第七課：肝膽管結(jié)石病.ppt

1、肝膽管結(jié)石病、黃山水醫(yī)院外科雍延紅、肝膽管結(jié)石是左/右肝膽管及其分支發(fā)生的結(jié)石，經(jīng)常合并肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄、肝纖維化變化。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，文獻(xiàn)中有關(guān)肝膽管結(jié)石的記錄始于16世紀(jì)和17世紀(jì)。1890年，Courvoisier收集并分析了50例患者的資料，這是當(dāng)時(shí)患者人數(shù)最多的報(bào)道。1930年，Digby在香港首次記述肝膽管結(jié)石的臨床綜合征。肝膽管結(jié)石多見(jiàn)于亞洲，包括中國(guó)、日本、朝鮮、菲律賓、泰國(guó)、馬來(lái)西亞、印度尼西亞等，各地區(qū)有發(fā)病率差異，中國(guó)大陸牙齒病發(fā)病率最高。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，60年代大陸原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石占全部膽道結(jié)石的44。1983-1985年全國(guó)146家醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的膽道結(jié)石11

2、342例中，肝內(nèi)膽管結(jié)石1818例，膽道結(jié)石16.1例。在西方國(guó)家，牙齒病的發(fā)生率較低，僅占膽道結(jié)石的3-6。安徽省醫(yī)學(xué)大學(xué)原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石歷年病例數(shù)(1989年加床20張，膽結(jié)石發(fā)病率明顯增加)、肝內(nèi)膽管結(jié)石分類(lèi)(林爽)、原發(fā)性肝膽管結(jié)石：結(jié)石不存在肝內(nèi)膽管、肝外膽管結(jié)石，患者沒(méi)有科舉膽道手術(shù)師。繼發(fā)性肝膽管結(jié)石患者總是有膽囊切除歷史，當(dāng)時(shí)造影證明肝膽管沒(méi)有異常，后來(lái)在肝膽管發(fā)現(xiàn)結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石的分類(lèi)(結(jié)石性質(zhì))、色素性混合石膽固醇結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石的分類(lèi)(外科治療)、膽總管結(jié)石的繼發(fā)：膽總管內(nèi)堆積大量結(jié)石，引起膽管系統(tǒng)的封閉和擴(kuò)張。由于感染和膽汁滯留，大量結(jié)石在膽管內(nèi)形成，到肝內(nèi)膽管，

3、可以充滿膽總管系統(tǒng)。但是，經(jīng)膽管切開(kāi)后膽道壓力降低，擴(kuò)張的膽管收縮，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管分支的小結(jié)石不容易清除，術(shù)后膽管和肝膽管殘余結(jié)石發(fā)生的情況較多。(威廉莎士比亞，哈姆雷特，肝膽管，肝膽管，肝膽管，肝膽管，肝膽管，肝膽管)產(chǎn)道型肝膽管結(jié)石：結(jié)石分布在一側(cè)或兩側(cè)的肝膽管內(nèi)。結(jié)石的數(shù)量不多，可以合并膽結(jié)石，但有時(shí)膽囊和膽管內(nèi)都不含結(jié)石。這種缺席很多在肝膽管第二季度的交匯處。肝內(nèi)膽管結(jié)石的分類(lèi)(外科治療)，區(qū)域型肝膽管結(jié)石：結(jié)石在肝內(nèi)經(jīng)常是分段型分布，最常見(jiàn)的部位為左外葉、右后葉和左半肝。有時(shí)缺席可以限于某種簡(jiǎn)單的膽管。牙齒節(jié)段性分布是肝膽管結(jié)石的基本特征之一，多發(fā)生在某個(gè)肝管梗塞部位以上，在其間組織表

4、面，可以明顯地背向結(jié)石分布范圍。牙齒類(lèi)型的結(jié)石總是伴有膽總管結(jié)石，有肝膽管狹窄。結(jié)石分布：左側(cè)右側(cè)生得好，頭發(fā)好的部位是肝左外葉相，底部肝管匯合的地方，牙齒部位膽管有點(diǎn)膨脹，結(jié)石總是留在那里，遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管分支堆積著更多的結(jié)石。左側(cè)肝管橫部，有時(shí)結(jié)石接近左側(cè)肝管開(kāi)口，左側(cè)肝管開(kāi)口部分突出，形成活塞形閉合。右肝膽管結(jié)石經(jīng)常發(fā)生在右后葉膽管內(nèi)，右主干管一般較短，方向比較垂直，所以結(jié)石留得不好。尾葉左，右段膽管內(nèi)總是堆積著結(jié)石。肝膽管結(jié)石的原因，原發(fā)性肝膽管結(jié)石的原因，肝內(nèi)病變，例如2-3級(jí)肝膽管分支局限性囊型或圓柱擴(kuò)張，附近有狹窄的存在，右額葉或右后葉肝膽管解剖異常等。繼發(fā)性肝膽管結(jié)石形成機(jī)制類(lèi)似于

