腦血管性癡呆診斷與治療

1、吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張 昱,腦血管性癡呆 診斷和治療,老年期癡呆,中國的老齡化和癡呆 血管性癡呆 阿爾茨海默病 帕金森病癡呆 路易體癡呆 額顳葉癡呆,中美老齡化狀況之比較,(WHO, 1998),中國,美國,香港老年華人的癡呆患病率,%,(Chiu HFK et al, Neurology 1998; 50: 1002-1009),年齡,要點,中國的老齡人口增長迅速 中國癡呆患者人數(shù)不斷增加 中西方的癡呆危險因素可能不同,逐漸發(fā)病 緩慢進展,額顳葉癡呆 阿爾茨海默病,癡呆,局灶性體征,血管性癡呆,帕金森病,路易體癡呆 帕金森病/癡呆,癡呆綜合癥的 鑒別診斷,非典型的,罕見癡呆 (例如,

2、CJD),實驗室異常,甲狀腺機能減退 B12缺乏,癡呆,記憶障礙 其他認知領域的功能障礙 語言, 結構, 執(zhí)行功能 先前功能的減退 能力喪失 (日常生活能力受損) 排除譫妄,毒性-代謝性癡呆,甲狀腺機能減退 維生素 B12 缺乏 器官功能衰竭 藥物治療引致的腦病 酒精中毒/藥物濫用 VDRL, HIV, ESR等，依病史與體檢而定,各種癡呆類型的患病率,(Liu L, et al, Dementia Geriatr Cog Disorders 2003; 15: 226-230),腦血管性癡呆：指由于各種腦血管病，包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及急性和慢性缺血引起的癡呆。隨著社會老齡化，

3、腦血管病的增多，VD 的患病率明顯上升。應引起人們的高度重視。,一、發(fā)病率與危險因素 1發(fā)病率 歐美：AD約占老年期癡呆的50%。 VD約占15%20%， 混合型癡呆占15%20%。 日本：AD占33.7%， VD占36.3%, 混合型癡呆占9.5%， 其他原因占10.5%。, 我國11城市普查：60歲以上老人中， VD的患病率為324/10萬人口， AD為238/10萬人口，VD略高于AD。 VD在城市：478/10萬人口； 在農(nóng)村：140/10萬人口。,2危險因素 高血壓動脈硬化 心臟病 高脂血癥 糖尿病 吸煙 腔梗/白質(zhì)疏松 遺傳因素,血管性癡呆類型,多發(fā)性梗死性癡呆（MID） 要害性梗

4、死 腔隙狀態(tài) 皮質(zhì)下動脈硬化性腦病（BD） 腦動脈淀粉樣變（CAA） 伴有皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。–ADASIL）,三、臨床類型 1 多發(fā)性梗死性癡呆（MID） Hachinski于1974年提出，癡呆與梗死部位有關。 MID梗死部位頻率依次為基底節(jié)區(qū)、額葉、顳葉、枕葉。 臨床表現(xiàn)：記憶障礙、思維和判斷力障礙、性格改變、情緒障礙。,2要害性梗死（strategic infarct） 癡呆與要害區(qū)梗死有關。 常為單一動脈閉塞。 大腦后動脈供血區(qū)，如丘腦、角回、尾狀核、顳葉中下回等區(qū)病變。 大腦前動脈區(qū)的雙側額葉病變。 基底節(jié)、尾狀核及雙側丘腦小的血管損害,3. 腔隙狀態(tài)

5、 單一的腔隙梗死缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀，但已構成癡呆損害的重要危險因素。 反復的腔隙梗死，使深部白質(zhì)梗死灶數(shù)目增多，形成腔隙狀態(tài)。 表現(xiàn)為：精神障礙、癡呆 假性球麻痹癥狀 動作緩慢、四肢肌張力增高 錐體束征陽性,4皮質(zhì)下動脈硬化性腦?。⊿ubcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE） 又稱Binswanger?。˙D） 1894年首先由Binswanger報道。 臨床特點為伴有高血壓的中老年人 進行性癡呆 病理為大片腦白質(zhì)脫髓鞘而弓狀纖維保留。 影像學MRI示腦白質(zhì)疏松。,通過我們的研究，將本病的CT表現(xiàn)分三型： 型病變局限于腦室前角、額葉，尤其

6、是額后部； 型 病變局限于側腦室后角周圍，枕葉及半卵圓中心后部； 型病變環(huán)繞側腦室彌漫于整個腦深部白質(zhì)。,5 腦動脈淀粉樣變（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA） 本病是由于淀粉樣物質(zhì)在體內(nèi)各組織、腦內(nèi)沉積所致。 多見于老年，年齡越大，發(fā)病率越高。 發(fā)病率：61-70歲的發(fā)病率為8% 91-100歲的發(fā)病率為58%。 CAA的病因尚不清楚。,臨床特點： 腦葉出血型可位于額葉、顳葉、頂葉 及枕葉。 缺血型病程可緩慢進展，也可突發(fā)， 表現(xiàn)為認知功能減退。 無癥狀型生前無癥狀，尸檢后發(fā)現(xiàn)。,6 . 伴有皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（Cerebal au

7、tosomal dominant arteriopathy with Subcortical in Farcts and leukoencephalopathy，CADASIL） 于1977年由Sourander首先報告。有遺傳因素，病因為19號染色體Notch3基因突變。目前尚無治療方法，預后較差。,臨床特點： 偏頭痛 30余歲出現(xiàn)。多反復發(fā)作，間期 無癥狀。 多發(fā)性皮質(zhì)下梗死 約80%的患者有多發(fā)性 皮質(zhì)下梗死，通常在40-50歲出現(xiàn)。 進行性血管性癡呆和精神障礙 多在50多 歲出現(xiàn)。約1/3患者以額葉癥狀為主。 癲癇 部分患者有癲癇大發(fā)作，有的僅以癲癇 發(fā)作為主要表現(xiàn)。,Binswang

