蕈樣霉菌病(MF)Sézary綜合征.ppt

1、蕈樣肉芽腫/干燥綜合征，一般數(shù)據(jù)，法國(guó)皮膚科醫(yī)生阿里伯特在1806年首次描述了蕈樣肉芽腫。美國(guó)的年發(fā)病率為0.29/105，HNL每年新增病例不超過1000例。MF高峰年齡為5560歲，男女比例為2:1。Szary等人在1938年報(bào)道了由紅皮病、折疊單核細(xì)胞白血病和皮膚外周淋巴結(jié)中具有相同特征的細(xì)胞組成的三聯(lián)體。23年后，塔斯威爾等人在美國(guó)文學(xué)中正式承認(rèn)了薩瑞綜合癥。薩里綜合征被認(rèn)為是MF的一種變異。病因尚不清楚，過去接觸化學(xué)物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致疾病的假設(shè)在最近的大規(guī)模病例對(duì)照研究中也沒有得到證實(shí)。許多報(bào)告表明，HTLV-1在外周血或皮膚中發(fā)現(xiàn)，但同樣數(shù)量的報(bào)告否認(rèn)這種關(guān)系。一些研究表明組織相容性抗原與

2、MF和Szary綜合征有關(guān)，尤其是Aw31、Aw32、B8、Bw38和DR5。腫瘤細(xì)胞存在染色體異常，主要是1號(hào)和6號(hào)染色體缺失或異位，臨床表現(xiàn)為MF自然病程長(zhǎng)。有各種皮膚表現(xiàn)。最初的皮膚損傷通常是鱗狀斑塊，可能伴有瘙癢。病變通常局限于軀干，并可能出現(xiàn)皮膚顏色變化(伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張的皮膚萎縮)或粘液性脫發(fā)。當(dāng)病變發(fā)展時(shí)，病變可能成為范圍更廣的侵襲性斑塊，并可能進(jìn)一步成為腫瘤結(jié)節(jié)或潰瘍。系統(tǒng)性紅皮病，皮膚嚴(yán)重萎縮或苔蘚樣改變，瘙癢和脫屑更明顯，斑塊或腫瘤結(jié)節(jié)可同時(shí)存在，通常伴有淋巴結(jié)腫大。如果外周血受到侵犯，則稱為Szary綜合征，預(yù)后差。紅皮膚MF可轉(zhuǎn)化為CD30大細(xì)胞淋巴瘤，進(jìn)展快，預(yù)后差。

3、皮膚外病變與皮膚病變的程度有關(guān)。局限性斑塊很少有皮膚外侵犯，8%的廣泛斑塊有皮膚外侵犯，30.45%的腫瘤性或系統(tǒng)性紅皮病。通常，淋巴結(jié)首先增大，尤其是在皮膚病變的引流區(qū)，其次是內(nèi)臟侵犯，最常見的是肺、脾、肝和消化道。尸檢發(fā)現(xiàn)，終末期患者可能涉及任何器官。診斷：皮膚活檢顯示表皮和上皮內(nèi)有不典型的單核細(xì)胞浸潤(rùn)，可形成微包涵體。免疫表型CD4陽性，CD8和CD7陰性。TCR基因重排有助于MF的早期診斷。NCI最初提出外周血淋巴細(xì)胞中Szary細(xì)胞超過5%；現(xiàn)在大多數(shù)人認(rèn)為它至少占淋巴細(xì)胞的20%，或者外周血的絕對(duì)計(jì)數(shù)至少為1000/mm3。NCI淋巴結(jié)分類系統(tǒng)LN-0、-1、-2、-3或-4表示被

