先兆子癇和子癇病人的麻醉處理.ppt

1、先兆子癇和子癇病人的麻醉處理,Anita M. Backus, MD Assistant Clinical Professor Director of Obstetric Anesthesia UCLA Medical Center Los Angeles, California,福建龍巖Xq_zhong88（譯）,（原文下載自：http:/www.dzemdibunams.lvrakstipreeclampsia.ppt）,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,2,先兆子癇：流行病學,發(fā)病率一般為 5-7%. 不同人群可有很大變化依然是母親死亡的主要原因. 母親死亡的主要原因. U.

2、S. (1987-90). PIH: 17.6% 母親死亡, 死亡原因的第三位 先兆子癇 9.4%; 子癇 7.4% 墨西哥 (1990-95). PIH: 26% 死亡 (2204), 第二位死因 在大多數(shù)發(fā)達地區(qū)和醫(yī)療條件良好地區(qū): 46% 死亡,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,3,妊娠期高血壓：分類,妊娠誘發(fā)的高血壓. 高血壓不伴隨蛋白尿/水腫. 先兆子癇. 輕度 重度 子癇 并存高血壓: 原先存在或持續(xù)高血壓. 因妊娠加重的高血壓 疊加的先兆子癇（superim.posed preeclampsia） 疊加的子癇（superimposed eclampsia） 一過性高血

3、壓: 發(fā)生于妊娠后三月，輕度.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,4,先兆子癇: 定義,高血壓. 140/90. 相對 不再有診斷意義. 蛋白尿. 300 mg/24 hs 或者 1+ on urine dipstick 對診斷并非必須; 可能發(fā)生較晚 水腫 (非體位性的). 很常見且難以量化，故很少有確定或否定診斷的意義,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,5,重度先兆子癇的診斷標準,SBP 160 mm Hg DBP 110 mm Hg 蛋白尿 5 g/24或3-4+ on dipstick 少尿 500 cc/24 血清肌酐 肺水腫或紫紺,CNS 癥狀 (頭痛, 視

4、力改變) 腹 (RUQ) 痛 HELLP的其他征象 溶血 肝酶 血小板減少 IUGR or oligohydramnios,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,6,先兆子癇: 危險因素,未產婦 (or, more correctly, primipaternity) 慢性腎臟疾病 血管素原基因（Angiotensinogen gene）T235 慢性高血壓 抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipid antibody syndrome） 多胎妊娠 家族中或個人有先兆子癇病史者 年齡 40 歲 非洲-美洲種族 糖尿病,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,7,病因學及預

5、防1,病因未明. 有多種學說: 基因說 免疫學說 營養(yǎng)素不足說 (calcium, magnesium, zinc) 補充營養(yǎng)未能證明有效 胎盤原因說 (缺血),2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,8,病因學及預防2,大多數(shù)存在的缺陷是前列環(huán)素/血栓素相對不足正常情況下 (即非先兆子癇者)，前列環(huán)素增加8-10倍，而血栓素僅少量增加 . 前列環(huán)素的有益效果占優(yōu)勢. 擴血管, 減少血小板凝聚, 子宮張力 在先兆子癇,血栓素的作用占優(yōu)勢 . 血栓素 (來自血小板，胎盤). 前列環(huán)素 (來自內皮，胎盤).,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,9,先兆子癇的預防1: Aspirin

6、,阿司匹林已廣泛用于 血栓素產生為目的的治療. CLASP 研究, 1994, 多中心r, 隨機. CLASP 協(xié)作組, Lancet 1994;343:619-29 9364 婦女, PIH or IUGR ，or 有 PIH or IUGR 危險因素 每日60 mg ASA . vs. 安慰劑 PIH的發(fā)生輕度減少 (12%) 早產輕度減少: 20 vs 22% 新生兒結局無差別,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,10,先兆子癇的預防2: Aspirin,NIH 高危病人研究, 隨機, 60 mg/日 aspirin 與 安慰劑. Caritis, et al., N Engl

7、 J Med 1998;338:701-5 孕前 DM (471 patients) 慢性高血壓 (774 patients) 多胎妊娠 (688 patients) 既往先兆子癇歷史 (606 patients) 任何小組或小組的集合，先兆子癇的發(fā)展均無減少. 圍產期死亡，早產, IUGR, 母親或胎兒出血并發(fā)癥均無差別 .,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,11,先兆子癇：機理,時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機理是： 全內皮細胞功能障礙 Redman:內皮細胞功能障礙正是廣泛血管內炎癥反應的表現(xiàn)之一. （Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 19

