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文檔簡介

1、陣發(fā)性房顫的藥物治療策略,By 益仁堂健康在線,房顫,是最常見的持續(xù)性心律失常 是充血性心衰和腦卒中的基礎(chǔ) 是愈來愈嚴(yán)重的健康問題 -總體人群0.3%-0.4%(1:300) -60歲以上人群2%-4%(1:30) -70歲以上人群8%-10%(1:12),房顫的臨床意義,快速的心室率 -心功能逐漸減退 心房轉(zhuǎn)運(yùn)功能的喪失 -心排量降低 不規(guī)則的心室率 -心排量降低 血液郁滯狀態(tài)及心房血栓 -全身栓塞和腦卒中,房顫的分類,首次發(fā)現(xiàn) 陣發(fā)性1,4(自行終止) 持續(xù)性2,4(不能自行終止) 永久性3 房顫的分類: 1發(fā)作通常7天(大多7天; 3轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不宜轉(zhuǎn)復(fù); 4陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫都可能反

2、復(fù)發(fā)作 ,房顫的分類,是否首次發(fā)現(xiàn)、有無癥狀、是否自限等 2次或以上的發(fā)作-房顫復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)的房顫如自行終止-陣發(fā)性房顫 復(fù)發(fā)的房顫如持續(xù)不停-持續(xù)性房顫 上述房顫發(fā)作的定義為持續(xù)超過30s,而非可逆因素所致 繼發(fā)于AMI、心臟手術(shù)、心包炎、心肌炎、甲亢、肺栓塞、肺炎或急性肺部疾病的房顫應(yīng)分別考慮-基礎(chǔ)疾病的治療+房顫的治療,房顫的治療-目標(biāo),轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律 不能恢復(fù)并維持竇性心律時控制心室率 預(yù)防血栓栓塞,節(jié)律控制VS頻率控制-循證醫(yī)學(xué),5個前瞻性、控制的、隨機(jī)、對照研究 PIAF Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation(pi

3、lot) STAF STrategies in Atrial Fibrillation(pilot) AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management RACE RAte Control versus Electrical cardioversion for atrial fibrillation SAFE-T Trial Sotalol and Amiodarone For Effectiveness,節(jié)律控制vs頻率控制研究的基本結(jié)論,就病殘率和死亡率而言,目前節(jié)律控制研究的結(jié)果并不優(yōu)于頻率控制

4、對于老年患者伴房顫復(fù)發(fā)的危險因素、永久性房顫和無癥狀房顫,節(jié)律控制似乎不合適 對于年輕患者、陣發(fā)性房顫、無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者和某些癥狀性房顫的患者,節(jié)律控制仍是第一選擇,治療目標(biāo)的理論基礎(chǔ),盡管目前前瞻性的研究尚未證明節(jié)律控制對預(yù)后改善的作用,但亦未證明頻率控制優(yōu)于節(jié)律控制(AFFIRM等) 許多研究顯示,房顫與較高的病殘率和死亡率相關(guān)(Framingham和Manitoba等) 有證據(jù)表明節(jié)律控制在控制癥狀和功能潛力的改善方面優(yōu)于頻率控制(AFFIRM未發(fā)表的資料) 心衰患者節(jié)律控制獲得了較好的生存率(CHF-STAT和AFFIRM),治療目標(biāo)的理論基礎(chǔ),節(jié)律控制改善了癥狀如心悸和運(yùn)動耐

5、量等 節(jié)律控制降低了房顫相關(guān)的病殘率-通過改善血流動力學(xué)和減少栓塞并發(fā)癥 晚近發(fā)表的Polish study 和PIAF亞組研究也證明節(jié)控制在改善心功能、提高運(yùn)動耐量及心率調(diào)節(jié)方面優(yōu)于頻率控制,ACC/AHA/ESC房顫處理指南,證據(jù)推薦類別: I類:證據(jù)和/或共識認(rèn)為該處理對患者有效 II類:對該處理的效益在證據(jù)/或認(rèn)識上存有分歧 IIa:傾向于該處理有效 IIb:對該處理的效益缺少證據(jù)或認(rèn)識 III類:證據(jù)和/或共識認(rèn)為該處理對患無效,甚至對某些患者有危害,ACC/AHA/ESC房顫處理指南,證據(jù)的力度分級: A:最強(qiáng),證據(jù)來源于多個隨機(jī)臨床研究 B:中等,證據(jù)來源于有限的隨機(jī)、非隨機(jī)研究

