分子病理學(xué)技術(shù)在臨床中應(yīng)用.ppt

1、分子病理學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,分子病理學(xué)的誕生,近十幾年來，醫(yī)學(xué)獲得了分子生物學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)的充實(shí)，建立起許多完全嶄新的臨床檢驗(yàn)方法，甚至部分替換某些舊的傳統(tǒng)檢測方法。 從廣度上-擴(kuò)大了臨床觀察視野 從深度上-達(dá)到基因分析境界 分子病理學(xué)在此基礎(chǔ)上誕生并發(fā)展起來。分子病理學(xué)作為病理學(xué)的一個(gè)現(xiàn)代分支，為國內(nèi)外所公認(rèn)。,分子病理學(xué)的發(fā)展,分子病理學(xué)的發(fā)展由始即以擁有大量實(shí)驗(yàn)、技術(shù)逐日進(jìn)步為特征，并彼此相輔相成。分子生物學(xué)家不熟悉疾病，臨床學(xué)家忙于臨床防治疾病，使分子生物學(xué)當(dāng)代理論和實(shí)驗(yàn)及時(shí)的引進(jìn)、提煉并為臨床診斷、認(rèn)識疾病服務(wù)，這一歷史任務(wù)，落在病理學(xué)工作者的肩上。,病理診斷技術(shù),經(jīng)典的HE切片觀察

2、 輔助技術(shù) 1、特殊染色技術(shù) 2、免疫組織化學(xué)技術(shù) 3、分子生物學(xué)技術(shù),病理學(xué)歷史：器官細(xì)胞分子（分子病理）,超微結(jié)構(gòu)病理學(xué) (Ultrastructural pathology )：E/M觀察,器官（解剖）病理學(xué) (Organ pathology,1761)：肉眼觀察,細(xì)胞（組織）病理學(xué) (Cellular pathology,1854)：L/M觀察,免疫病理學(xué) (Immunopathology)：免疫組化,分子病理學(xué)（Molecular pathology） 遺傳病理學(xué)（Genetic pathology） 定量病理學(xué)（Quantitative pathology）,一項(xiàng)覆蓋了9個(gè)國家和地

3、區(qū)，1217例病人的泛亞洲科研顯示：沒有相關(guān)的靶標(biāo)卻接受了靶向治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加185%。 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志.2009.9.v361(10).,“我知道每個(gè)患者不一樣，而且需要個(gè)體化治療，但我更需要知道他們有何不一樣，如何根據(jù)這些不一樣來實(shí)施個(gè)體化治療?！?一位中國臨床腫瘤醫(yī)生, 2009,分子靶向治療的概念,分子靶向治療是指“針對參與腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和其他生物學(xué)途徑的各種阻抑手段”，其治療靶點(diǎn)可以是細(xì)胞表面的生長因子受體或者細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的重要酶或蛋白。 廣義的分子靶點(diǎn)則包括參與腫瘤細(xì)胞分化、分裂、凋亡、遷移、浸潤、淋巴結(jié)及全身轉(zhuǎn)移過程，從DNA 到蛋白水平的任何亞細(xì)

4、胞分子。,靶向治療與個(gè)性化治療,醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)領(lǐng)域的革命不斷影響著腫瘤的診斷和治療。 在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展為個(gè)性（體）化治療。 個(gè)性（體）化治療的核心是靶向治療。 分子病理診斷是靶向治療的基礎(chǔ)。,基因診斷的定義,基因診斷是通過直接探查基因的存 在狀態(tài)或缺陷對疾病作出診斷的方法?；?因診斷的探測目的物是DNA或RNA。 DNA-反映了基因的存在狀態(tài) RNA-反映了基因的表達(dá)狀態(tài),探查基因的分類,內(nèi)源基因-機(jī)體自身的基因 用于診斷基因有無病變 外源基因-如病毒，細(xì)菌等 用于診斷有無病原體感染,分子病理學(xué)診斷,分子病理學(xué)理論與技術(shù)的應(yīng)用，拓寬了病理診斷的視角，發(fā)展了新的研究領(lǐng)域。分子病理學(xué)診

5、斷在指導(dǎo)腫瘤治療中擁有特殊優(yōu)勢，即在組織學(xué)的基礎(chǔ)上對腫瘤基因狀態(tài)進(jìn)行精細(xì)的分類和檢測： 1 增加診斷的準(zhǔn)確性、改善預(yù)后的評估，并指導(dǎo)臨床處理。,2 區(qū)別不同基因類型的病人，設(shè)計(jì)合理的臨床治療方案。 3 增加藥物的特異性和安全性，最大限度地優(yōu)化治療。 4 識別癌癥易受攻擊部位的信號途徑，選擇藥物的靶點(diǎn)。 5 檢測治療中基因表達(dá)的變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。,相對于其他疾病，腫瘤臨床治療的有效率目前仍然偏低。隨著人類基因組學(xué)、藥物基因組學(xué)及腫瘤分子生物學(xué)研究的不斷深入和發(fā)展，人們對腫瘤多成因、異質(zhì)性的特點(diǎn)有了更加全面的認(rèn)識。個(gè)體化治療已經(jīng)成為腫瘤臨床治療的發(fā)展方向和最有效的手段。,但是，如何識別具有相

6、同腫瘤發(fā)生部位、相同病理類型及病期的不同患者之間存在的差異成為實(shí)施個(gè)體化治療的主要障礙。大量的臨床研究和試驗(yàn)結(jié)果表明：特異腫瘤分子標(biāo)志物（靶標(biāo)）是識別患者個(gè)體差異的重要依據(jù)，實(shí)現(xiàn)對這些靶標(biāo)的檢測是實(shí)施腫瘤個(gè)體化治療的前提和基礎(chǔ)。,用于識別腫瘤患者個(gè)體差異的靶標(biāo)大致可歸納為三類： 1）腫瘤治療性藥物的作用靶標(biāo): 如HER2基因拷貝數(shù)和EGFR基因突變； 2）腫瘤藥物代謝相關(guān)的靶標(biāo): 如UGT1A1和CYP2D6等基因多態(tài)性； 3）腫瘤藥物作用路徑的相關(guān)靶標(biāo): 如KRAS基因突變和ERCC1基因mRNA表 達(dá)水平。,隨著抗腫瘤藥物的不斷增加以及研究的深入，與作用路徑有關(guān)的靶標(biāo)越來越多。檢測也從以前

