胰島素補(bǔ)充和替代治療

1、糖尿病胰島素治療、胰島素分泌與血糖的關(guān)系、30、20、10、0、7、8、9、10、11、12、1、2、3、4、5 Basal insulin、Basal glucose、Insulin (U/mL )、glucose 門靜脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2-3倍、靜脈的3-4倍的半衰期：內(nèi)源胰島素5min，靜脈注射外源胰島素20min C-P : 5%是由肝臟代謝的C-P半衰期： 11.1 min； C-P外周血濃度是胰島素的5倍，飯后高血糖加速細(xì)胞功能不全，adaptedfromukpds 163360 diabetes 1995360433601249-1258，細(xì)胞功能(% )，診斷第二年100

2、80 60 40 20 0，胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷： 2型糖尿病發(fā)病胰島素敏感性、胰島素分泌、大血管病變、30PPp%-100p 2型糖尿病的發(fā)生(經(jīng)瑞典的S. Karger AG和Basel的同意，Groop L.C的文章：由非胰島素依賴型糖尿病的病因引起。 文章來源： Leslie RDG等1997年編纂的糖尿病發(fā)病分子機(jī)制書第22章，131156頁。UKPDS: 2型糖尿病單一藥物療效，單用甘草苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例的3年半6年35-38% 9年16-21%早期聯(lián)合治療控制血糖對(duì)于延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要，有2型糖尿病的合理治療方法

3、，Matthaei S，et al.endocrrev 213360585，2000，患者教育飲食控制訓(xùn)練、二甲雙胍胰島素補(bǔ)充治療、補(bǔ)充治療的適應(yīng)證補(bǔ)充治療方法， 胰島素補(bǔ)充治療的適應(yīng)證、合理的飲食治療和口服降糖藥治療后對(duì)血糖值仍不能達(dá)到的患者的口服降糖藥治療二次失效-胰島素聯(lián)合治療可以胰島素治療，空腹高血糖的原因藥物作用在夜間是“黎明”現(xiàn)象： Somogyi現(xiàn)象： 新診斷糖尿病組空腹血糖與2小時(shí)血糖的關(guān)系n=3448- - 空腹血糖/n 2小時(shí)血糖Homa _ b c 126-139/1806205.7/62.229.1140-159/498235.0/63.629.3160-17080.3

4、6.221.7200 22.5 Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5、非糖尿病群的空腹血糖與2小時(shí)血糖的關(guān)系n=1203、空腹血糖/n 2小時(shí)血糖Homa _ I rhoma _ bc80/159499.9/27.846.480-99/5318112.8/28 在512616 22.5 Homa _ BC=fins * 20/FBG-3.5 BG2h=20.0.34 * age0. 76 * FBG6. 23 * sexr=0. 16，暗示空腹血糖和2小時(shí)血糖比較的空腹血糖水平顯著上升后，例如10方程切片上升對(duì)明顯年齡的影響越來越小，b細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化胰島素抵抗，需要使用胰島素的患

5、者血糖特點(diǎn)不管是1型、2型糖尿病，HbA1c高的患者在HbA1c高時(shí)，空腹血糖的影響更大，b細(xì)胞功能進(jìn)一步下降餐后血糖和空腹血糖的影響不同，(13)mm Lapinski H， colettec.contributionsoffastingandpostprandialplasmaglucoseincrementstotheoveralldiurnalhyperglycemiaoftype2diabeticpatients 2003 .黑色：空腹血糖的貢獻(xiàn)率(% )白色：餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%) 50%線、結(jié)論、餐后血糖的控制與控制空腹血糖同等重要空腹高血糖和餐后高血糖對(duì)日常高血糖的影響也在逐漸

6、變化.輕、中等高血糖的糖尿病人的日常高血糖， 以餐后高血糖的影響為主，隨著病情的加重，空腹高血糖對(duì)日常高血糖的影響也增大了夜間藥物作用增加的基礎(chǔ)胰島素治療是一個(gè)好選擇，應(yīng)結(jié)合胰島素治療2型糖尿病治療指南， 繼續(xù)使用口服降糖藥10點(diǎn)后中效或長胰島素初始劑量為0.2 units/kg，血糖監(jiān)測3天后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量為2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L患者的基線資料：隨機(jī)，隨機(jī)多中心研究入選：在n=756例口服過重T2DM (BMI26-40Kg/m )治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)HbA1c 7.5% 10.0%、FPG 7.8mmol/L、治療方法、FPG進(jìn)行就寢前胰島素NPH或長胰島

7、素開始10單位的就寢前(h ) 基礎(chǔ)胰島素和口服降糖藥的初步總結(jié)，特征病程相對(duì)不長空腹血糖下降后，口服藥效明顯下午、晚飯后血糖下降。 既有應(yīng)激性高血糖的既往無糖尿病史、心梗等應(yīng)激條件下發(fā)生的急性高血糖合并糖尿病、病程長、b細(xì)胞衰竭引起的慢性高血糖、應(yīng)激性高血糖、無糖尿病史，應(yīng)激條件下隨機(jī)血糖11.1mmol/l應(yīng)開始胰島素治療， 應(yīng)激性高血糖絕食狀態(tài)靜脈滴注速效性胰島素類似物或短效性人胰島素的起始劑量0.1 IU/Kg/h，每小時(shí)監(jiān)測血糖，如果1小時(shí)內(nèi)血糖沒有變化，下一時(shí)間的胰島素劑量將倍增血糖控制目標(biāo)： 710(mmol/l ) 高血糖狀態(tài)下機(jī)體對(duì)胰島素不敏感，早期胰島素需求量大時(shí)血糖下降機(jī)

