抗癲藥物治療策略與停藥注意事項(xiàng)

1、癲癇規(guī)范診斷和治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉 凌,癲癇的診斷,癲癇發(fā)作（epileptic seizure）癲癇發(fā)作是指大腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象,癲癇的診斷,癲癇（epilepsy）反復(fù)發(fā)作的異常同步放電引起的短暫性腦功能異常的一組臨床綜合癥?？梢员憩F(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼而有之。特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會(huì)等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次以上的癲癇發(fā)作 （2005年國際抗癲癇聯(lián)盟 ）,癲癇的診斷,癲癇定義具有三個(gè)要素： 至少一次以上的癲癇發(fā)作史 反復(fù)癲癇發(fā)作的傾向 出現(xiàn)相應(yīng)的神

2、經(jīng)生物學(xué)認(rèn)知心理及社會(huì)等方面的障礙,癲癇的診斷,明確是否癲癇 明確發(fā)作類型或綜合征 明確是原發(fā)性還是癥狀性 明確癲癇的病因,癲癇的診斷,病史采集、體格檢查及相關(guān)檢查,具有發(fā)作癥狀的病人,常規(guī)EEG檢查,不確定 須做錄像腦電動(dòng)態(tài) 腦電長程監(jiān)測(cè)或隨訪,非癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作分類,癲癎綜合征分類,病因,伴隨狀態(tài)的評(píng)估（根據(jù)條件選擇性進(jìn)行）,影像學(xué)檢查等,癲癇的診斷,病史采集 發(fā)作史 出生史 生長發(fā)育史 熱性驚厥史 家族史 其他疾病史,首次發(fā)作的年齡 大發(fā)作前是否有“先兆” 發(fā)作時(shí)的詳細(xì)過程 有幾種類型的發(fā)作 發(fā)作的頻率發(fā)作有無誘因 是否應(yīng)用了抗癲癇藥物治療及其效果,癲癇的診斷,輔助檢查 EE

3、G 腦磁圖(MEG) 電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描 (CT) 磁共振成像(MRI) 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT） 正電子發(fā)射斷層掃描（PET）,癲癇的診斷,磁共振波譜（MRS） 功能核磁共振（fMRI） 血液學(xué)檢查 尿液檢查 腦脊液檢查 遺傳學(xué)檢查 其它,癲癇的診斷,腦電圖是診斷癲癇最敏感、最有價(jià)值的診斷方法 常規(guī)EEG 僅3040%記錄到癲癇樣波 睡眠EEG 80%陽性 24hEEG 延長記錄，提高陽性率 Video-EEG 區(qū)別NES與ES, 判斷發(fā)作類型 腦內(nèi)深部電極 手術(shù)電位定位 20%“難治性癲癇”經(jīng)VEEG監(jiān)測(cè)屬NES 10%癲癇病例可以混合發(fā)生NES,癲癇的診斷,1、共性 發(fā)

4、作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性 2、個(gè)性 不同發(fā)作類型所具有的特征,癲癇的診斷,全面性發(fā)作 全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作 強(qiáng)直發(fā)作 陣攣發(fā)作 失神發(fā)作 肌陣攣發(fā)作 失張力發(fā)作,癲癇的診斷,部分性發(fā)作 單純部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 部分發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作,癲癇的診斷,強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（generalized tonic-clonic seizure, GTCS）又稱大發(fā)作（grand mal），是最常見的發(fā)作類型。發(fā)作可分三期： 強(qiáng)直期 陣攣期 驚厥后期,癲癇的診斷,強(qiáng)直期： 意識(shí)喪失，倒地，全身骨骼肌呈持續(xù)性收縮；眼球上竄，喉部痙攣，發(fā)出叫聲；口先張，而后閉，可能咬破舌尖；軀干先屈后反張，出現(xiàn)震顫,癲癇的診斷