7、的單一靶標(biāo)發(fā)展為多靶標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行。通過針對不同癌種的系統(tǒng)靶標(biāo)檢測，篩選適合患者個(gè)體的藥物，提高治療的針對性和有效率。,分子病理學(xué)用于基因診斷的常用手段,原位雜交： CISH(顯色原為雜交)； FISH（包括單色和多色）； SISH（雙標(biāo)，銀染色）。 DNA序列分析：DNA-SEQUENCING; PCR-RFLP; PCR-SSCP; D-HPLC; 其他: 包括基因芯片、實(shí)時(shí)定量PCR、 Southern、Western等,常用的靶向藥物,美羅華（利妥昔，Rituximab） 赫賽?。ㄇ字閱慰梗琓rastuzumab） 帕妥珠單抗（Pertuzumab,Omnitarg） 格列衛(wèi)（伊馬替尼，

8、Imatinib） 西妥昔（Cetuxamab） 特羅凱（厄洛替尼，Erlotinib） 易瑞沙（吉非替尼，gefitinib） 貝伐單抗（Bevacizumab）,靶向治療應(yīng)用較為廣泛的腫瘤,淋巴瘤（CD20陽性） 乳腺癌（HER2陽性） 胃腸間質(zhì)瘤（CD117/CD34陽性） 肺癌 胃腸癌 隆突性皮膚纖維肉瘤,結(jié)直腸癌,愛必妥是抗EGFR（表皮生長因子受體）單克隆抗體（單抗），用于治療結(jié)直腸癌的生物靶向治療藥物。 結(jié)直腸癌（CRC）屬危害嚴(yán)重的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率約占所有惡性腫瘤的1015%，是西方國家導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的第二大疾病。目前，中國CRC發(fā)病也逐年上升速，每年新增病例高達(dá)40

9、萬人。 結(jié)直腸癌的治療與其它實(shí)體腫瘤一樣，治療方法包括手術(shù)治療、化療、放療。以化療為例，化療藥物從最初單一的藥物，到聯(lián)合的細(xì)胞毒藥物，再到靶向藥物，經(jīng)歷了一代代革新，對疾病的治療效果也出現(xiàn)突破性的進(jìn)展。,什么是KRAS基因？KRAS基因跟治療有什么關(guān)系？北京腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任琳教授解釋：“它是一個(gè)信號傳導(dǎo)重要的路徑，腫瘤信號必然要通過這個(gè)途徑進(jìn)行傳導(dǎo)，傳導(dǎo)完成后，腫瘤細(xì)胞才能增值、分化、生存，如果傳導(dǎo)被阻斷，腫瘤細(xì)胞就沒有繁殖能力，就要死掉。”,軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院307醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科主任徐建明教授：“K-RAS基因檢測則是了解結(jié)直腸癌患者癌基因狀況最直接、最有效的方法。只有KRAS基因未發(fā)生突

10、變的患者才適合使用EGFR靶向藥物治療。因此，K-RAS基因檢測可以篩選出EGFR受體靶向藥物治療有效的CRC癌患者，實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)體化治療，從而獲得良好的預(yù)后，延長患者的生命。 更為重要的是，檢測能夠幫助早期癥狀不明顯的結(jié)直腸癌患者盡早得知病情，實(shí)現(xiàn)癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免錯過最佳治療時(shí)機(jī)?！?易瑞沙治療肺癌的機(jī)理,靶向藥物吉非替尼能夠與EGFR細(xì)胞內(nèi)的ATP結(jié)合位點(diǎn)上的三磷酸腺苷競爭,阻斷其酪氨酸激酶活性,進(jìn)而阻斷EGFR的信號傳導(dǎo)通路,阻礙腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移和血管生成,并可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡,血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子VEGF作用機(jī)理,內(nèi)皮抑制素 1 核仁素（nucleolin） 2 整合素（i

11、ntegrin） Endostatin 抑制VEGR誘導(dǎo)的NO合成和內(nèi)皮細(xì)胞遷移，促進(jìn)凋亡；與pro-MMP2結(jié)合，抑制MMP2等。 VEGF-R 通過Ras-Raf-MEK-ERK/MAPK及PI3K-AKT通路,VEGF抑制劑,血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與VEGF受體，VEGFR-1(FIt-1)和VEGFR-2結(jié)合。VEGFR-2的激活是VEGF誘導(dǎo)有絲分裂、血管生成和血管滲透性所必須的。VEGFRs是跨膜受體，在胞漿結(jié)構(gòu)域內(nèi)具有保守的PTK活性，與配基結(jié)合引起VEGFR雙聚體，依次激活激酶的活性和細(xì)胞內(nèi)特異性VEGFR酪氨酸殘基的自動磷酸化。酪氨酸殘基的自動磷酸化進(jìn)一步增加TK的催化

12、活性，并為胞漿信號傳遞分子提供結(jié)合位點(diǎn)。這些細(xì)胞內(nèi)信號蛋白的相互作用，誘導(dǎo)細(xì)胞對VEGF反應(yīng)。,臨床醫(yī)師的機(jī)遇與挑戰(zhàn),傳統(tǒng)的病例診斷沒有過時(shí)，但要與時(shí)俱進(jìn)！ 目前，是從規(guī)范化治療到個(gè)性化治療的過渡時(shí)期。 當(dāng)前我們面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和難逢機(jī)遇，臨床醫(yī)師不會錯過、發(fā)展的大好機(jī)會！,29,FISH技術(shù)在臨床中的應(yīng)用,30,FISH檢測在臨床中的應(yīng)用,血液病檢測 產(chǎn)前診斷 實(shí)體瘤組織檢測,FISH在實(shí)體腫瘤應(yīng)用的目的,個(gè)體化治療方案確定 腫瘤診斷 預(yù)后判斷,32,腫瘤的形成,細(xì)胞內(nèi)腫瘤相關(guān)基因發(fā)生異常（癌細(xì)胞） 細(xì)胞功能發(fā)生改變 細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變 癌細(xì)胞不斷異常增殖 腫瘤形成,腫瘤發(fā)生過程,34,從分子水

13、平對疾病的重新認(rèn)識 不斷提高的診斷技術(shù)和不斷積累的臨床實(shí)踐 將來的腫瘤治療模式： 以分子病理學(xué)診斷為基礎(chǔ)的綜合性靶向治療,分子病理學(xué)引起腫瘤治療模式的變化,腫瘤部位（實(shí)體）,腫瘤組織,分子病理學(xué),腫瘤的基因類型,在乳腺癌檢測中的應(yīng)用,我國女性的乳腺癌發(fā)病率為20.1/10萬,GLOBOCAN 2002，IARC。,乳腺癌的流行病學(xué)調(diào)查,歐美為高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率在6080/10萬左右，位列女性惡性腫瘤發(fā)生的第一位，且逐年上升。 而乳癌的死亡率大約占女性惡性腫瘤死亡的15左右，僅次于肺癌（25）。 我國的乳癌發(fā)病率在20/10萬左右，在女性惡性腫瘤中位列第三位，而且發(fā)病率也成逐年上升的趨勢。在一些大