5、原發(fā)性膽管結(jié)石，基本原因包括膽道感染、膽管狹窄、膽汁淤積、膽道寄生蟲(chóng)病等。其中膽道寄生蟲(chóng)感染是肝膽管結(jié)石形成的重要因素。肝膽管結(jié)石的病理，復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，膽管梗阻肝實(shí)質(zhì)損傷，復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，1)肝內(nèi)外膽管反復(fù)急性化膿性感染，可見(jiàn)膽管粘膜充血性水腫，出血點(diǎn)，白色或黃色絮狀物，炎癥嚴(yán)重的粘膜壞死形成潰瘍。炎性膽管潰瘍可以在膽管周?chē)┛?，侵蝕肝內(nèi)小動(dòng)脈形成膽管動(dòng)脈，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管出血。2)膽管炎進(jìn)一步惡化后，膽管壁全層壞死、感染擴(kuò)散到肝臟實(shí)質(zhì)，形成肝膿腫，并可能進(jìn)入細(xì)菌、毒素、膽結(jié)石受損的血管內(nèi)，引起敗血癥、膽結(jié)石膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。3)膽管壁炎癥的恢復(fù)表明，膽管壁的纖維組織增生、管壁增厚、管

6、腔狹窄、膽管梗阻癥、慢性化膿性膽管炎的反復(fù)器官發(fā)作、膽管壁粘膜在反復(fù)炎癥刺激下發(fā)生非典型增生，甚至是肝膽管癌。全國(guó)肝膽管結(jié)石4197例中，有14例肝膽管癌發(fā)生，上海市東方肝膽外科醫(yī)院78例肝膽管結(jié)石中，4例合并膽管癌，安徽省醫(yī)學(xué)大學(xué)1部院2229例肝膽管癌合并21例。膽管梗阻、肝膽管結(jié)石患者的膽管梗阻可能由膽管炎性狹窄、結(jié)石堆積、監(jiān)禁、活塞運(yùn)動(dòng)等引起。膽管狹窄常見(jiàn)于左外葉膽管開(kāi)口，左肝管、右肝管、右后葉肝管和肝管。主要是結(jié)石膽管和相鄰膽管內(nèi)壁平滑肌纖維減少及纖維組織增殖和結(jié)石膽管遠(yuǎn)端狹窄，顯微鏡下改變?yōu)槁栽錾阅懝苎?，管壁?nèi)結(jié)締組織增加，壁內(nèi)冠狀線增生。膽管梗阻可導(dǎo)致膽汁淤積和膽管炎癥，增加

7、結(jié)石，增加。擴(kuò)張的膽管在解除封閉后也很難恢復(fù)。膽管梗阻經(jīng)常誘發(fā)，加重膽道感染，膽道感染加重膽道梗阻，相互影響，加快病情發(fā)展。肝實(shí)質(zhì)損傷是肝膽管結(jié)石、肝膽管梗阻、復(fù)發(fā)性膽管炎長(zhǎng)期作用的結(jié)果。肝細(xì)胞變性、壞死、纖維組織增殖、間小葉萎縮及纖維化、環(huán)管區(qū)小動(dòng)脈侵犯發(fā)生管壁癥狀、管腔狹窄、靜脈變窄，由于曲折變形和閉塞，肝組織的空穴不足。目的性增生，肥大，肝變形，肝文管道旋轉(zhuǎn)。肝膽管狹窄癥在并發(fā)急性化膿性肝管、膽管炎時(shí)容易發(fā)生膽源性敗血癥和膽管旁肝膿腫，逐漸通過(guò)胸膜、肺、支氣管形成膽管-胸腔支氣管。肝膽管結(jié)石合并肝門(mén)主要膽管狹窄，器官梗塞及化膿性膽管炎反復(fù)發(fā)作，可能引起肝實(shí)質(zhì)損傷和膽汁淤積，膽汁性肝硬化和