5、,陣攣期： 震顫幅度延及全身成為間歇性痙攣， 陣攣頻率曲快變慢，持續(xù)約1/2-1分鐘；最后一次強(qiáng)烈陣攣后，抽搐突然終止,癲癇的診斷,驚厥后期： 呼吸首先恢復(fù)，心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常，意識(shí)蘇醒，約歷時(shí)5-15分鐘。清醒后頭昏、頭痛、全身酸痛、疲乏無力，對(duì)抽搐全無記憶,癲癇的診斷,肌陣攣發(fā)作(myoclonic seizure) 顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動(dòng)，可單個(gè)出現(xiàn)，或有規(guī)律的反復(fù)發(fā)生，發(fā)作時(shí)間短。EEG可見尖波、棘-慢波或尖-慢波,癲癇的診斷,失神發(fā)作(absence seizure) 典型失神發(fā)作（小發(fā)作，petit mal）： 病人意識(shí)短暫中斷，兩眼瞪視不動(dòng)，約3-15秒，可伴有簡單

6、的自動(dòng)性動(dòng)作，一般不會(huì)跌倒，手中持物可能墜落，事后對(duì)發(fā)作全無記憶。EEG呈雙側(cè)對(duì)稱3周/秒棘慢波或多棘-慢波,癲癇的診斷,不典型失神發(fā)作(atypical absences)：意識(shí)障礙發(fā)生及休止較典型者緩慢，肌張力改變較明顯.,癲癇的診斷,失張力性發(fā)作(atonic seizure) 部分或全身肌肉張力突然降低導(dǎo)致垂頸 張口、肢體下垂或軀干失張力跌倒或猝倒發(fā)作,癲癇的診斷,單純部分性發(fā)作(simple partial seizure) 癇性灶在對(duì)側(cè)腦部，發(fā)作時(shí)程較短，無意識(shí)障礙,癲癇的診斷,部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：局部肢體抽動(dòng)，如杰克（Jackson）癲癇，病灶在對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)。部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作后遺留暫時(shí)性

7、肢體癱瘓稱Todd癱瘓 部分感覺性發(fā)作：常為肢體麻木感和針刺感，病灶在中央后回體感覺區(qū) 特殊感覺性發(fā)作 視覺性：枕葉 聽覺性：病灶在顳葉外側(cè) 嗅覺性：額葉眶部、島回 眩暈性：島回或頂葉,癲癇的診斷,自主神經(jīng)發(fā)作：如煩渴、欲排尿感、出汗及全身皮膚發(fā)紅、嘔吐、腹痛。病灶在島回或扣帶回 精神癥狀性發(fā)作： 各類型遺忘癥：病灶多在海馬部 情感異常：病灶在扣帶回 錯(cuò)覺：病灶在顳枕部,癲癇的診斷,復(fù)雜部分性發(fā)作作(complex partial seizure, CPS) 發(fā)作起始出現(xiàn)精神癥狀，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、自動(dòng)癥和遺忘癥，常稱為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。病灶多在顳葉，又稱顳葉癲癇,癲癇的診斷,（1）僅有意識(shí)障礙

8、 （2）自動(dòng)癥(automatism) 病人先瞪視不動(dòng)，然后作出無意識(shí)動(dòng)作。病灶多在顳葉海馬部、扣帶回、邊緣回。EEG表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波 （3）先單純部分發(fā)作，后意識(shí)障礙 （4) 先單純部分發(fā)作，后automatism,癲癇的診斷,是否是癲癇 明確發(fā)作類型 確定病因,癲癇的鑒別診斷,1、暈厥（syncope）: 有明顯誘因，常有惡心、頭暈、眼前發(fā)黑、摔倒時(shí)較緩慢，面色蒼白、出汗、有時(shí)脈搏不規(guī)則。 2、低血糖癥 3、發(fā)作性睡病(narcolepsy),癲癇的鑒別診斷,4、假性癲癇發(fā)作（pesudoepileptic seizure)：又稱癔病性發(fā)作 5、TIA 6、Migr