8、體胰島素敏感性急劇增加(消除高糖毒性)，此時(shí)需要密切監(jiān)測血糖，胰島素注射量必須急劇下降，應(yīng)激狀態(tài)可進(jìn)食，胰島素強(qiáng)化治療如果空腹血糖不降低，只需口服藥物治療，飯后血糖值下降，也只能下降到飯前水平。 基礎(chǔ)胰島素治療是降低空腹血糖的安全有效的方法。老年2型糖尿病患者胰島素治療、誤區(qū)、患者胰島素治療意味著治療失敗。 胰島素治療在治療上取得了較好的血糖控制，無需改變高血糖相關(guān)癥狀的血管并發(fā)癥，多年口服給藥UKPDS研究表明，口服給藥在治療開始3年后不能達(dá)到血糖控制目標(biāo)，這是必然的選擇，醫(yī)生的善意忽視是不惜代價(jià)的。 醫(yī)生的善意忽視是不惜代價(jià)的低血糖胰島素治療不適合單獨(dú)生活的患者教授患者的血糖監(jiān)測，胰島素劑

9、量的調(diào)節(jié)只要采取胰島素筆的新胰島素劑型以上的措施就可以減少低血糖， 不能維持患者的獨(dú)立生活能力向患者傳達(dá)胰島素治療的優(yōu)點(diǎn)的患者和胰島素治療的目的充分討論，認(rèn)識(shí)到患者可能存在的危險(xiǎn)和困難，如體力、 根據(jù)精神和視覺障礙等患者能力個(gè)性化的安全控制目標(biāo)從就寢前注射胰島素開始，逐漸增加，必要時(shí)可考慮更復(fù)雜的治療方案定期全面評(píng)價(jià)胰島素治療，根據(jù)患者的健康狀況和社會(huì)環(huán)境進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整， 對(duì)殘疾老年人開始胰島素治療，與患者、家屬和護(hù)理人員共同檢查殘疾，設(shè)定合理的血糖控制目標(biāo)，選擇簡單合適的胰島素治療方案，保證胰島素方案簡單可行的血糖控制不一定“理想”，胰島素治療的胰島素持續(xù)使用的口服降血糖藥在睡前開始少量胰島

10、素(通常為610U NPH )，每34天調(diào)整2U，如果空腹血糖77.5mmol/L如果白天血糖控制還不好，早餐前開始NPH 610U，每34天增加2U，晚餐前血糖810 mm此時(shí)，可以考慮中止口服給藥，開始胰島素治療的步驟(2)，如果尚未達(dá)到控制目標(biāo)，則開始飯前速效胰島素類似物，監(jiān)測飯后2小時(shí)血糖(對(duì)多次注射困難者采用預(yù)混速效胰島素類似物)，定期進(jìn)行胰島素治療控制目標(biāo)、胰島素替代治療、胰島素替代治療理由經(jīng)口降糖藥失效(原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效)胰島b細(xì)胞胰島素分泌進(jìn)行性減退血糖控制是否出現(xiàn)經(jīng)口降糖藥使用禁忌證更嚴(yán)重、經(jīng)口降糖藥使用不耐受、替代治療停止經(jīng)口降糖藥、 胰島素替代：次早晚餐前預(yù)混合胰島

11、素三次注射法r、r、r、n基礎(chǔ)胰島素作用抑制食前、夜間肝糖生成抑制脂肪分解、酮體生成、胰島素使用量推定、1型糖尿病0.51 U/kg /日2型糖尿病1.0 U/kg /日降糖藥的服用的治療， 從早餐前或晚餐前0.2單位/斤體重中效胰島素NPH或預(yù)混合胰島素中，最大劑量需要20單位，每34天增加劑量26單位2型糖尿病胰島素替代治療指南(1)，根據(jù)需要胰島素的日劑量為30-40 全日空胰島素分兩次注射，每日總劑量的1/3考慮早餐前注射，晚餐前或睡眠前注射，2型糖尿病胰島素替代治療指南(2)對(duì)自混胰島素患者來說， 預(yù)混合型胰島素給藥量正確的belld.clement Sr.et al.dodagea

12、ccuracyofallself-mixvspremixedinsulin.submittedtoamericandiabetesassociation。 對(duì)于自混合胰島素患者來說，預(yù)混合型胰島素改善血糖控制，轉(zhuǎn)化前1轉(zhuǎn)化后的p值HbA1c最佳值(%) 12.3 9.2 0.001最近的HbA1c(%) 12.3 10.2 0.01胰島素日總使用量(U) 57 60隱性體重(公斤) 82.7 83.0無顯性日低血糖發(fā)作次數(shù)1.0 0.6無顯性*1，轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素前使用自混短效和中效胰島素方案者、Bell. DSH、Cutter GR， lauritanoaa.efficacyofapremixedsemisynthrtichumaninning 11 (6) :795-801，口服藥物無效的患者，繼續(xù)服用多種口服藥物，費(fèi)用大，血糖控制差。 持續(xù)高血糖可引起各種器官的嚴(yán)重并發(fā)癥，加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 改用預(yù)混合人胰島素，血糖控制好，防止并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)使用預(yù)混合型胰島素，減輕患者負(fù)擔(dān)，口服給藥失敗的患者，預(yù)混合型胰島素治療方案簡單，上午、下午