14、城市如上海，1999年的調(diào)查顯示，乳癌的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到52.9/10萬。,乳腺癌治療新進(jìn)展,新的治療理念 劑量密度和劑量強(qiáng)度 新的治療藥物 蒽環(huán)類藥物新的應(yīng)用 以紫杉醇為代表的傳統(tǒng)藥物 以赫塞汀為代表的靶向藥物,1 = 基因拷貝 2 = mRNA 轉(zhuǎn)錄 3 = 細(xì)胞表面受體 4 = 受體細(xì)胞外片斷,正常細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞,Cytoplasm,HER2 受體,Cytoplasmic membrane,Nucleus,HER2 DNA,HER2 mRNA,1,2,3,4,乳腺癌靶向治療,HER-2基因擴(kuò)增檢測,經(jīng)驗(yàn)性處方藥物,現(xiàn)在和將來,藥A,藥C,藥B,傳統(tǒng),綜合性治療合理處方藥物,嘗試、更換,確定

15、、治療,依據(jù)不同醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)而有治療差異，化費(fèi)較多時(shí)間、金錢和降低生存機(jī)會,依據(jù)醫(yī)師的診斷而采用靶向性治療，節(jié)約大量時(shí)間、金錢和獲取較大生存機(jī)會,藥物的選擇應(yīng)用遺傳藥理學(xué)的原理靶向性地選擇藥物,1987著名雜志科學(xué)發(fā)表HER2對乳腺癌的意義,HER2 HER2是有別于腫瘤大小、淋巴結(jié)及激素受體外的乳腺癌重要預(yù)后因子 HER2是腫瘤復(fù)發(fā)和生存期長短的獨(dú)立預(yù)后因子,1998 年美國FDA 批準(zhǔn)第一個(gè)專門針對p185高表達(dá)乳腺癌的抗體治療藥物Herceptin上市,在全世界開創(chuàng)了單抗類分子靶向藥物治療腫瘤的新時(shí)代。,HER-2過表達(dá)與生物靶向治療, 下調(diào)細(xì)胞表面的HER一2蛋白 減少血管內(nèi)皮生長因子的

16、產(chǎn)生 介導(dǎo)對過度表達(dá)HER一2的腫瘤細(xì)胞的抗體依 賴性細(xì)胞毒作用(ADCC) 抑制HER一2蛋白與受體酪氨酸激酶超家族的 其他成員發(fā)生交聯(lián)形成異質(zhì)二聚體 減弱細(xì)胞生長信號的傳遞 通過誘導(dǎo)P27kipi和RB相關(guān)蛋白P130而大量減 少s期細(xì)胞數(shù)目 增強(qiáng)化療所致細(xì)胞毒性,赫賽汀(Herceptin)抗腫瘤機(jī)制,赫賽汀靶向HER2的人源化單抗,用于治療HER2陽性乳腺癌 生存率提高達(dá)45% 療效改善并持續(xù) 生活質(zhì)量得以改善,95% 人源化, 5% 鼠抗，具有高度親和性 (Kd=0.1nM) 和特異性，顯著降低免疫原性(HAMA),HER2狀態(tài)是選擇赫賽汀的重要指標(biāo),Her-2的概況,Her-2:

17、又名C-erbB-2, Her-2/neu 屬于EGFR家族成員 為原癌基因,編碼跨膜型酪氨酸激酶生長因子受體 2530%的乳腺癌為 Her-2基因的擴(kuò)增/過度表達(dá) Her2基因擴(kuò)增的乳腺癌被認(rèn)為對內(nèi)分泌治療相對不敏感,1.00 0.75 0.50 0.25 0,累計(jì)生存率,0 24 48 72 96 120 144,無擴(kuò)增,擴(kuò)增,基因擴(kuò)增: 10 拷貝數(shù) 無基因擴(kuò)增: 3拷貝數(shù) 臨界值: 不包括,死亡時(shí)間 (月數(shù)),Log rank p0.001,Ross JS, Fletcher JA. Stem Cells 1998; 16: 413428,HER-2擴(kuò)增患者無病生存期縮短,淋巴結(jié)陰性,

18、Seshadri R et al. J Clin Oncol 1993;11:193642,100 80 60 40 20 0,0 12 24 36 48 60 72,無病生存概率,死亡時(shí)間 (月數(shù)),HER2 基因 3 拷貝數(shù),HER2基因 3 拷貝數(shù),對數(shù)秩檢驗(yàn) p=0.001,淋巴結(jié)陽性,HER-2基因擴(kuò)增檢測,約有25%的乳腺癌病人HER2蛋白呈過度表達(dá)。 人類表皮生長因子2，是由原癌基因編碼的HER2受體,HER2在調(diào)控正常細(xì)胞的生長和發(fā)育和分化中起重要作用。 HER2原癌基因擴(kuò)增導(dǎo)致HER2受體在細(xì)胞表面過度表達(dá)。,Ross, J. S. et al. Oncologist 200

19、3;8:307-325,分子靶向治療,赫賽汀(Herceptin)是針對腫瘤細(xì)胞Her-2基因靶點(diǎn)的第一個(gè)分子靶向藥物，為乳腺癌臨床治療帶來了新的突破。 赫賽汀二線或三線單藥治療總有效率為19%。 一線治療總有效率可達(dá)35 %。 中位生存期為24.4個(gè)月，且具有良好的耐受性。,HER2 陽性可以預(yù)示蒽環(huán)類治療的獲益,K.I. Pritchard 2002.,P = 0.0307,P = 0.58,HER2 陽性 HER2 陰性,MA-5 Trial (CMF vs CEF) DFS by Treatment: FISH+,MA-5 Trial (CMF vs CEF) DFS by Treat

20、ment: FISH-,Pritchard et al NEJM 2006,HER2 陰性,HER2 陽性,paclitaxel,No paclitaxel,paclitaxel,No paclitaxel,HER2陽性可以預(yù)示紫杉醇的獲益-CALGB 9344研究,Hayes et al ASCO 2006,Muss, et al. NEJM 1994,HER2 低表達(dá),HER2 過表達(dá),Muss et al, NEJM 1995,CAF密集方案的療效與HER2狀態(tài)密切相關(guān) CALGB 8541,HER-2/neu Predictive Therapeutic Outcome,* - Mus