4、非典型細(xì)胞侵襲的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被非典型細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞完全替代。分期和預(yù)后、TNMB MF T(皮膚)分類T1有限斑塊/斑塊(總皮膚表面的10%)T2廣義斑塊/斑塊(總皮膚表面的10%)T3腫瘤T4廣義紅皮病N(淋巴結(jié))N0淋巴結(jié)臨床未受累N1淋巴結(jié)腫大，組織學(xué)未受累(包括“反應(yīng)性”和“皮膚病性”淋巴結(jié)N2淋巴結(jié)臨床未受累， 組織學(xué)上涉及N3淋巴結(jié)腫大和組織學(xué)上涉及M(內(nèi)臟)M0無內(nèi)臟受累M1內(nèi)臟受累B(血液)B0無循環(huán)非典型(Szary)細(xì)胞(5%的淋巴細(xì)胞)B1循環(huán)非典型(Szary)細(xì)胞(5%的淋巴細(xì)胞)、MF臨床分期系統(tǒng)、臨床分期TNM分類、皮膚病變的程度和類型以及是否存在外部皮膚侵犯是主要

5、的預(yù)后因素。 T1和IA與普通人群的預(yù)期壽命沒有差異。中位生存期接近33年，只有9%的患者發(fā)展到晚期。這些患者對(duì)初始治療反應(yīng)不佳，平均年齡較大。T2、IB或IIA的中位生存期為11年，24%的患者進(jìn)一步發(fā)展，20%的死亡與MF有關(guān)，IB和IIA的長(zhǎng)期生存率幾乎相同。T3、IIB和T4三期無皮膚外病變，中位生存時(shí)間分別為3.2年和4.6年，大部分患者死于MF。IVA或IVB的中位生存期小于1.5年。外周血Szary細(xì)胞(B1)的出現(xiàn)并不改變臨床分期，但它通常與晚期T期(T4)和皮膚外病變有關(guān)。淋巴結(jié)活檢顯示少量非典型細(xì)胞，80%的患者存活5年。皮質(zhì)旁區(qū)大量非典型細(xì)胞(LN-3)患者的5年生存率為

6、30%。所有淋巴結(jié)均被侵犯(LN-4)，只有15%的患者能存活5年。治療IA(局限性斑塊，T1)病變局限，可選擇局部化療(最常用的HN2)、光療(紫外線BUVB或補(bǔ)骨脂素紫外線APUVA)或局部放療(EBT光子束療法)。硝酸的局部治療率為70%至80%。與EBT相比，長(zhǎng)期生存和無病生存沒有區(qū)別。在用HN2局部治療的患者中，皮損在治療后68個(gè)月內(nèi)基本消失，半數(shù)停止治療的患者復(fù)發(fā)，但大部分患者有效地恢復(fù)了治療。20%的患者在用HN2局部治療后獲得長(zhǎng)期CR(10年)。HN2的局部治療機(jī)制不僅是烷化劑，而且是免疫調(diào)節(jié)。HN2制成1020mg/dl，每日一次全身或局部應(yīng)用，直至皮損完全消失，維持治療一般

7、為半年。如果反應(yīng)特別慢，濃度可以增加到3040毫克/分升或改為一天兩次。局部應(yīng)用HN2的副作用是急性或遲發(fā)性過敏反應(yīng)。偶爾，繼發(fā)性鱗狀上皮增生在反復(fù)使用HN2的患者中更常見。當(dāng)在局部使用時(shí)，HN2不被吸收，并且沒有觀察到骨髓抑制或生殖效應(yīng)。BCNU的局部應(yīng)用和HN2一樣有效，但BCNU是可以吸收的，所以要注意其對(duì)造血的潛在副作用，使用時(shí)間不宜過長(zhǎng)。此外，使用BCNU的患者往往有毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。局部EBT對(duì)單一或局部病變也有效。在局部EBT治療后，HN2被用作維持治療。紫外線或PUVA對(duì)T1患者是否有效。補(bǔ)骨脂素被插入到脫氧核糖核酸中，當(dāng)受到紫外線照射時(shí)，它會(huì)產(chǎn)生光收縮，使脫氧核糖核酸發(fā)生鉸鏈并

