瘢痕部位妊娠[剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)]ppt課件.ppt

1、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,Caesarean Scar Pregnancy , CSP,河南科技大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,1,概念 病因 臨床表現(xiàn) 診斷 鑒別診斷 治療,2,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Pregnancy ,CSP）是一種特殊部位的異位妊娠,是指既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦,此次妊娠胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。 近年來剖宮產(chǎn)率持續(xù)居高,導(dǎo)致本病的發(fā)病率也呈上升趨勢。這是一種非常危險的異位妊娠類型。,3,CSP危害：清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命。,4,5,病理機制： 1.胚胎穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的

2、微小裂隙著床； 2.剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷也稱為“憩室”或“龕影”； 3.胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入肌層 4.剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。,6,臨床表現(xiàn)：CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等,7,診斷方法：,8,超聲檢查（首選）：經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。 典型

3、的超聲表現(xiàn)： （1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊； （2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動； （3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失； （4）彩色多普勒血流顯像（colorDopplerflowimaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。,9,10,M R I： 優(yōu)點：連續(xù)掃描能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。 缺點：費用較昂貴（不首選）。 血清-hCG： 特點：無特異性，高值、隨訪重要指標。,對于異常升高的-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。,1

4、1,分型：,12,型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點： （1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起； （2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失； （3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。,13,1、子宮頸妊娠 2、宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn) 3、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,鑒別診斷,14,子宮頸妊娠： 1.妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)； 2、子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷； 3、盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚

5、至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合； 4、鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷； 5、當妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。,15,宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)： 當宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。 鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。 此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。,16,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：

6、 1.CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮前壁下段形成包塊； 2.超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的表現(xiàn)：與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動靜脈瘺的花色血流信號等； 3.CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血-hCG水平通常不會很高，很少超過100000U/L。 4.結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療。,17,診治原則是： 早診斷，早終止，早清除。 早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP。 一旦診

7、斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風險和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結(jié)局，并簽署知情同意書。 終止妊娠時應(yīng)減小損傷，盡可能保留患者的生育能力。,18,治療方案： 1.藥物治療 2.手術(shù)治療 3.兩者聯(lián)合,子宮動脈栓塞術(shù)（Uterine Artery Embolization ，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。,19,（一）藥物治療：甲氨蝶呤（MTX） 指征： 1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能

8、基本正常。 2.不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，-hCG水平越低，成功率越高。 3.型和型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風險。 4.手術(shù)治療后血-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX保守治療。,20,1、MTX聯(lián)合UAE（MTX25mg，分別雙側(cè)子宮動脈注射后栓塞，總量50mg） 2、超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射（2550mg） 3、全身單劑量注射MTX（50mg/m2）等方案治療CSP 治療有效：每周檢測1次，每次-hCG下降幅度15%，則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。 應(yīng)

9、用MTX保守治療的CSP患者，在血-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監(jiān)護下行清宮手術(shù)以縮短治療時間，減少大出血的風險。 單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。,21,（二）UAE 適應(yīng)證: 1.用于CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血； 2.型和型CSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者，術(shù)前行UAE，可降低清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)中的出血風險。,22,圖自：武漢協(xié)和醫(yī)院于莉莉教授,23,注意事項： （1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。 （2）建議使用

10、新鮮明膠海綿顆粒（直徑13mm），栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。 （3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。,24,（三）手術(shù)治療 手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)。,清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。 妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。 子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。,25,1.超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)： （1）適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周8周的型

11、CSP。型、型CSP以及孕周8周的型CSP如行清宮手術(shù)前需進行術(shù)前預(yù)處理，如UAE或MTX治療，以減少術(shù)中出血。 （2）優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復(fù)快。 （3）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。,26,（4）注意事項： 清宮時應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮。 對于孕周8周的型CSP術(shù)前也應(yīng)做好隨時止血及UAE的準備。如術(shù)中出血多時，可使用縮宮素靜脈或子宮頸局部注射促進子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置等緊急處理，必要時行UAE止血。,27,（4）注意事項

12、： 型、型CSP以及孕周8周的型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。 對于型，特別是型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術(shù)風險較大，發(fā)生殘留、出血的風險均增加，不建議行清宮手術(shù)，可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。,28,2、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)：文獻報道，對型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時，宮腔鏡對施術(shù)者要求高，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風險。但宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)無法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢

13、痕處的肌層。,29,3.CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)： 手術(shù)目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術(shù)，修復(fù)薄弱的前壁肌層，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。 手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡，也有報道可經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。,30,3.CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)： （1）適應(yīng)證：型和型CSP，特別是型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。術(shù)前應(yīng)充分評估術(shù)中出血的風險，可行預(yù)防性UAE。也可預(yù)備UAE，術(shù)中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時行UAE，或結(jié)扎髂內(nèi)動脈。如無條

14、件行UAE，術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血危及生命時，可行子宮切除術(shù)。,31,3.CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)： （2）注意事項： 清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。 子宮瘢痕處菲薄的瘢痕組織應(yīng)盡量切除，保證對合的上下緣有正常的子宮肌層，縫合時應(yīng)仔細對合，嚴密止血，盡量雙層縫合。 術(shù)中注意分離膀胱子宮頸間隙，如子宮前壁與前腹壁粘連，子宮下拉困難時，可輔助腹腔鏡下子宮前壁粘連松解術(shù)。 盡管經(jīng)陰道途徑可完成妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)，但要求術(shù)者有豐富的經(jīng)陰道手術(shù)的經(jīng)驗。陰道操作空間小，對于妊娠周數(shù)超過10周或包塊直徑6cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。,32,術(shù)后隨診： 術(shù)后每周監(jiān)測1次血-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（34周）。 如術(shù)后每次-hCG下降幅度不滿意（即15%），或下降至某個水平波動，或術(shù)后4周仍未恢復(fù)正常，則需結(jié)合臨床、超聲檢查結(jié)果等決定是否需進一步干預(yù)。 部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。術(shù)后超聲的隨訪建議每月1次，直至血-hCG恢復(fù)正常。,33,CSP，再次妊娠面臨著種種風險，特別是再次CSP。 對于