21、s, H.B. et al, NEJM 330: 1260-1226, 1994.,*,*,使用高劑量的化療藥物(?)對于HER-2/neu（-）患者的病情沒有明顯的改善,HER-2/neu（+）的患者使用高劑量的化療藥物(?)后病情有了明顯的改善,初診時(shí)明確HER2的重要性,2000 ASCO建議 2005 St Gallen專家共識建議,Goldhirsch et al 2005,預(yù)后評估 預(yù)后差,療效預(yù)測 從赫賽汀的治療中最大獲益 芳香化酶抑制劑的療效優(yōu)于三苯氧胺 蒽環(huán)類和紫杉類的療效優(yōu)于CMF,內(nèi)分泌治療 HER2陽性患者相對耐藥 CMF方案 HER2陽性患者相對耐藥 蒽環(huán)類 對大劑量

22、蒽環(huán)類相對敏感 紫杉類藥物 相對敏感,HER2陽性狀態(tài)可以預(yù)示腫瘤對常規(guī)治療的反應(yīng)情況,中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2007版）,乳腺癌石蠟組織標(biāo)本,FISH,IHC,0,1+,2+,3+,赫賽汀 內(nèi)分泌治療 CMF 蒽環(huán)類藥物 紫杉醇,什么是乳腺癌HER-2基因擴(kuò)增？,HER-2基因定位于17q11.2-q12 由于17號染色體非整倍體造成的HER-2基因增加不是HER-2基因擴(kuò)增，與赫賽汀治療效果不相關(guān)； 只有HER-2基因自身擴(kuò)增才是真正的HER-2擴(kuò)增,確認(rèn)單細(xì)胞 在47%的乳腺癌病例中17號染色體發(fā)生倍數(shù)的變化 17號染色體非整倍性的擴(kuò)增的不同提供了分類的必要依據(jù) CSP 17

23、探針同時(shí)也是一個(gè)內(nèi)參照,為什么要同時(shí)使用CSP17？,HER-2基因擴(kuò)增示例圖1,HER-2基因擴(kuò)增示例圖2,HER-2擴(kuò)增檢測的臨床意義,指導(dǎo)臨床赫賽汀的使用 指導(dǎo)臨床常規(guī)化療藥物的應(yīng)用 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,TOP2A基因異常檢測TOP2A Aberrations in Breast Cancer,TOP 2A拓?fù)洚悩?gòu)酶,由于TOP2A基因也定位與17q染色體，并且與Her-2基因相隔很近，而且，拓?fù)洚悩?gòu)酶 II 是蒽環(huán)類抗生素的靶酶，因此有推斷稱使用TOP2A基因狀態(tài)來預(yù)測患者對含蒽環(huán)類藥物治療方案，更為準(zhǔn)確。,什么是TOP2A基因異常?,TOP2A基因定位于17q21.1，是DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的基因

24、 ； TOP2A基因異常包括擴(kuò)增和缺失兩種情況。,蒽環(huán)類藥物治療的機(jī)制,蒽環(huán)類藥物是一種拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑，研究表明它可能是通過抑制腫瘤細(xì)胞DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的活性而抑制腫瘤細(xì)胞的分化發(fā)育。,檢測TOP2A基因的意義,TOP2A基因異常的病人預(yù)示著更短的無復(fù)發(fā)生存期（recurrence-free survival ，RFS）但總生存期并無改變，TOP2A缺失的病人預(yù)后更差 由于TOP2A基因也定位與17q染色體，并且與Her-2基因相隔很近，而且，TOP2A基因所編碼的蛋白拓?fù)洚悩?gòu)酶 II 是蒽環(huán)類抗生素的靶酶，研究發(fā)現(xiàn)使用TOP2A基因狀態(tài)來預(yù)測患者對含蒽環(huán)類藥物治療方案，更為準(zhǔn)確；,檢測TO

25、P2A基因的意義,在對晚期乳腺癌的研究中發(fā)現(xiàn),Topo 的基因表達(dá)和腫瘤細(xì)胞對拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑的敏感性明顯相關(guān)TOP2A 基因異常的病人可以明顯受益于含有拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑的輔助化療方案；TOP2A擴(kuò)增的病人使用CEF方案進(jìn)行治療可以降低61%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和51%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而沒有TOP2A擴(kuò)增的患者使用CEF方案只能降低6%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和10%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。,TOP2A與HER-2的相關(guān)性,TOP2A和Her-2/neu原癌基因在染色體上的位置非常鄰近，均定位于17q11.2-22區(qū)域 ； 研究證實(shí)，在乳腺癌中Her-2/neu基因擴(kuò)增又與其鄰近位點(diǎn)上的 TOP2A基因改變呈正相關(guān)； 當(dāng)Her-2/

26、neu基因在乳腺癌中過度表達(dá)時(shí)，通過多種途徑參與跨膜信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)及促進(jìn)細(xì)胞的增殖，這可能是TOP2A基因擴(kuò)增的原因 ；,TOP2A與HER-2的相關(guān)性,研究表明，對于her-2擴(kuò)增陽性的乳腺癌患者，使用赫賽汀后會得到更好的預(yù)后效果，并且，使用大劑量蒽環(huán)類藥物的治療效果要優(yōu)于常規(guī)劑量的治療效果 ，這可能是由于HER-2與TOP2A的正相關(guān)性原因所致； 盡管大部分her-2擴(kuò)增的患者都存在TOP2A基因的擴(kuò)增，但并不能使用her-2狀態(tài)來預(yù)測TOP2A基因的狀態(tài)；而且，并不是所有存在TOP2A基因擴(kuò)增的患者都會有topo II 蛋白的高表達(dá)，如果使用topo II 蛋白對腫瘤的增生狀態(tài)進(jìn)行評測，結(jié)果

27、將會收到一定的影響,預(yù)測含蒽環(huán)類藥物治療方案的療效,Acta Oncologica,2008; 47: 725_734,TOP2A異常，使用恩環(huán)類藥物的RFS和OS比使用CMF的長,CEF,CMF,CEF,CMF,TOP2A基因異常檢測試劑盒臨床意義(一),對患者預(yù)后進(jìn)行判斷,Acta Oncologica,2008; 47: 725_734,正常,擴(kuò)增,缺失,正常,擴(kuò)增,缺失,TOP2A基因異常檢測試劑盒臨床意義(二),TOP2A基因異常的患者預(yù)后差,預(yù)測含蒽環(huán)類藥物治療方案的療效 對患者預(yù)后進(jìn)行判斷,TOP2A基因異常檢測,在膀胱癌中的應(yīng)用,概述 FISH技術(shù) 膀胱癌 FISH探針 方法學(xué)