8、抑制脫氧核糖核酸的復(fù)制。通常，補(bǔ)骨脂素在口服給藥1.52小時(shí)后用長(zhǎng)波紫外線照射。PUVA開始每周三次，直到皮膚病變消失，然后逐漸減少到每?jī)芍芤淮?。由于皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，維持治療一般不超過一年。皮膚病變通常需要26個(gè)月才能消失，治愈率高達(dá)90%。大多數(shù)在停止治療后復(fù)發(fā)，但恢復(fù)治療仍然有效。PUVA的急性并發(fā)癥包括紅斑、瘙癢、皮膚干燥和惡心，長(zhǎng)期并發(fā)癥包括白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)增加。一些患者，尤其是那些接受過多次局部HN2治療的患者，患皮膚癌或黑色素瘤的幾率增加。UVB對(duì)早期局限性病變也有效，每天一次或每周三次。在皮膚損傷消失后，它逐漸減少，直到停止，鉻的83%。IB/IIA(全身斑塊，T2)當(dāng)?shù)豀N2、光療法(

9、PUVA)或全身EBT。紫外線通常不使用，因?yàn)樗鼭B透性差。斑塊特別厚的患者是全身EBT的首選；全身EBT還應(yīng)考慮快速病變和局部HN2或光療無效的患者。在EBT之后，HN2至少保持了6個(gè)月。EBT總量為36Gy，1820Gy后10周給藥，休息1周。系統(tǒng)性EBT的急性并發(fā)癥：紅斑和脫屑。中長(zhǎng)期并發(fā)癥：脫發(fā)，大多數(shù)人在治療后24個(gè)月會(huì)暫時(shí)失去指甲。在6月和12月，出汗少，皮膚干燥，偶爾出現(xiàn)分散的毛細(xì)血管擴(kuò)張，鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)增加(使用HN2和PUVA)。硝酸鉻局部治療為50.70%，全身EBT為80.90%，但兩者長(zhǎng)期生存率無差異。PUVA CR 50-80% .如果一種治療無效，可采用

10、其他方法或聯(lián)合治療(全身EBT局部HN2或PUVA局部HN2或PUVA/全身EBT-干擾素/維甲酸)。PUVA-干擾素CR80%。PUVA視黃酸的療效與單獨(dú)使用PUVA相似，但可以減少PUVA的劑量。IIB病(腫瘤，T3)的ebtcr為44-74%，但復(fù)發(fā)率高，因此經(jīng)常需要局部輔助治療。對(duì)于腫瘤較少的患者，當(dāng)?shù)豀N2/PUVA當(dāng)?shù)谽BT。復(fù)發(fā)或治療效果不佳的患者接受聯(lián)合治療、干擾素PUVA或維甲酸PUVA。-干擾素PUVA，CR33%。對(duì)于難治性病例，也可以使用生物療法化療/局部治療或全身EBT療法，以及全身化療無外周血侵入，低劑量PUVA逐漸增加，鉻含量為33-70%，但在維持期間經(jīng)常復(fù)發(fā)。

11、因此，當(dāng)治療失敗時(shí)，PUVA-干擾素可作為首選或選擇，其有效率為62%。對(duì)于紅皮膚MF或Szary綜合征，光去除通常是首選。通常每四周一次，但當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，每23周一次。當(dāng)皮膚損傷完全消失時(shí)，次數(shù)逐漸減少直至停止，Cr為21%。干擾素被添加到那些對(duì)光解反應(yīng)不良的患者中，而視黃酸可以單獨(dú)使用或與其他治療方法聯(lián)合使用。如果MTX(550毫克/周)通常僅用于化療，特別是在沒有皮膚外病變的患者中，其治愈率為41%。期化療為首選，可結(jié)合局部治療和生物治療。多藥聯(lián)合用于治療慢性腎臟病，但中位反應(yīng)時(shí)間一般不到一年。常用的是CHOP或CVP，其他的包括CAVE、COMP和干擾素也常用于化療后的輔助治療。MTX、vp-16、BLM、VLB或2-脫氧模擬物(2-脫氧模擬物)通常作為單一藥物治療，但療效比聯(lián)合化療更好。-干擾素和視黃酸可以單獨(dú)或聯(lián)合使用，也可以與局部治療或全身化療聯(lián)合使用。巨電壓光療可部分緩解淋巴結(jié)病變，通常與全身化療或干擾素聯(lián)合使用，全身EBT化療也可用于皮膚病變非常廣泛的患者。ABMT的數(shù)據(jù)有限。據(jù)報(bào)道，6例移植成功，其中5例有效，但其中3例不足100天。新的治療方法抗T細(xì)胞