高血壓急癥亞急癥診療醫(yī)學(xué)課件

1、癥、亞急癥診療專家共識(shí),目 錄,前 言,定 義,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 評(píng) 估,高血壓急癥相關(guān)疾病,治 療,總 結(jié),特殊人群高血壓處理,前 言第一個(gè)共識(shí),多發(fā)病 2006 年我國高血壓人數(shù)已達(dá)2 億 約1%2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥 高血壓急癥的發(fā)病率約為12/百萬患者年 危害大 發(fā)病急，預(yù)后差 嚴(yán)重的高血壓急癥患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)50% 是疾病致殘的首位疾病 臨床表現(xiàn)多種類型 缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級(jí)、綜合處理標(biāo)準(zhǔn),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) 中國高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國急診高血壓管理專家共識(shí),二、定 義,高血壓急癥 指血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg） 伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害

2、的表現(xiàn) 高血壓亞急癥 指血壓顯著升高但不伴靶器官損害,說明： 靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵 血壓的高低并不完全代表患者的危重程度 在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對(duì)值更為重要。,三、臨床表現(xiàn),短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高 收縮壓 220mmHg 舒張壓 140mmHg 伴隨癥狀 頭痛 眩暈 煩躁 惡心嘔吐 心悸 氣急 視力模糊,高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn),腦血管意外 腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓腦病 劇烈頭痛、惡心及嘔吐 有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀 先兆子癇和子癇 妊高征基礎(chǔ) 頭痛、頭暈、視物模糊 眼底改變 眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫 視網(wǎng)膜出血和滲出,充血性心力衰竭

3、 發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等 急性冠脈綜合癥 急性起病的胸痛、胸悶 ECG有典型的缺血表現(xiàn) 心肌損害標(biāo)志物陽性。 急性主動(dòng)脈夾層 無心電圖改變的撕裂樣胸痛 伴有周圍脈搏的消失 進(jìn)行性腎功能不全 少尿、無尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高,高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn),植物神經(jīng)功能失調(diào) 面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可110次/min。 其他 部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。,說明： 收縮壓220mmHg和/或舒張壓140mmHg，應(yīng)視為高血壓急癥 并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外

4、者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。 血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者,四、臨床評(píng)估,臨床評(píng)估： 詢問病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估,目的： 鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥,4.1 病史,尋找血壓異常升高的誘因 高血壓藥物治療和血壓控制程度情況 明確有無非處方藥物用藥史 心腦血管危險(xiǎn)因素 評(píng)估有無潛在的靶器官損傷 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動(dòng)脈夾層) 胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層） 呼吸困難（肺水腫或充血性心衰） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變（高血壓性腦?。?血壓異常升高常見誘因,停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥） 急性尿潴留 急慢

5、性疼痛 服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命） 驚恐發(fā)作 服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，胃粘膜保護(hù)劑）,4.2 體格檢查,準(zhǔn)確測量血壓 仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度 測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動(dòng)脈夾層 眼底鏡檢查對(duì)于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥 心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進(jìn)或舒張期奔馬律等； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等 評(píng)估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況 測量患者平臥及站立血壓評(píng)估有無容量不足,4.3實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 心電圖

6、和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能） 依病情選擇 胸片 心肌損傷標(biāo)記物 腦鈉肽（BNP或NT-proBNP） 血?dú)夥治?必要時(shí) 超聲心動(dòng)圖 CT、MRI,圖1 高血壓急癥、亞急癥初始評(píng)估流程圖,臨床表現(xiàn),檢查,BP急劇升高,測量BP SBP210240mmHg DBP120130mmHg,心血管系統(tǒng) 眼底檢查 神經(jīng)系統(tǒng) 血常規(guī) 尿常規(guī) ECG 血生化檢查,合并靶器官損害,依病情選擇以下檢查等 X線 CT MRI UCG,高血壓腦病 急性冠脈綜合征 急性肺水腫 子癇 卒中 急性腎功能衰竭 致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層,危險(xiǎn)性評(píng)估 制定個(gè)體化治療方案,確診為HE,靶器官損害評(píng)價(jià),A1該圖在前面內(nèi)容已經(jīng)涉及，