28、 FISH結(jié)果分析和判斷,膀胱鏡檢查及細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測是診斷及監(jiān)測膀胱癌最重要的二種手段。然而，細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測敏感性低，膀胱鏡檢查病人痛苦，難以接受。從尿液中檢測與膀胱癌發(fā)生相關(guān)的抗原雖靈敏性高于細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測，但特異性較低，不能成為可靠的診斷指標(biāo)。,概述1,隨著對膀胱癌遺傳學(xué)改變的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)9號染色體部分（如p16位點(diǎn)）或全部丟失是最常見遺傳學(xué)改變，且這一改變與膀胱癌的早期發(fā)生密切相關(guān)。此外，膀胱癌的發(fā)展與染色體不穩(wěn)定性也緊密相連，特別是與3號、7號及17號染色體的非整倍性密切相關(guān)。目前的臨床研究顯示，對尿液或膀胱沖洗液中細(xì)胞進(jìn)行以上遺傳學(xué)改變的檢測對膀胱癌的早期診斷及病程監(jiān)測有很大的

29、價(jià)值，其靈敏度高于細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測，特異性則與細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測相當(dāng)。,概述2,檢測以上遺傳學(xué)改變標(biāo)準(zhǔn)方法為FISH技術(shù)。故在歐美等國，由于尿液檢測的非創(chuàng)傷性及非痛苦性FISH技術(shù)已成為排除血尿病人患膀胱癌的最有效的方法之一。 有報(bào)道,FISH檢測膀胱癌的靈敏度大約 80%, 特異性大約 96%,概述3,膀胱癌檢測FISH探針,膀胱癌FISH 探針組(一),膀胱癌FISH 探針組(二),FISH 結(jié)果分析和判斷,分析方法 閾值建立 結(jié)果判斷 臨床意義,分析方法,檢測每組探針在間期細(xì)胞中信號.確定結(jié)果是否為陽性或陰性,結(jié)果判斷,如果檢測值大于閾值(M+3SD),判定為陽性結(jié)果 如果檢測值小于閾值(M+

30、3SD), 判定為陰性結(jié)果 如果檢測值等于閾值,增加觀測樣本細(xì)胞的數(shù)量,臨床意義,發(fā)現(xiàn)一種異常,提示被檢測人患膀胱癌可能性較高. 發(fā)現(xiàn)兩種異?；蛲环N異常的多次出現(xiàn), 提示被檢測病人患膀胱癌.,在子宮頸癌早期診斷中的應(yīng)用及治療策略探討,一、宮頸癌的概述及其病因?qū)W研究進(jìn)展,內(nèi)容介紹,二、宮頸癌致病原因的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展,四、宮頸癌的常用臨床方法應(yīng)用介紹,五、宮頸癌早期診斷及臨床治療策略,三、臨床檢測TERC基因的意義,一、宮頸癌的概述及其病因?qū)W 研究進(jìn)展,宮頸癌最常見的婦科惡性腫瘤,據(jù)世界范圍內(nèi)統(tǒng)計(jì)，每年大約有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家

31、。我國每年宮頸癌新發(fā)病例約13.15萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28.8% ，發(fā)病率僅次于乳腺癌位居第二。 隨著篩查制度的建立，世界宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已經(jīng)大幅下降。我國由70年代的10.28/10萬下降到90年代的3.25/10萬，但在高發(fā)病區(qū)，死亡率仍高居不下。,生物學(xué)因素：如細(xì)菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染。 行為危險(xiǎn)因素：如性生活過早、多個(gè)性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會經(jīng)濟(jì)地位低下、營養(yǎng)不良及性混亂等； 目前僅有少量研究表明宮頸癌可能存在著家族聚集現(xiàn)象。,子宮頸癌的危險(xiǎn)因素,二、宮頸癌致病原因的 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展,*早在十九世紀(jì)四十年代，一位意大利醫(yī)生Regoni Stern最早提出結(jié)

32、婚與否與宮頸癌的發(fā)生可能有關(guān)；*6070年代，人們的主要研究對象是HSV,HCMV等病原體；*1974年zur Hausen首次提出HPV感染與宮頸腫瘤有密切關(guān)系；*1977年Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在人乳頭狀瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）顆粒；*1995年IARC專題討論會：高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要病因。 - 99.7的宮頸癌患者都能發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染。,宮頸癌的生物學(xué)病因研究進(jìn)展,HPV的致癌機(jī)理,HPV以游離態(tài)感染上皮細(xì)胞后，可以持續(xù)存在于染色體外，不引起任何病變，或引起良性病變和低度病變，如尖銳濕疣或輕度不典型增生等。而癌變

33、則與病毒DNA整合入宿主染色體密切相關(guān)。 高危型HPV DNA鏈通常在E1或E2的開放讀碼框內(nèi)斷裂，使HPV DNA整合入染色體脆弱區(qū)。E6和E7具有促進(jìn)和維持整合狀態(tài)的功能 HPV E6蛋白間接抑制 p53活性，阻礙細(xì)胞對DNA損傷的反應(yīng)。（負(fù)向調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長和分化） HPV E7蛋白與pRb結(jié)合后使其功能失活，改變細(xì)胞周期的正常調(diào)控,型別：已發(fā)現(xiàn)100多種不同的亞型（如果DNA序列同源性小于90，則定為新的亞型）。其中超過35種可以感染人類的生殖器官，約30種與腫瘤有關(guān)。 1）低危型：宮頸上皮內(nèi)低度病變，引起外生殖器濕疣等良性性?。℉PV 6、11、42、43、44 ） ； 2）高危型：

34、宮頸上皮內(nèi)高度病變，與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)（HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、 52、53、 56、58、59、66、68、73、83、MM4 ）； 分布：有些亞型和地區(qū)、宮頸癌的病理類型有關(guān)。 HPV45在非洲西部很常見，HPV39和59在美洲中部和南部常見，HPV52，58在中國常見。 在宮頸鱗狀上皮細(xì)胞癌中以HPV16（占51），在腺癌和腺鱗癌中HPV18分別占56和39。,型別與分布,1995年IARC專題討論會：高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要病因。 - 99.7的宮頸癌患者都能發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染。,正常婦女,HPV暴露,主要是性傳播 感染幾率：40,HPV,年