8、靜脈高壓。肝膽管結(jié)石的并發(fā)癥，膽汁性肝硬化，門(mén)靜脈高血壓肝脾萎縮綜合征，膽源性肝膿腫，膽管炎，膽管腔靜脈曲張，膽管結(jié)石診斷，癥狀：腹痛，急性膽管炎癥狀，慢性肝膽管梗阻癥狀體格檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能的變化，肝膽管結(jié)石診斷，結(jié)石：結(jié)石分布，數(shù)量膽管狹窄：狹窄部位膽管變異：46.7并發(fā)癥，肝膽管結(jié)石治療，肝膽管結(jié)石治療應(yīng)根據(jù)綜合治療的系統(tǒng)工程，患者的具體情況設(shè)計(jì)個(gè)性化方案。目前沒(méi)有萬(wàn)能的手段，也沒(méi)有靈丹妙藥。外科手術(shù)治療只是肝膽管結(jié)石綜合治療鏈的一部分，近年來(lái)，手術(shù)比20世紀(jì)60年代進(jìn)步了很多。20世紀(jì)80年代前殘石率為50-76，再手術(shù)率為81.5，目前統(tǒng)計(jì)殘石率為20-40，再手術(shù)率為36.8

9、5，肝膽管結(jié)石治療的難點(diǎn)，肝膽管解剖變異，重要病變不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。肝膽管多發(fā)性狹窄，泛發(fā)性結(jié)石，手術(shù)難以消除膽管病變。手術(shù)方式選擇不當(dāng)，切斷解除之前盲目進(jìn)行了內(nèi)流術(shù)。未能正確處理主要病變。腸爬粘連等術(shù)后并發(fā)癥妨礙膽汁引流。遺漏肝內(nèi)病變。，肝膽管結(jié)石的治療(造成高再手術(shù)率的原因)，膽管結(jié)石部位判斷不正確，沒(méi)有病灶切除，只做膽管引流手術(shù)，結(jié)石是膽道肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要并發(fā)癥，不能自行排出，肝膽管結(jié)石的治療：術(shù)前定期準(zhǔn)備，營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白，高糖，高氨酰胺，高營(yíng)養(yǎng)支持。最好每天給2500 3500公斤熱量的食物。最好給肝硬化、禁食、食欲不好的患者注射極化液，提供熱量，減少蛋白質(zhì)分解，增加肝臟儲(chǔ)備。補(bǔ)

10、充血漿或清蛋白，使血清蛋白超過(guò)30g/L以上。貧血者為了糾正貧血而失去新的鮮血。血小板減少者失去血小板。術(shù)前補(bǔ)充維生素k，c，b。注意保護(hù)肝功能。糾正低鉀等水力介質(zhì)障礙，控制樹(shù)種和復(fù)仇。根據(jù)膽汁培養(yǎng)使用抗生素，一般使用三代頭孢或喹諾酮甲孝唑。保護(hù)和支持機(jī)體的應(yīng)急能力有助于順利克服術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)。手術(shù)最好使用氫化可的松200-300毫克，術(shù)后繼續(xù)2-3天。其他：血液準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿管等。術(shù)前鉤蟲(chóng)、肝膽管結(jié)石的手術(shù)(醫(yī)生準(zhǔn)備)對(duì)過(guò)去的膽道病史及手術(shù)史及手術(shù)方式必須詳細(xì)了解高質(zhì)量膽道X線，或PTC、MRCP、ERCP、CT。明確肝內(nèi)外膽管是否擴(kuò)張，是否合并狹窄和結(jié)石的部位和狹窄的部位。肝膽管結(jié)石治療(手術(shù)原則)、縮小狹窄、結(jié)石取出病間矯正畸形開(kāi)放引流、肝膽管結(jié)石手術(shù)方式、肝小葉(段)切除、膽內(nèi)引流膽總管T(U)管引流、膽總管T(U)管引流纖維膽道鏡碎石兩茄子以上肝臟移植、肝膽管結(jié)石手術(shù)(肝切除術(shù))、11第三軍醫(yī)大學(xué)肝膽外科1975年-1989年320例中的270例或1-13年隨訪，器官療效84.6手術(shù)病死率1.8中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽外科2000年-2004年共85例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，兩個(gè)茄子不同的手術(shù)方法治療：膽總管切開(kāi)石T管引流和膽總管切開(kāi)石聯(lián)合病兩組安醫(yī)院進(jìn)行肝切除治療肝膽管結(jié)石后，殘石率明顯降低。(15VS