7、可考慮刪除,4.4 高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估,針對(duì)高血壓計(jì)征危險(xiǎn)程度的評(píng)估主要注意以下三各方面： 基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時(shí)間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。 影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。,圖1 急診高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床思路,才,目 錄,前 言,定 義,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 評(píng) 估,高血壓急癥相關(guān)疾病,治 療,總 結(jié),特殊人群高血壓處理,圖2 高血壓急癥、亞急癥處理流程,收入搶救室或住院 吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路

8、常規(guī)檢查 排除各種造成BP異常升高情況：疼痛、緊張、尿潴留等,留院觀查 休息數(shù)小時(shí) BP監(jiān)測,眼底檢查 中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查 CT、MRI,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 昏迷 偏癱,伴臟器受損（高血壓急癥）,不伴臟器受損（高血壓亞急癥）,逐漸的口服降壓藥治療,尋找BP異常升高的可糾正原因,心臟病表現(xiàn) 心衰 心源性胸痛,速效降壓藥治療 （一般使用靜脈注射劑）,控制BP 針對(duì)性腦保護(hù)和治療,針對(duì)心臟功能的支持治療 心臟血管再通治療,SBP或DBP顯著升高 通常SBP180mmHg和/或DBP110mmHg,5.1 高血壓急癥-治療基本原則,及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，查找誘因 確認(rèn)靶器官損害的程度和部位 血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)

9、 高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損 急性期的后續(xù)管理 去除可糾正原因或誘因 定期評(píng)估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害,5.1 高血壓急癥-降壓目標(biāo),降壓治療第一目標(biāo)：3060min降至安全水平 依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度 目標(biāo)：12小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3） 重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死 特殊情況（缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層）例外 降壓治療第二目標(biāo) 在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度 加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度 在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg 降壓治療第三目標(biāo) 若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且

10、臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平,圖3 高血壓急癥治療流程圖,26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg,心衰,主動(dòng)脈夾層,高血壓急癥,建立靜脈通路 血壓、心電監(jiān)護(hù),血壓速降至安全,靜滴抗高血壓藥物,快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受損 情況病因及誘因,治療基礎(chǔ)病，去除誘因,靶器官損害的專業(yè)治療,1h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過25%,急性腦血管病,介入或溶栓,藥物治療,脫水+手術(shù)降顱壓,2448h逐步降低血壓 達(dá)到正常水平,血壓監(jiān)測23天,逐漸由靜脈給藥過渡到 合理的口服治療,手術(shù),逐漸強(qiáng)化治療過渡到口服藥物治療進(jìn)行長期二級(jí)預(yù)防,子癇,必要時(shí)終止妊娠,ACS,5.3 高

11、血壓急癥-治療的注意事項(xiàng),注意事項(xiàng) 迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕海コ鸺卑Y的誘因 靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥 避免口服或舌下含服硝苯地平 加強(qiáng)一般治療 臥床休息 吸氧 監(jiān)測生命體征 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 防治并發(fā)癥等,5.4 靜脈降壓藥物-應(yīng)用原則,迅速降壓 選擇適宜有效的降壓藥物 靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注） 無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓 情況允許，及早開始口服降壓藥治療 控制性降壓 降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度 合理降壓藥物選擇 起效迅速 短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用 作用持續(xù)時(shí)間短 停藥后作用消失較快 不良反應(yīng) 心率、心輸出量和腦血流量影響小,表1 推薦

12、的高血壓急癥靜脈治療藥物,目 錄,前 言,定 義,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 評(píng) 估,高血壓急癥相關(guān)疾病,治 療,總 結(jié),特殊人群高血壓處理,表3 合并靶器官損害的高血壓急癥降壓目標(biāo),6.1 急性主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫 降壓原則 保證臟器足夠灌注 收縮壓降至100mmHg左右 心率 6075次/min 降壓藥物選擇： 硝普鈉或尼卡地平靜脈點(diǎn)滴 降壓藥物之前聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑（如艾司洛爾）,6.2 高血壓腦病,降低血壓的同時(shí)保證腦血流灌注，避免使用減少腦血流量的藥物 以靜脈給藥為主，1h內(nèi)將SBP降低20%25%，BP下降幅度不可超過50%，DBP一般