35、齡30歲,一過性，80 平均8個(gè)月,年齡30歲,平均824個(gè)月,CIN I（組織學(xué)）,CIN II/III（組織學(xué)）,無細(xì)胞學(xué)改變/HPV消除,子宮頸浸潤癌,機(jī)體免疫機(jī)制 輔助致癌因素,HPV感染與宮頸病變的自然過程,潛伏感染期 亞臨床感染期 臨床癥狀期 HPV相關(guān)腫瘤期,810年,細(xì)胞非典型性發(fā)育異常,細(xì)胞癌變,阻止細(xì)胞正常凋亡,高危型HPV持續(xù)性感染,人類染色體端粒酶基因(hTERC)擴(kuò)增,致癌基因E6/E7編碼的原癌蛋白表達(dá),TERC基因的擴(kuò)增可阻止細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致腫瘤產(chǎn)生,hTERC基因與宮頸癌,hTERC基因是人染色體端粒酶的編碼基因 端粒酶在大多數(shù)正常體細(xì)胞中無活性，隨著細(xì)胞分裂次數(shù)

36、 的增加，端粒縮短，細(xì)胞死亡。 在宮頸癌中，端粒酶活性增加，維持端粒長度，細(xì)胞永生 化，免于凋亡，發(fā)生癌變。,子宮頸細(xì)胞hTERC位點(diǎn)擴(kuò)增檢測試劑盒,CSP3,hTERC,hTERC基因定位于3q26.3,3號染色體著絲粒信號,子宮頸細(xì)胞hTERC位點(diǎn)擴(kuò)增檢測試劑盒,三、臨床檢測TERC基因的意義,FISH在宮頸癌診斷中的應(yīng)用,宮頸癌發(fā)生及發(fā)展階段 正常ASCUSCIN1CIN2CIN3（原位癌）浸潤癌 人類染色體端粒酶（hTERC）基因 ，GLP TERC: 3q26.3,有效進(jìn)行子宮頸癌前病變的病理分級,以hTERC基因擴(kuò)增陽性診斷CIN2或CIN2以上病變的 敏感度為82.17%,特異度

37、為95.02%,輔助病理分級,以hTERC基因擴(kuò)增陽性診斷HSLI以上病 變的敏感性為 92%，特異性為91%。,輔助TBS分級,衛(wèi)生部多中心臨床試驗(yàn),FISH檢測子宮頸上皮細(xì)胞hTERC基因擴(kuò)增的臨床應(yīng)用研究：,本課題全國共86個(gè)單位參加。 共檢測8443例宮頸細(xì)胞學(xué)樣本。 其中7271例有病理結(jié)果。,宮頸癌FISH檢測臨床意義,伴有hTERC基因擴(kuò)增的癌前病變的病人有52%96%的惡變可能。 可預(yù)測CIN1/CIN2 向CIN3發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，其靈敏度是100% ， 特異性是 70%. FISH是進(jìn)行篩查，早期診斷和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的有效手段,(AJP April 2005, Vol. 166,

38、No. 4),明確病理分級：將ASC-US/CIN 1(低度癌前發(fā)育異常)和CIN 2/CIN 3(高度癌前病變)進(jìn)行區(qū)分，指導(dǎo)臨床治療方案選擇 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，評估癌變可能性：對于CIN 1/CIN 2患者，TERC基因擴(kuò)增陽性的子宮頸病變患者發(fā)生進(jìn)展/惡變的可能性超過50% 監(jiān)測癌變的發(fā)生和發(fā)展：對于Ascus以上級病變的隨訪及經(jīng)leep治療后復(fù)發(fā)的監(jiān)測,TERC基因檢測的臨床意義,四、宮頸癌的常用臨床方法 應(yīng)用介紹,臨床提示，從HPV的持續(xù)感染到一般的宮頸癌前病變并最終發(fā)展為宮頸癌大約需要8-10年。因此，必須采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防和篩查措施，才能夠阻止宮頸癌的發(fā)生并有望最終消滅宮頸癌。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)

39、的支持下，婦科醫(yī)生應(yīng)該大有作為。,篩查是早診早治關(guān)鍵,宮頸癌的常規(guī)臨床檢測方法,臨床檢查：如肉眼觀察、陰道鏡等 操作簡便，但準(zhǔn)確率和特異性有待提高（50-70） 細(xì)胞學(xué)檢測：觀察宮頸上皮細(xì)胞的變異，常見方法有：巴氏涂 片、LCT、 TCT等（70%以上） 1）長期宮頸糜爛可導(dǎo)致宮頸上皮細(xì)胞形態(tài)變異，但非HPV引起的細(xì)胞形態(tài)異常與宮頸癌病變沒有直接聯(lián)系。 2）在感染早期，細(xì)胞往往不會出現(xiàn)形態(tài)變化，但此時(shí)HPV對細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)的損傷可能已經(jīng)產(chǎn)生。 病毒學(xué)檢測：HPV DNA檢測（PCR方法），常見方法有：基因芯片分型檢測、HC-2、熒光PCR等 特異性強(qiáng)、靈敏度高，操作簡便快捷 (98%) FIS

40、H檢查，尋找癌變前細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)的改變,五、宮頸癌早期診斷及 臨床治療策略,CIN轉(zhuǎn) 歸,？,？,CIN （Cervical Intraepithelial Neoplasm)病變的進(jìn)展,子宮頸癌篩查及診斷程序,FISH,FISH,FISH,陰道鏡檢查結(jié)果滿意,隨訪（涂片、HPV）,Asc-us或HPV（+）,連續(xù)二次涂片（-）HPV（-）,合并宮頸糜爛等,陰道鏡檢,每年隨診,物理治療 LEEP,CIN1持續(xù),CIN1消退,進(jìn)展CIN2/3,TERC（）,TERC（）,CIN/LSIL的處理,TERC（）,TERC（）,陰道鏡不滿意的CIN1患者的處理,TERC（）,TERC（）,陰道鏡不滿意

41、的CIN2患者的處理,檢測TERC基因結(jié)果及推薦解決方案,FISH檢測技術(shù)在產(chǎn)前、產(chǎn)后診斷中的應(yīng)用,出生缺陷（birth defects）：是指胚胎或胎兒在發(fā)育過程中發(fā)生解剖學(xué)和功能上的異常。 國家人口和計(jì)劃生育委員會發(fā)布: 我國每年有2000萬名新生兒，出生缺陷患兒占全部出生人口的4%6%,占全世界500萬出生缺陷兒的1/5。,出生缺陷現(xiàn)狀,其中大約有2.6萬個(gè)唐氏綜合癥患兒出生，全部治療要花掉20多億人民幣。 大約有22萬先天性心臟病患兒出生，全部治療，要花掉160多億人民幣,出生缺陷性疾病,染色體病 ：13三體綜合征、18三體綜合征、唐氏綜合癥Turner綜合征（45，X）、克氏綜合癥(

