護(hù)理科研項(xiàng)目及科技成果申報(bào) 課件

1、早期發(fā)現(xiàn)識(shí)別患者危險(xiǎn),病例1,患者王XX，女性，72歲，69Kg，因診斷“食管癌”入院行手術(shù)治療。 既往體健，無(wú)心肺疾患史。 手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)順利。 術(shù)后第14天，辦好出院手續(xù)后，患者走出病房大門(mén)后突然倒地，意識(shí)喪失，呼吸及心跳驟停。,病例2,患者李XX，男性，79歲，51Kg， “胃癌根治術(shù)”后3年復(fù)發(fā)入我院化療。 高血壓病20余年，間斷服藥控制于140-160/90-100mmHg 入院第二天中午，患者出現(xiàn)胸痛，可忍受。下午5時(shí)，胸痛加重，伴氣喘、大汗及氧飽和度下降。心電監(jiān)護(hù)：HR 162 次/ 分 Bp 75/37mmHg SPO2 79%(鼻導(dǎo)管吸氧5升/分)。神志淡漠，不能言語(yǔ)

2、回答。,危險(xiǎn)的定義,危險(xiǎn)是機(jī)體所處的一種狀態(tài)或表現(xiàn) 有可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害，甚至導(dǎo)致死亡 有低危、中危和高危程度之分 具有相互可轉(zhuǎn)化性 高?；颊咧匕Y患者,早期發(fā)現(xiàn)重要性,贏(yíng)得時(shí)間 明確診斷 早期干預(yù) 減少隱患,早期識(shí)別困難性,年輕患者，耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚。 免疫抑制患者，應(yīng)激反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。 合并癥多，容易遺漏。 特殊疾病，如突發(fā)惡性心律失常、大面積肺栓塞等，之前難以預(yù)測(cè)。,傳統(tǒng)診治模式,采集完整病史 詳細(xì)體格檢查 必要輔助檢查 明確診斷 導(dǎo)向治療,重癥患者診治模式,判斷危及生命的異常，立即處理 明確重點(diǎn)，分清主次 采集病史與查體同時(shí)進(jìn)行 發(fā)現(xiàn)、識(shí)別潛在的問(wèn)題或病因 評(píng)價(jià)代償能力,

3、識(shí)別重癥患者,致死性因素 伴隨癥狀 干預(yù)措施 評(píng)價(jià)體系,初始評(píng)價(jià),癥狀體征,意識(shí)狀態(tài) 呼吸及循環(huán) 尿量 瞳孔及結(jié)膜 腹部情況 中樞神經(jīng) 肢體活動(dòng) 皮膚情況,病史,第一步：抓主要特點(diǎn) 主要癥狀。如：神志，氣喘，少尿，胸痛，發(fā)熱等等。 重點(diǎn)放在判斷緊急問(wèn)題和重要臟器儲(chǔ)備功能 第二步：完善病史 既往史，過(guò)敏史，家族史，住院史， 各系統(tǒng)回顧,查體（ABC理論）,（一）、Airway 病因： 創(chuàng)傷，藥物，出血，分泌物，嘔吐，異 物，感染，炎癥，中樞異常，等 看： 紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動(dòng)， 三凹征，神志改變。 聽(tīng)： 異常呼吸音，或完全聽(tīng)不到。 感覺(jué)：氣流減少或沒(méi)有。,Breathing 中樞驅(qū)動(dòng)

4、力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或障礙。 呼吸肌力下降：疼痛，神經(jīng)肌肉病變，胸廓異常等。 肺部疾?。簹庑?，血胸，哮喘，肺水腫，肺栓塞， 肺炎，ARDS, COPD等。 看： 紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動(dòng)， 三凹征，神志改變。 聽(tīng)： 異常呼吸音，或聽(tīng)不到。 感覺(jué)：胸廓活動(dòng)度和對(duì)稱(chēng)性，氣管位置。,呼吸急促是重癥患者早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),Circulation 原發(fā)病因：缺血，心律失常，心肌病變，瓣膜病變， 心包填塞等。 繼發(fā)病因：藥物，感染，缺氧，貧血，電解質(zhì)紊亂等 看：外周循環(huán)灌注指標(biāo)如溫度、顏色、彈性等，尿量 神志改變等。 聽(tīng)：心音，節(jié)律和頻率，心臟雜音。 覺(jué)：心尖搏動(dòng)，震顫，脈搏節(jié)律，奇脈等