9、aine,癲癇的治療：何時(shí)開始AED治療？,越早越好:一經(jīng)確診,即行治療 只有一次發(fā)作,如有癲癇反復(fù)發(fā)作的易感性亦行治療:如腦有結(jié)構(gòu)性損害;EEG有癲癇樣放電;明顯的癲癇家族史;高危癲癇綜合征 只有一次發(fā)作,無癲癇反復(fù)發(fā)作的易感性,有明顯誘因者,可暫緩 發(fā)作稀少者、兒童良性癲癇、熱性驚厥宜個(gè)體化,第一單藥選擇十分重要，它帶來無發(fā)作的可能性最大 單藥治療無藥物間相互作用，不良反應(yīng)少，花費(fèi)少,新診斷的癲癇,第一單藥,發(fā)作控制,第二單藥,發(fā)作控制,難治性癲癇,合理聯(lián)合治療,外科治療,40%,癲癇的治療：正確選擇AED單藥治療？,47%,13%,癲癇的治療：正確選擇AED單藥治療？,按癲癇發(fā)作及癲癇綜

10、合征類型選藥 避免選擇可能加重某些癲癇、癲癇綜合征的AEDs 注意影響抗癲癇藥物選擇的因素（個(gè)性化）,按癲癇發(fā)作及癲癇綜合征類型選藥,(Ben-Menachem 2003) 部分性發(fā)作 全面性發(fā)作 簡單部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 強(qiáng)直 強(qiáng)直 肌陣攣 失張力 失神 繼發(fā)性全面性性發(fā)作 陣攣 發(fā)作 發(fā)作 發(fā)作 發(fā)作 CBZ、OXC、PHT、 ESM GBP、TGB、VGB 、 LEV VPA 、LTG*、TPM* （FBM、ZNS、LEV）,CBZ：卡馬西平；OXC：奧卡西平；PHT：苯妥因鈉；GBP：加巴噴?。?TGB：替加賓；VGB：氨已烯酸；LEV：左乙拉西坦；ESM：乙琥胺,* ？肌陣攣發(fā)

11、作; *？失神發(fā)作 ： 療效不能肯定,美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)循證指南的總結(jié) 對(duì)于使用的A和B級(jí)建議*,癲癇的治療：合理的多藥聯(lián)合治療,何謂合理多藥聯(lián)合治療？ 何時(shí)開始合用？ 選什么藥合用？ 多少種藥合用？,癲癇的治療：抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)機(jī)的選擇,兩種或以上的AEDs單藥規(guī)范治療仍不能控制發(fā)作 有多種癲癇發(fā)作形式，用一種AED不能控制發(fā)作,癲癇的治療：抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用藥物的選擇,選擇與原藥有相加作用的藥物，而無不良的相互作用如LTG與VPA 選擇與原藥作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用不推薦兩種作用機(jī)制相同的AEDs聯(lián)合應(yīng)用,不宜選擇同類藥物聯(lián)合應(yīng)用如VPAna-VPAmg-VPM、PB-PMD 不宜選擇與原

12、藥副作用相同或相似的藥物聯(lián)合應(yīng)用如TPM與ZNS、PB與BDZ(認(rèn)知),癲癇的治療：抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用藥物的選擇,癲癇的治療：抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用方法,原藥劑量不變，加用藥從小劑量開始逐漸加至目標(biāo)劑量 發(fā)作控制后，原藥劑量可稍減，或轉(zhuǎn)換為單藥治療 聯(lián)合用藥最好不超過3種,癲癇的治療：抗癲癇藥的撤藥,完全控制發(fā)作3-5年 完全控制發(fā)作時(shí)間越長，撤藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越小 撤藥開始時(shí)間宜個(gè)體化，撤藥前應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估 根據(jù)發(fā)作類型、年齡、病因、家族史、有無腦部結(jié)構(gòu)性損害及腦電圖改變而定,癲癇的治療：抗癲癇藥的撤藥,撤藥過程通常需1-2年或更長 逐漸減量至完全撤除 撤藥過程應(yīng)對(duì)發(fā)作情況及腦電圖作監(jiān)測(cè) 先撤副作用大、作用差的 撤藥過程復(fù)發(fā)，可將原藥劑量調(diào)整至撤藥