42、47,XXY)等。 單基因遺傳?。貉巡?、假性肥大性肌營養(yǎng)不良等。 多基因遺傳病 ：神經(jīng)管畸形,可以檢測的疾病,唐氏綜合癥（21 三體） 面部扁平、發(fā)育遲緩、智力低下;2024歲,發(fā)病率1/800 Patau 綜合癥（13 三體） 智力嚴(yán)重缺陷，兔唇，易發(fā)心臟病；發(fā)病率1/8000 Edward 綜合癥（18 三體） 早夭，智障，殘指等；發(fā)病率在1/2000到1/8000，第二大染色體疾病 Turner 綜合癥(45，X) 先天性卵巢發(fā)育不全；活產(chǎn)女性新生兒發(fā)病率大約為 1 / 2500 Klinefelter 綜合癥（47，XXY） 先天性睪丸發(fā)育不全,FISH檢測的臨床特點(diǎn),FISH可以準(zhǔn)

43、確且快速的檢測出13、18、21、 X和Y 染 色體的數(shù)目異常，24小時(shí)出結(jié)果。 FISH對樣本要求比較低，不需要細(xì)胞培養(yǎng) ，間期細(xì)胞即可檢測。,FISH在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用(一),FISH技術(shù)在歐美國家產(chǎn)前診斷中起重要作用，獨(dú)立應(yīng)用FISH檢測占50%，與細(xì)胞學(xué)互補(bǔ)檢測廣泛應(yīng)用。 2000年美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)院（ACMG）宣布， FISH技術(shù)產(chǎn)前診斷結(jié)果可靠，與細(xì)胞染色體分析價(jià)值等同。 2004年英國國立監(jiān)測委員會（UKNSC）建議唐篩高危孕婦，不需要常規(guī)核型分析，單純應(yīng)用21，18 和13的探針進(jìn)行FISH診斷。,Prenat Diagn 2001; 21: 293301.,FISH在產(chǎn)前遺傳性

44、疾病中的應(yīng)用(一),結(jié)論：FISH和核型分析相比,檢測結(jié)果一致,在50多家產(chǎn)前診斷中心完成有效病例總計(jì)5558例。 FISH診斷成功率100%。 核型分析8例羊水細(xì)胞培養(yǎng)失敗。 8例羊水細(xì)胞培養(yǎng)失敗的病例，經(jīng)FISH診斷，1例為21-三體，1例為47,XXY，其余6例診斷正常。兩例異常病例后被核實(shí)，診斷正確。,FISH在產(chǎn)前遺傳性疾病中的應(yīng)用(一),衛(wèi)生部多中心臨床試驗(yàn),產(chǎn)前染色體數(shù)目檢測臨床意義,針對唐氏篩查陽性結(jié)果快速檢測。 核型分析和FISH檢測是產(chǎn)前診斷的雙重保險(xiǎn)。 用于意外流產(chǎn)的胎兒的流產(chǎn)原因檢測？,FISH熒光原位雜交平臺,-基因檢測有力工具,選擇靶向治療藥物,輔助診斷癌癥,預(yù)測疾

45、病惡化風(fēng)險(xiǎn),膀胱癌：P16基因、3、7、17號染色體數(shù)目,非小細(xì)胞肺癌：EGFR基因,乳腺癌/胃癌：Her-2基因、TOP2A基因,宮頸癌：TERC基因,多發(fā)性骨髓瘤：P53、IGH、RB1、1q21,慢淋：P53、ATM、RB1、D13S25,急 粒：AML1/ETO、ASS,淋巴瘤：、C-MYC,急/慢粒：BCR/ABL、 PML/RARA融合基因,基因測序技術(shù)在臨床中應(yīng)用,基因測序技術(shù)在癌癥基因研究及臨床治療領(lǐng)域的應(yīng)用將不但使我們能更快速可靠地對癌癥進(jìn)行診斷, 對其發(fā)生的內(nèi)在分子機(jī)理也將有更深入的了解, 同時(shí)也將對癌癥治療藥物的開發(fā)提供極大幫助。,與臨床醫(yī)學(xué)及病理密切相關(guān)的基因檢測項(xiàng)目,

46、P53 BRCA1 、 BRCA2 APC K-ras ApoE EGFR,C-kit FV YMDD HNPCC片段分析 尿路腫瘤微衛(wèi)星片段分析,P53基因,P53基因定位于17號染色體短臂17p13.1，含有11個(gè)外顯子和10個(gè)內(nèi)含子，編碼由393個(gè)氨基酸組成 ，分子量為53KD核酸蛋白，包括DNA結(jié)合、轉(zhuǎn)錄和激活結(jié)構(gòu)域。 P53幾乎參與了所有惡性腫瘤和癌變的腫瘤發(fā)生和演進(jìn)過程。 P53基因病理改變主要有突變、重排、缺失等。突變是主要的致病方式，最常見的突變部位在第59外顯子區(qū)域 。,臨床應(yīng)用,腫瘤診斷：肝癌、乳癌、膀胱癌、胃癌、腸癌、前列腺癌、肺癌、食道癌、卵巢癌、腦腫瘤、軟組織肉瘤、骨

47、肉瘤、白血病、淋巴瘤。 癌前及癌相關(guān)家族：萎縮性胃炎、大腸息肉、腺瘤、宮頸異型增生、乙肝和丙肝、子宮內(nèi)膜不典型增生、痰、膀胱、糞便中異型細(xì)胞、乳腺囊性增生癥及腺病等、骨髓異常增生綜合癥、低惡肉瘤、淋巴造血疾病等。,藥物分子靶點(diǎn)和耐藥基因：P53蛋白丟失，腫瘤細(xì)胞侵襲性增強(qiáng)，化療凋亡作用受抑。某些肉瘤如腦腫瘤和癌的分子藥物基因靶點(diǎn)治療和化療效果不佳。檢出P53基因突變，有利于對昂貴且毒副作用大的治療方案進(jìn)行科學(xué)調(diào)整，有突變者用P53腺病毒（今又生）治療更有針對性。 臨床預(yù)后分析：P53基因突變癌癥患者的生存預(yù)期短，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移且家族血親之間具腫瘤易感性。,BRCA1基因,BRCA1外顯子約5.2K