5、。,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的重要性,早期發(fā)現(xiàn)高危因素 評(píng)估疾病嚴(yán)重程度 連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài) 指導(dǎo)診斷與鑒別診斷 實(shí)現(xiàn)目標(biāo)性治療 評(píng)價(jià)加強(qiáng)治療的效果,詳細(xì)的記錄,第一步：記錄基礎(chǔ)生命體征 血壓、心率、呼吸、體溫、尿量和意識(shí)狀態(tài)等。 第二步：完善病歷，進(jìn)行診斷和鑒別診斷，記錄進(jìn)一步的檢查指標(biāo) 氧合，中心靜脈壓，出入量，用藥情況，心功能狀態(tài)等。,化驗(yàn)檢查,常規(guī)檢查往往非常有用，不可忽視！ 檢查主要的生理問(wèn)題： 血常規(guī)，生化，血?dú)?，電解質(zhì)，血糖，血乳酸，混合靜脈血氧飽和度等。 完善檢查： 胸片，心電圖，CT，彩超，微生物培養(yǎng)等,危重癥評(píng)分系統(tǒng),為臨床醫(yī)生提供量化、公平的指標(biāo) 評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)治療的有效性 質(zhì)

6、量控制 合理配置資源,改良早期危險(xiǎn)評(píng)分 MEWS,Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）,CRAM評(píng)分（外科創(chuàng)傷評(píng)分）,循環(huán) 正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間 且 BP100mmHg 2 毛細(xì)血管充盈延遲 或 85BP100mmHg 1 毛細(xì)血管不充盈 或 BP85mmHg 0 呼吸 正常 2 異常 1 無(wú)呼吸 0 腹（胸）部 腹部和胸部無(wú)觸痛 2 腹部或胸部有觸痛 1 板狀腹或連枷胸 0,運(yùn)動(dòng) 正常 2 僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（非去皮層狀態(tài)） 1 無(wú)反應(yīng) （去皮層狀態(tài)） 0 語(yǔ)言 正常 2 含糊 1 無(wú)語(yǔ)意 0 評(píng)分 8提示嚴(yán)重創(chuàng)傷； 9提示輕微創(chuàng)傷,其他評(píng)分系統(tǒng),急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE） 治療干預(yù)

7、評(píng)價(jià)系統(tǒng)（TISS） 多臟器功能障礙評(píng)分（MODS） 感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA） 器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)（LODS）,重癥醫(yī)學(xué),重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。 重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，提供了系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院整體實(shí)力的集中體現(xiàn)。,研究特點(diǎn),器官與器官之間 器官與組織之間 組織與組織之間,研究?jī)?nèi)容（一）,心肺腦復(fù)蘇 多器官功能障礙綜合癥 血流動(dòng)力學(xué)與氧輸送 各種休克與循環(huán)功能支持 急性呼吸窘迫綜合癥與呼吸支持 重癥病人的心律失常,研究?jī)?nèi)容（二）,腎功能衰竭與血液凈化治療 人工肝支持 重癥

8、感染 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持 出血與凝血障礙 重癥病人的評(píng)分與預(yù)后,Company Logo,休克的“三次打擊”學(xué)說(shuō),第一次打擊 - 發(fā)病6小時(shí)內(nèi) 機(jī)體出現(xiàn)SIRS， 微循環(huán)障礙 毛細(xì)血管滲漏 調(diào)節(jié)機(jī)制喪失 液體治療反應(yīng)性好，應(yīng)充分復(fù)蘇,Company Logo,休克的“三次打擊”學(xué)說(shuō),第二次打擊 - 發(fā)病48 72小時(shí) 機(jī)體出現(xiàn)MODS表現(xiàn) 液體治療應(yīng)限制，達(dá)到出入平衡,Company Logo,休克的“三次打擊”學(xué)說(shuō),第三次打擊 - 發(fā)病72小時(shí)后 機(jī)體出現(xiàn)總體通透性增加綜合征（GIPS） 液體治療為晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，目標(biāo)為液體負(fù)平衡,CVP,Does Central Venous Pr

9、essure Predict Fluid Responsiveness? Chest 2008,CVP or CVP和血容量并沒(méi)有明顯的關(guān)系,CVP,Company Logo,能夠反映右房壓，不能精確代表右心室舒張末期的壓力 早期感染CVP同臨床相關(guān)，但只是有限的相關(guān) CVP應(yīng)當(dāng)同其他指標(biāo)相結(jié)合來(lái)判斷液體管理,CVP,Company Logo,血乳酸（Lac）,Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock CCM 2004,Company Logo,血乳酸（Lac）,發(fā)生率 16.6% 49.5% 5.4% 死亡率 46.1% 36.7% 30%,Company Logo,持續(xù)高乳酸同死亡率增加有關(guān) 升高的乳酸值不僅僅與器官持續(xù)低灌注有關(guān) 是早期目標(biāo)治療方向之一,血乳酸（Lac）,小 結(jié),早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)。 呼吸急促是重癥早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。 穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前進(jìn)行。 詳細(xì)的病史掌握非常重要。 邊治療邊監(jiān)測(cè)，要?jiǎng)討B(tài)、及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。 危重癥評(píng)分可