8、99;180:499-506） 存在于正常妊娠 先兆子癇時更為嚴重 認為炎性刺激的來源是: 胎盤,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,12,病理生理學：心血管1,在嚴重先兆子癇，有典型循環(huán)高動力狀態(tài)：正常-高 CO, 正常-中. 高 SVR, 正常的 PCWP 和 CVP. 盡管充盈壓正常, 血管內容量仍然減少 (在嚴重 PIH ，30-40% ). 其表現(xiàn)的變異取決于既往的治療和疾病的嚴重程度與病程. 身體總含水量增加 (全身水腫).,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,13,病理生理學：心血管2,先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向, 產后進一步降低:

9、膠滲壓: 產前產后 正常妊娠:22 mm Hg17 mm Hg 先兆子癇:18 mm Hg14 mm Hg,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,14,病理生理學,呼吸: 氣道水腫; 應用較小的氣管導管 (6.5) 肺水腫危險; 70% 產后 腎: 腎血流 用量和時程應予以限制,以防止致命的氫氰酸鹽中毒 通常需要有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 ACE抑制劑對胎兒有不利影響，為禁用.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,19,抽搐的預防和治療,硫酸鎂與苯妥英鈉用于先兆子癇的預防的比較. Lucas, et al., N Engl J Med 1995;333:201-5. 2138 病人(75

10、% 有輕度 PIH). 母親和胎兒后果相似 ，但苯妥英鈉組有10 例抽搐 (MgSO4組為0). Mg 與安定 345:1455 Mg 組病人比安定組或苯妥英鈉組病人抽搐發(fā)作的可能性分別減少 52% 或 67%.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,20,抽搐的預防,有力證據(jù)證明硫酸鎂適合于： 子癇病人抽搐的治療. 嚴重先兆子癇病人抽搐的預防. 硫酸鎂在預防輕度先兆子癇的作用較不明晰. 尚需要等待大宗前瞻性隨機的和安慰劑對照的研究.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,21,硫酸鎂1,硫酸鎂有多種功效; 其控制抽搐的機制尚不清楚. NMDA (N-甲基-D-天冬氨酸鹽) 拮

11、抗劑. 血管擴張劑. 在先兆子癇病人多普勒超聲圖上顯示大腦 parenchymal 血管擴張 增加前列環(huán)素釋放. 潛在的副作用: 用量過大所致的毒性作用 (呼吸，心臟). 出血. 出血引起的低血壓的嚴重程度. 子宮收縮力.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,22,硫酸鎂2,經腎臟排出. 先兆子癇發(fā)展為腎衰的傾向. 監(jiān)測血鎂水平：經常性臨床上觀察 (膝反射)或每6-8小時測血鎂一次 . 治療水平l:4-7 meq/L 膝反射消失水平:8-10 meq/L 呼吸抑制:10-15 meq/L 呼吸麻痹:12-15 meq/L 心臟停止:25-30 meq/L 鎂中毒的處理: 停硫酸鎂,

12、IV 鈣劑, 氣道處理.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,23,子癇的處理,驚厥通常為短陣的. 必要時,給小劑量巴比妥或苯二氮卓類 (STP, 50 mg, 或咪唑安定, 1-2 mg)并面罩給氧. 如驚厥持續(xù)或病人無呼吸，行快速誘導、壓迫環(huán)狀軟骨下氣管插管術. 一旦病人蘇醒、肌松藥作用消退、并已用硫酸鎂，即行拔管.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,24,先兆子癇病人分娩鎮(zhèn)痛的麻醉目標,建立和維持血流動力學穩(wěn)定 (控制高血壓、避免低血壓). 提供優(yōu)良的分娩鎮(zhèn)痛. 預防先兆子癇并發(fā)癥： 顱內出血 腎衰 肺水腫 子癇 能迅速提供C/S麻醉.,2020/7/31,先兆子癇

13、和子癇的麻醉處理,25,先兆子癇病人區(qū)域性分娩鎮(zhèn)痛的益處1,減輕疼痛的作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥. 有益的血流動力學作用: 血壓降低20% 而 SVR下降很少 77:20-6 血管阻力 59:158-61. 大宗 (385) 先兆子癇病人; 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 vs. PCIA 度冷丁. FHR or C/S均無 產鉗率僅見于 0.125% 布比卡因輸注組 在 PCIA 組： 增加納洛酮的使用, 臍動脈 pH, 1 min Apgar評分 Lucas, et al., Anesthesiology 1998;89:A1033,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,27,部位麻醉與先兆子癇,硬

