòu)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的授予相應(yīng)處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)。 其他醫(yī)療機構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理 對不同級別醫(yī)務(wù)人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定臨床醫(yī)師-非限制使用級 中級以上資格醫(yī)師-限制使用級 高級資格醫(yī)師-特殊使用級 使用特殊使用級藥物： 1、嚴格掌握適應(yīng)癥。須經(jīng)抗菌藥物工作組認定的會診人員會診同意，門診處方不得開具特