13、不低于110mmHg 可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮等藥物治療,6.3 腦血管意外,“無害原則”，避免血流灌注不足。 不主張對(duì)急性腦卒中患者采用積極的降壓治療 保證腦灌注壓 CIP=平均動(dòng)脈壓（？）-顱內(nèi)壓（）70mmHg 應(yīng)用降血壓藥物的原則 有效持久降壓 不至于影響重要器官的血流量,6.3.1 急性缺血性腦卒中,一般不予降壓治療 降壓治療 當(dāng)收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg 或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等 或收縮壓185 mmHg或舒張壓110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者 藥物選擇： 微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區(qū)推薦尼卡地平和拉貝洛爾）或者硝普鈉 舌下

14、含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止使用 急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ),6.3.2 急性出血性腦卒中,目的：在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血 需降壓治療： 收縮壓（SBP）200mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）150mmHg 維持腦灌注壓6080mmHg 如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg） 使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下 藥物選擇： 美國和加拿大推薦使用靜脈注射尼卡地

15、平和拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時(shí)平穩(wěn)降低血壓 受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用 必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉,6.4 急性心力衰竭,急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 決定藥物的使用原則 收縮壓100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑 收縮壓90100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑 收縮壓90mmHg者，首先明確有無血容量的不足 硝酸酯類藥物： 硝普鈉 奈西立肽 鈣拮抗劑,6.5 急性冠狀動(dòng)脈綜合征,急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死 治療

16、目標(biāo) 降低血壓 減少心肌耗氧量 改善預(yù)后 治療藥物 首選硝酸酯類藥物 可早期聯(lián)合用藥 具體藥物 尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果 拉貝洛爾能同時(shí)阻斷1和受體，在降壓的同時(shí)減少心肌耗氧量，且不影響左室功能 ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑 溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療 血壓控制目標(biāo) ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下,6.6 圍手術(shù)期血壓升高,應(yīng)積極解決血壓升高誘因 術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下 推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等 無合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均動(dòng)脈壓的2

17、0% 硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用 術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時(shí)肝腎功能正常的患者才考慮使用。,6.7 兒茶酚胺危象,兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起 誘因：突然停用降壓藥物 注意： 應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用受體阻滯劑，因?yàn)樽钄嗍荏w誘發(fā)血管擴(kuò)張后受體縮血管活性占優(yōu)勢，可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高 推薦藥物： 尼卡地平 非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物 烏拉地爾 酚妥拉明,6.8 腎功能不全/腎功能衰竭,HE伴腎臟損害應(yīng)在24h內(nèi)緩慢將BP降至正常（130/80mmHg）或MAP降低不超過25%

18、應(yīng)選擇不影響腎臟功能的降壓藥物。降壓藥物首選袢利尿劑，也可選拉貝洛爾、尼卡地平等 應(yīng)避免使用有腎臟毒性作用或經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥，經(jīng)消化道代謝、同時(shí)具有利尿排鈉且可增加腎臟血供的尼卡地平可以發(fā)揮很好的作用。,6.9 急診重癥監(jiān)護(hù)病房血壓急性升高,去除誘因 焦慮 低氧血癥 高碳酸血癥 低血糖等 急性尿潴留 急慢性疼痛等 不應(yīng)急于藥物降壓 加強(qiáng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測 尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性升高,總結(jié),高血壓急癥與高血壓亞急癥 接觸病人三項(xiàng)評(píng)估 確定血壓水平及危險(xiǎn)因素 判斷高血壓的原因 尋找靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況 關(guān)注三個(gè)重點(diǎn) 基礎(chǔ)血壓值 急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間 影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn) 血壓控制 迅速與平穩(wěn) 計(jì)劃性降壓 三目標(biāo)降壓 疊加替代 特殊病人，特殊對(duì)待,結(jié)語,中國高血壓急癥、亞急癥診療專家共識(shí) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) 中國高血壓急癥