14、膜外分娩鎮(zhèn)痛的最重要優(yōu)點之一是 提供迅速開始緊急剖腹產麻醉的途徑 . 既往人們關心先兆子癇病人C/S 再次應用部位麻醉鎮(zhèn)痛. 在有容量緊縮的病人中因交感神經切除可能導致嚴重 BP . 部位阻滯時因過渡輸液有肺水腫危險. 處理 BP而應用縮血管藥帶來的危險 .,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,28,嚴重先兆子癇病人C/S應用部位麻醉 vs. 全身麻醉 1,全麻l vs. 脊麻 (CSE) vs.硬膜外 Wallace, et al., Obstet Gynecol 1995;86:193-9 前瞻性, 隨機研究. 所有以上麻醉均被安全應用. 避免喉鏡操作時 BP 的措施：術前應用

15、肼苯噠嗪;插管前即刻IV NTG 最低血壓無差別. 部位麻醉組病人多接受 800 cc 靜脈輸液. 2200 cc vs. 1500 cc 為無合并肺水腫 嬰兒的結局相似. 告誡: 病例為非緊急的; 沒有一例為非可靠 FHR 圖. 在緊急情況下，全麻誘導前可能沒有足夠時間控制高血壓 .,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,30,硬膜外與脊麻用于嚴重先兆子癇病人剖腹產,Hood, et al., Anesthesiology 1999;90:1276-82 回顧性性資料. 術中最低血壓無區(qū)別. 總麻黃素使用量小，且無差別. 脊麻組多輸液400 cc . 無肺水腫歸因于術中輸液 母嬰結局

16、相似.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,31,先兆子癇病人應用部位麻醉與全麻的比較1,對于無緊急情況的嚴重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉. 對于緊急病例，認為脊麻也屬安全. 這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,32,先兆子癇病人應用部位麻醉與全麻的比較2,在產科麻醉中，全麻有眾所周知的危險: 可能導致麻醉相關產婦死亡率增高16倍. 大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥, 后者僅在先兆子癇病人中惡化. Hawkins, Anesthesiology 1997;86:273,2020/7/31,先

17、兆子癇和子癇的麻醉處理,33,先兆子癇病人應用部位麻醉與血小板計數(shù)1,在對先兆子癇病人實施部位阻滯之前，建議檢查血小板計數(shù). 對于先兆子癇病人實施部位麻醉時沒有安全的最低血小板計數(shù)數(shù)值. 任何臨床的DIC證據(jù)，都是實施部位麻醉的禁忌癥. 在沒有上述征兆時, 大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計數(shù) 100K時選用部位麻醉,；許多人在plt計數(shù)80-100K選用；但80K 時也有人應用(尤其是脊麻).,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,34,先兆子癇病人應用部位麻醉與血小板計數(shù)2,當面對 病人plt 計數(shù) 100K選部位阻滯時, 最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常 . 用出血時間作為硬膜外

18、出血危險性的指標是不可信的，現(xiàn)已不用. Channing-Rogers, Semin Thromb Hemost 1990;16:;1-30 低劑量 阿斯匹林 不是先兆子癇病人選用部位麻醉的禁忌癥. CLASP 研究: 1422 例服用aspirin的婦女行硬膜外阻滯無任何出血并發(fā)癥.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,35,先兆子癇病人實施全麻的危險性,氣道水腫常見. 誘導前強制性迅速復查氣道. 水腫可在疾病過程的任何時候出現(xiàn)或加重. 舌 ，面部, 喉頭 喉鏡操作和插管可 嚴重 BP. 拉貝洛爾 & 硝甘（NTG ）常用. 芬太尼 (2.5 mcg/kg), 阿芬太尼 (10 mcg/kg), 利多卡因可用于減輕心血管反射.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,36,先兆子癇病人實施全麻的危險性,硫酸鎂 強化去極化和非去極化肌松藥的作用. 不宜行預箭毒化. 琥珀膽堿的初量不減少. 神經肌肉阻滯應被監(jiān)測并于術畢確切翻轉.,2020/7/31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,37,先兆子癇病人的有創(chuàng)監(jiān)測,一般在有并發(fā)癥的病人才應用. 少尿且對中度液體負荷試驗 (500 cc LR X 2)無反應. 肺水腫. 難以控制的高血壓. 可能有 CO增加 or SVR增加 在PIH,