腎小球腎炎臨床實踐指南

1、程 謙 大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 腎內(nèi)科,腎小球腎炎 臨床實踐指南,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD） 成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 特發(fā)性膜性腎病（IMN） 膜增生性腎小球腎炎（MPGN） 感染相關(guān)性腎小球腎炎 IgA腎?。↖gAN） 狼瘡腎炎（LN） 寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎 抗GBM腎炎,微小病變性腎小球腎炎,概述：,兒童腎病綜合癥的最常見原因,病變特點：,光鏡：腎小球基本正常,電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失,水腫為最早表現(xiàn)， 高度選擇性蛋白尿。,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,成人

2、初發(fā)MCD的治療,成人頻繁復(fù)發(fā)（FR）/激素依賴（SD）型MCD的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,糖皮質(zhì)激素抵抗型MCD的治療,*激素抵抗型：潑尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg治療16周失敗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,成人MCD治療流程圖,初發(fā)MCD,潑尼松或潑尼松龍:（2C） 1mg/kg/d,Max:80mg/d， or 隔日 2mg/kg/d，Max：120mg/d,糖皮質(zhì)激素起始治療（1C）,大劑量激素維持

3、4周（2C）,大劑量激素維持16周（2C）,完全緩解,未完全緩解,對糖皮質(zhì)激素有相對禁忌癥或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者,6個月內(nèi)激素緩慢減量,FR/SD MCD,復(fù)發(fā),CTx：口服2-2.5mg/kg/d，如耐受，治療8周（2C）,希望保留生育能力的患者,CNI：（2C） 環(huán)孢素A：3-5mg/kg/d, bid 他克莫司：0.05-0.10mg/kg/d, bid,穩(wěn)定3個月后，逐漸減量之維持緩解的最低劑量，維持1-2年（2C）,緩解,對激素，CTx，CNI不能耐受,MMF：500-1000mg，bid，1-2年（2D）,激素抵抗,重復(fù)腎活檢評估（未分級）,（2D）,非頻繁復(fù)發(fā)型MCD（

4、2D）,完全緩解,未緩解,CTx治療復(fù)發(fā)的患者,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD） 成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 特發(fā)性膜性腎?。↖MN） 膜增生性腎小球腎炎（MPGN） 感染相關(guān)性腎小球腎炎 IgA腎病（IgAN） 狼瘡腎炎（LN） 寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎 抗GBM腎炎,局灶性、節(jié)段性、腎小球系膜 基質(zhì)增多，玻璃樣變,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,免疫熒光：病變處有IgM和C3沉積,彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失， 上皮細(xì)胞從GBM剝脫,結(jié)局：,電鏡：,多發(fā)展為慢性腎小球腎炎， 小兒患者預(yù)后較好,臨床病理聯(lián)系：,多數(shù):腎病綜合癥,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,FSGS的初始治療

5、,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,FSGS復(fù)發(fā)的治療,復(fù)發(fā)的定義：完全緩解后，尿蛋白3.5g/d 或3500mg/g（330 mg/mmol）,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,激素抵抗型FSGS的治療,激素抵抗型：潑尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg ,治療4個月，依然存在蛋白尿,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,FSGS治療流程圖,主要內(nèi)容,成人微小

6、病變腎病（MCD） 成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 特發(fā)性膜性腎?。↖MN） 膜增生性腎小球腎炎（MPGN） 感染相關(guān)性腎小球腎炎 IgA腎?。↖gAN） 狼瘡腎炎（LN） 寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎 抗GBM腎炎,（membranous glomerulonephritis）,概述：,成人腎病綜合癥的最常見原因,膜性腎病,病變特征：毛細(xì)血管基膜彌漫增厚,腎病綜合癥 腎小球毛細(xì)血管壁損傷血漿蛋白濾過增加大量蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低水腫 肝臟脂蛋白合成增加高脂血癥,病因、發(fā)病機(jī)制：,抗原(足細(xì)胞膜),原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下,（C5b-C9復(fù)合物）,補(bǔ)體,激活系

7、膜細(xì)胞、足細(xì)胞,氧自由基、蛋白酶,毛細(xì)血管壁損傷,+自身抗體,膜性腎病,足細(xì)胞腫脹、足突融合消失,電鏡：,上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積,膜性腎病,基膜增厚,膜性腎病,成人IMN免疫抑制劑的治療時機(jī),Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,21,IMN的初始治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,22,IMN初始治療的替代方案：CNI治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274

8、.,不推薦或建議的初始治療方案,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,其他治療推薦,IMN治療流程圖,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD） 成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 特發(fā)性膜性腎病（IMN） 膜增生性腎小球腎炎（MPGN） 感染相關(guān)性腎小球腎炎 IgA腎?。↖gAN） 狼瘡腎炎（LN） 寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎 抗GBM腎炎,光鏡：,型與型相似,腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多(系膜細(xì)胞）,系