8、ers病,血管性癡呆診斷,癡呆 腦血管疾病 局灶性體征, 和 異常影像學表現(xiàn) 癡呆和腦血管疾病相關 中風后三個月內(nèi)發(fā)生 突然起病, 階梯狀惡化 阿爾茨海默病合并腦血管疾病常見,(Roman G, et al, Neurology 1993; 43: 250-256),血管性癡呆的治療,控制危險因素 高血壓 高血脂 預防中風 血小板凝集抑制劑 華法令用于栓塞性疾病 改善認知功能 膽堿酯酶抑制劑 抗精神病藥物，如有需要,癡呆伴膽堿能缺陷的發(fā)生率,N = 382,對膽堿能抑制劑有反應,對膽堿能抑制劑無反應,膽堿酯酶抑制劑,全面性 認知 功能 行為 延遲到護理院的時間 照料者的時間和負擔,(Nolte

9、 J. The human brain, 5th ed. Mosby, Philadelphia, 2002),膽堿能系統(tǒng)示意圖,認知功能血管性癡呆研究: 臨床癡呆分級 (CDR), 總分,ITT LOCF 195 196 194,多奈派齊 10mg n= 多奈派齊 5mg n= 安慰劑 n=,臨床改善,臨床減退,基線水平,*,*,*,*P0.05 對比安慰劑,-0.6,-0.4,-0.2,0,0.2,0.4,研究周數(shù),LS與基線水平變化的均值(SE),Pratt RD. Oral presentation at: Second International Congress on Vascul

10、ar Dementia; January 25, 2002; Salzburg, Austria.,多奈派齊改善皮質(zhì)性和皮質(zhì)下VaD的認知功能,皮質(zhì)下 VaD (N=625),皮質(zhì)性 VaD (N=131),(Passmore AP, et al. Geneva/Springfield Mtg; Montreal Canada, April 2004),ADASCog 評分變化,加蘭他敏: 對血管性和混合性癡呆的NPI分數(shù)變化,-2,-1,0,1,2,0,2,4,6,安慰劑,加蘭他敏 24 mg/天,時間 (月),改善,惡化,總體 NPI變化的均數(shù)( SE),*P = 0.016 對比安慰劑,

11、*,(Erkinjuntti et al, Lancet 2002; 359: 1283-1290),要點,腦血管疾病是癡呆的一種常見原因 神經(jīng)學檢查, 精神狀態(tài)改變和影像學檢查有助于區(qū)分VaD和AD VaD認知功能改變可能對膽堿酯酶抑制劑治療有反應,中國老年人帕金森病的患病率,%,(Chen RC,et al, Neurology 2001; 57: 1679-1686),年齡,帕金森病,運動遲緩 僵直 靜息時震顫 對多巴胺能治療有反應 40%發(fā)生癡呆 皮質(zhì)路易小體與癡呆相關,額顳葉癡呆的治療,5-羥色胺類物質(zhì) 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 其他抗精神病藥物,阿爾茨海默病,記憶和其他認知功能

12、的障礙 以語言和視覺空間的改變?yōu)榈湫?獲得性的，喪失能力的 緩慢進展 無局灶性體征、早期步態(tài)改變或驚厥 無其他潛在原因,(McKhann G, et al, Neurology 1984; 34: 939-974),阿爾茨海默病: MRI 和 PET影像,阿爾茨海默病: 神經(jīng)炎斑和纖維纏結,(Cummings JL, Cole G. JAMA 2002; 287: 2335-2338),神經(jīng)炎斑,神經(jīng)纖維纏結,最少 最多,最少 最多,用11CPMP PET測量的乙酰膽堿酯酶水解情況,(DLB 和 PDD 少于 AD, AD 少于 NC; Bohnen et al, Arch Neurol 20

13、03; 60: 1745-1748),平均皮質(zhì)水解率,帕金森病的精神癥狀對多奈派齊的反應,量表評分 (N=6),(Bergman J, Lerner V. Clin Neuropharm 2002; 25: 107-110),SAPS 陽性癥狀評估表 CGI 臨床總體印象,路易體癡呆,癡呆 符合下列3項中的2項: 帕金森病 視幻覺 波動的認知 皮質(zhì)中的路易小體 (新皮質(zhì)/邊緣系統(tǒng)),(McKeith I, et al, Neurology 1996; 47: 1113-1124),路易體癡呆,邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)的路易小體,(Cummings JL.Neuropsychiatry of AD. Mar

14、tin-Dunitz, London, 2002),路易體癡呆的治療,運動功能增強 多巴胺能藥物 改善認知功能藥物 膽堿酯酶抑制劑 抗精神病藥物，如有需要,路易體癡呆對多奈派齊的反應,MMSE (N=46),(Onofrj M, et al. Clin Neuropharm 2003; 26: 239-251),卡巴拉汀對路易體癡呆的作用,改善,NPI - 4項評分與基線水平的變化 (口服),*,*p0.05 (ANOVA/ANCOVA),基線第12周第20周,0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5,艾斯能 安慰劑,(McKeith et al, Lancet 2000; 356: 2031-2036),腦干 路易小體,淀粉樣斑塊,路易體癡呆,初始癡呆 路徑,初始帕金森病 路徑,病理學 皮質(zhì)路易小體 腦干路易