48、B全長序列，可分成44項(xiàng)完成全基因組檢測。 BRCA2基因位于13q12-13，BRCA1抑癌基因位于染色體17q21，是目前極受重視與乳腺癌明確相關(guān)的易感基因，BRCA癌基因異常者在一生中患乳腺癌的理論概率為100。,臨床應(yīng)用,腫瘤診斷： BRCA1基因突變：主要為乳腺癌、卵巢癌，同時(shí)也有胰腺癌、胃癌、膽囊癌、惡性黑色素瘤、白血病、前列腺癌、子宮癌等。其中60為1-5bp的缺失框移，19為小插入，14為無義突變，也有大缺失或插入及剪接子突變。 伴卵巢癌的乳癌家系約有80%是由BRCA1的異常引起 BRCA2基因突變：主要與家族性乳癌和男性乳癌發(fā)病有關(guān)，另也有上述其它系統(tǒng)的惡性腫瘤發(fā)生概率。,

49、癌的分化： BRCA1的突變及雜合子缺失與乳癌的中低分化生物學(xué)行為有關(guān)，臨床上多表現(xiàn)為期及早晚期患者。 癌前及癥前診斷： 主要用于乳癌、卵巢癌及消化系統(tǒng)癌癥家族患者的基因突變檢測。,APC基因,APC 基因位于第五號染色體的長臂（5q21-22），長達(dá)120KB，共有21個(gè)外顯子。 APC基因突變主要位于基因中段的第9-11外顯子，其中密碼子第1061，1309的突變占了20%?；颊呖纱涡虬l(fā)生1000個(gè)以上的息肉，年齡輕，癌變早。 APC基因前、后段的基因突變與數(shù)量較少的小息肉有關(guān)，發(fā)病年齡較晚?？砂橛欣w維瘤病，后者與第1444位密碼子突變有關(guān)。如在第386和1465位的突變，對野生型APC基

50、因干擾弱，息肉少，發(fā)病年齡較晚。 APC基因突變分為有害（輕，中，重），多態(tài)性，和意義不明性。須結(jié)合病理形態(tài)診斷來評估基因突變的臨床病理意義,臨床應(yīng)用,家族性腺瘤性息肉?。‵AP）：APC致病基因突變，幾乎100%的預(yù)示該家族成員的息肉存在（WHO資料）惡變可能，需密切復(fù)查腸鏡病理檢查。 Gardner 綜合征： 除了腸腺瘤外，病人還有表皮樣囊腫，骨瘤，牙疾和纖維瘤病。 特克綜合征（Turkot syndrome）：多發(fā)性腸腺瘤伴腦髓母細(xì)胞瘤。 減性家族性腺瘤性息肉（Atteneuated FAP）:腺瘤少于100個(gè)，發(fā)病晚，癌變率較低。,其他：APC基因突變相關(guān)的疾病和腫瘤還有遺傳性大腸癌組

51、織APC基因突變率高達(dá)70% -90% 以上，散發(fā)性大腸癌組織中也有30%以上的突變率. 癌組織體細(xì)胞APC基因突變，意味著癌變的早期分子事件，腫瘤的亞克隆選擇，去分化惡性演進(jìn)，浸潤轉(zhuǎn)移耐藥等生物學(xué)行為暫未發(fā)生，預(yù)后尚好。 肺癌、胃癌、食道癌、肝癌、乳腺癌等也有不同比例的APC基因突變。,注意事項(xiàng)：,檢查材料主要是腸鏡病理活檢息肉或腫瘤組織，石蠟包埋病變組織，血液等。 APC基因與NHPCC微衛(wèi)星不穩(wěn)定都是早期癌基因檢測互補(bǔ)項(xiàng)目，最好結(jié)合應(yīng)用。 大腸多發(fā)性腺瘤性息肉病APC基因突變測序，也可檢測胃癌，乳腺癌，胰腺癌及癌前病變和少數(shù)肉瘤的APC癌基因突變。它反映早期的癌變趨勢。,Ras基因,Ra

52、s基因家族由H-ras、K-ras和N-ras組成。 我們檢測K-RAS最常突變第一外顯子點(diǎn)突變常位于第12、13、59或61密碼子處，不同的ras基因突變在不同的腫瘤中呈優(yōu)勢激活。,臨床應(yīng)用：,腫瘤診斷： K-ras突變：腸癌、胃癌、胰腺癌、肺癌等為主 H-ras突變：急慢性淋巴造血系腫瘤為主 N-ras突變: 泌尿系腫瘤為主 癌前及家系檢查： 癌前疾病患者ras基因突變提示細(xì)胞早期的惡性轉(zhuǎn)化。 癌病家族受檢者ras基因突變提示正常細(xì)胞的惡性演進(jìn)和癌變。,ApoE基因,APOE（載脂蛋白E）基因位于19q，全長3.7 Kb，含有4個(gè)外顯子，產(chǎn)生的APOE功能蛋白是低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白

53、和乳糜微粒受體的配基。既進(jìn)行脂質(zhì)代謝，也活化水解脂肪的酶類。 APOE表型異常患者表現(xiàn)為脂質(zhì)代謝疾?。ǜ吣懝檀及Y）、心腦血管病、高血壓、肥胖、糖尿病、腦卒中和冠心病、神經(jīng)再生退行性變（老年性癡呆）和免疫調(diào)節(jié)紊亂（橋本甲狀腺功能低下和腫瘤易感）、它汀降脂類耐藥及高血壓耐藥等。,APOE基因在正常人群中呈多態(tài)性表現(xiàn)，即人群中有不同的APOE類型，導(dǎo)致人類發(fā)病種類和危險(xiǎn)頻率呈明顯的差異性。 APOE在同一基因座位有三個(gè)不同的等位基因（2 3 4）可編碼成三個(gè)純合子（2/2 ， 3/3、4/4）和三個(gè)雜合子（2/3 、2/ 4 3/4 ），形成6種不同的基因型，從而表現(xiàn)出不同的致病狀態(tài)。 APOE的等位基因中3 頻度最高達(dá)60-80， 4 的頻度約10，2 頻度小于10，這正是人類檢測APOE多態(tài)性的目的意義。,臨床應(yīng)用：,預(yù)報(bào)老年性癡呆發(fā)病率可能概率，特別是家族性受檢者。 檢查高脂血癥發(fā)病和分型，治療療效和耐藥。 監(jiān)測腦血管病復(fù)發(fā)性出血（腦梗塞）并作出警示性預(yù)報(bào)。 監(jiān)測冠心病發(fā)病狀況。 監(jiān)測糖尿病和腎病發(fā)病狀況。 對原發(fā)性高血壓可評估家族性發(fā)病，治療耐藥及內(nèi)臟器質(zhì)損害現(xiàn)象。 對絕經(jīng)和更年期婦女進(jìn)行激素替代治療。2 基因者可使總膽固醇明顯升高，故需事先檢測APO