9、膜基質(zhì)增多,基膜增厚,雙軌狀（六胺銀和PAS染色）,膜增生性腎小球腎炎,膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的評估,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD） 成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 特發(fā)性膜性腎病（IMN） 膜增生性腎小球腎炎（MPGN） 感染相關(guān)性腎小球腎炎 IgA腎?。↖gAN） 狼瘡腎炎（LN） 寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死

10、性腎小球腎炎 抗GBM腎炎,中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤（輕）,光鏡：,系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生(特征性改變）,血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死（輕）,出血,血尿、蛋白尿,部分病例壁層上皮細(xì)胞增生,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 （endocapillary proliferative glomerulonephritis),上皮下駝峰狀致密物沉積。,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 （endocapillary proliferative glomerulonephritis),感染相關(guān)性腎小球腎炎,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,HB

11、V感染相關(guān)牲腎小球腎炎,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,HCV感染相關(guān)性腎炎,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD） 成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 特發(fā)性膜性腎病（IMN） 膜增生性腎小球腎炎（MPGN） 感染相關(guān)性腎小球腎炎 IgA腎?。↖gAN） 狼瘡腎炎（LN） 寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎 抗GBM腎炎,IgA腎病 （IgA nephropathy）,Berger于1968年最

12、先描述，又稱Berger病,血清中半數(shù)有IgA,常有上呼吸道感染史,概述：,病變特征：免疫熒光顯示系膜區(qū)有IgA沉積。,輕微的刺激,血液中IgA,IgA復(fù)合物沉積于系膜區(qū),（食物蛋白、細(xì)菌感染）,呼吸道分泌IgA,病理變化:,組織學(xué)改變差異很大（無特異性改變）,多數(shù)：系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多,少數(shù)：為局灶性節(jié)段性增生或硬化,偶爾: 有較多新月體形成,光鏡：,IgA腎病 （IgA nephropathy）,IgAN的初始評估，包括對腎臟病進(jìn)展風(fēng)險評估,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN降尿蛋白及降血壓治療,E

13、knoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN糖皮質(zhì)激素治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN免疫抑制劑（CTX、AZA、MMF和CsA）治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN的其他治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,非典型的IgAN治療,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕

14、CD） 成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 特發(fā)性膜性腎?。↖MN） 膜增生性腎小球腎炎（MPGN） 感染相關(guān)性腎小球腎炎 IgA腎病（IgAN） 狼瘡腎炎（LN） 寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎 抗GBM腎炎,LN病理分型,I 型LN,II型LN,LN病理分型,III 型LN,IV型LN,狼瘡性腎炎的臨床分型,孤立性血尿和(或)蛋白尿型 急性腎炎型 腎病綜合征型 急進(jìn)性腎炎型 慢性腎炎型 腎小管間質(zhì)損害型 亞臨床型,狼瘡性腎炎臨床活動指標(biāo),活動指數(shù) 慢性指數(shù) 腎小球病變 1細(xì)胞增生 1腎小球硬化 2纖維素樣壞死或核碎裂 2纖維性新月體 3細(xì)胞性新月體 4透明血栓鐵絲圈 5炎細(xì)胞

15、浸潤 腎小管間質(zhì)病變 1單核細(xì)胞浸潤 1間質(zhì)纖維化 2腎小管萎縮,LN病理指數(shù)和慢性指數(shù)項目,I型和II型狼瘡性腎炎（LN）的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,III型(局灶型)和IV型(彌漫型)LN的初始治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,III型和IV型LN的維持治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,V型LN的治療,Eknoyan G, et al

16、. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,一般治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,VI型LN的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,LN復(fù)發(fā)的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,難治性LN的治療,其他治療,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD） 成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 特發(fā)性膜性腎?。↖MN） 膜增

17、生性腎小球腎炎（MPGN） 感染相關(guān)性腎小球腎炎 IgA腎?。↖gAN） 狼瘡腎炎（LN） 寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎 抗GBM腎炎,急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎小球腎炎(rapidly progressive GN),I型：抗GBM腎炎 原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積 免疫熒光：線形熒光 成分：IgG和C3 Goodpasture 綜合癥,II型：免疫復(fù)合物性腎炎 電鏡：電子致密物沉積免疫熒光：顯示顆粒狀熒光 抗原來源不清我國多見,III型：免疫反應(yīng)缺乏型 電鏡（-） 免疫熒光（-） 血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（+）,光鏡：腎小球壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體 原因：基底膜損傷纖維蛋白原大量濾出壁層

18、上皮細(xì)胞增生新月體形成,急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎小球腎炎(rapidly progressive GN),寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎的初始治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎特殊患者的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎的維持治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎復(fù)發(fā)治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎藥物抵抗的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,抗GBM腎炎的治療,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:1