02三階梯止痛原則與常用阿片類藥物.ppt

1、WHO三階梯止痛原則與常用阿片類藥物,主要內(nèi)容,WHO三階梯止痛原則回顧,1980年 1980年 1982年 1984年 1986年,WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學(xué)、確切 可行的止痛方案 英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定， 使嗎啡廣泛用于止痛成為可能 意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案 并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo) 在歐洲多個國家進(jìn)行試點 在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣 “三階梯止痛原則” WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等 三階梯治療原則,WHO 癌癥三階梯止痛治療原則,個

2、體化給藥,注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,口服給藥,按時給藥,4,WHO三階梯止痛原則,按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯 不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物 第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第一、二階梯用藥有天花板效應(yīng) 二階梯弱化 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”,癌痛治療進(jìn)展-WHO三階梯鎮(zhèn)痛,對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥輔助藥物,弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,NO Pain,輕度,疼痛,中度,重度,基本原則： 1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié) 3 “by”

3、: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug,口服給藥 盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑 能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑,三階梯治療原則之二,WHO三階梯止痛原則,三階梯治療原則之二,口服給藥,直腸給藥,舌下給藥,皮膚給藥,最易接受 吸收影響因素少 吸收完全 調(diào)整劑量方便 經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好 但有首過效應(yīng) 建議首選,不易接受 直腸影響吸收 吸收完全 調(diào)整劑量容易 首過效應(yīng)少 無法口服患者或兒童的選擇,吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響

4、 吸收較完全 無首過效應(yīng) 建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療,吸收影響因素多 吸收不完全 不易調(diào)整劑量 影響生活習(xí)慣 無首過效應(yīng) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢 不能口服的選擇之一,WHO三階梯止痛原則,口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢,簡單，經(jīng)濟(jì)，方便 藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量 療效確切，安全性高 易于劑量調(diào)整 患者依從性高，利于長期服藥,口服是癌痛治療的最佳選擇 能口服的患者盡量選擇口服,三階梯治療原則之二,WHO三階梯止痛原則,按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。,三階梯治療原則之三,WHO三階梯止痛原則,按時給

5、藥 按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解 反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑 既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑,三階梯治療原則之三,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時間,時間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,WHO三階梯止痛原則,用藥個體化 藥物的選擇：必須考慮主要

6、用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理 根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量,三階梯治療原則之四,4,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量,凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,WHO三階梯止痛原則,對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng) 目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量,注意具體細(xì)節(jié),三階梯治療原則之五,WHO三階梯止痛原則,主要內(nèi)容,止痛藥物的選擇與用藥步驟,第一步：止痛藥物(非阿片類、阿片類) 第二步：加用輔助藥物,麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn),止痛藥物

7、分類,非阿片類即非甾體抗炎藥(NSAIDs) 作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞 阿片類藥物 作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果,環(huán)氧化酶（）,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,NSAIDs,（）,非阿片類藥物,非阿片類藥物： NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥 解熱、止痛及抗炎作用 無耐藥性和依賴性 有劑量極限性(天花板效應(yīng)) 如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,非甾體抗炎藥不良反應(yīng),血液系統(tǒng) COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集

8、的血小板解聚的作用，臨床上可致出血 胃腸道反應(yīng) 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血 對腎臟的影響 前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰 肝功能的影響 長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變 老年人體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升 COX-2抑制劑可致腎功能損害及心肌缺血,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類藥物分類,臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物 按對受體的作用分類： 激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激動劑：丁丙諾菲 拮抗劑：納絡(luò)酮,阿片類藥物,阿

9、片類藥物： 癌痛治療基礎(chǔ)用藥 供選擇種類多、劑型也多 無劑量極限性(無天花板效應(yīng)) 劑量滴定個體差異明顯 首選口服途徑給藥,阿片類藥物使用的注意事項,按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用 劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程 劑量滴定應(yīng)盡可能在短時間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成,輔助藥物的使用,輔助用藥： 輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng) 改善終末期癌癥患者其他癥狀 顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類外) 缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),輔助藥物類型,皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫 抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效 抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效 抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效,特殊類型癌痛的治療,骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療 包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等 神經(jīng)病理性疼痛