6、或觀察性登記 C:最弱, 根據(jù)專家的共識、推薦,節(jié)律控制的益處,消除癥狀如心悸、疲乏、氣急等 改善運(yùn)動耐量 防止栓塞并發(fā)癥 防止心動過速誘發(fā)的心肌重構(gòu)和心力衰竭 控制房顫發(fā)作時間,防止心房發(fā)生電生理重構(gòu) 如發(fā)作時間48h, 可不用抗凝,減少住院時間,節(jié)律控制的弊端,抗心律失常藥物的不良反應(yīng) 抗心律失常藥物的致心律失常作用 常有復(fù)發(fā),節(jié)律控制-藥物復(fù)律,ACC/AHA/ESC(2001)建議: -多非利特(Dofetilide) 口服 -伊布利特(Ibutilide) 靜脈 -氟卡尼 口服或靜脈 -普羅帕酮 口服或靜脈 -胺碘酮 口服或靜脈 -奎尼丁 口服,節(jié)律控制-維持竇性心律藥物,ACC/A

7、HA/ESC(2001)建議: -胺碘酮(100-400mg/d)(0.6g/d*1月或1.0g/d*1w) -雙異丙吡胺(400-750mg/d) -多非利特(500-1000mg/d)(據(jù)腎功能、QT調(diào)整) -氟卡尼(200-300mg/d) -普魯卡因酰胺(1000-4000mg/d) -普羅帕酮(450-900mg/d) -奎尼丁(600-1500mg/d) -索他洛爾(240-320mg/d)(據(jù)腎功能、QT調(diào)整),新發(fā)現(xiàn)房顫的藥物處理策略,新發(fā)現(xiàn)的房顫,陣發(fā)性,持續(xù)性,如無嚴(yán)重癥狀(低血壓、心衰、心絞痛)不需治療,必要時抗凝治療,確認(rèn)持久房顫,控制心率和抗凝(必要時),控制心率和抗

8、凝(必要時),考慮應(yīng)用抗心律失常藥物,心臟復(fù)律,長期應(yīng)用抗心律失常藥物無必要,反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫,癥狀輕微或無癥狀,房顫時癥狀顯著,抗凝和控制心室率(必要時),不用藥物預(yù)防房顫,抗心律失常藥物治療*,抗凝和控制心室率(必要時),*推薦藥物見“維持竇性心律的抗心律失常藥物選擇”,維持竇性心律的抗心律失常藥物選擇,基礎(chǔ)心臟病 ?,無或輕微,有,氟卡尼 普羅帕酮 索他洛爾,胺碘酮 多非利特,雙異丙吡胺 普魯卡因胺 奎尼丁,考慮非藥物治療,心力衰竭,冠心病,高血壓,胺碘酮 多非利特,索他洛爾,胺碘酮 多非利特,雙異丙吡胺 普魯卡因胺 奎尼丁,左室壁1.4cm,不是,是,胺碘酮,氟卡尼 普羅帕酮,胺碘

9、酮 多非利特,雙異丙吡胺 普魯卡因胺 奎尼丁,7天的房顫轉(zhuǎn)復(fù)的推薦藥物,7天的房顫轉(zhuǎn)復(fù)的推薦藥物,可降低心房除顫閾值的抗心律失常藥物,依布利特(ibutilide) 索他洛爾(sotalol) 多非利特(dofetilide),可增高心房除顫閾值的抗心律失常藥物,Ic類抗心律失常藥物,房顫復(fù)律藥物推薦用法,選用抗心律失常藥物應(yīng)考慮安全性和患者的臨床狀況,需綜合考慮以下因素: -是否房顫復(fù)發(fā)(癥狀) -誘發(fā)的可逆因素是否去除 -癥狀是否明顯 -住院抑或門診用藥 -心臟和全身狀況 -年齡 -副反應(yīng)(致心律失常作用、心動過緩、負(fù)性肌力作用、器官毒性及對死亡率的作用等),頻率控制,急性發(fā)病,心室率過快

10、 藥物維持竇性心律失敗或未能恢復(fù)為竇性心律 老年無癥狀的患者 -以上適于選用以頻率控制為主的療方案,頻率控制的利弊,利: -改善癥狀 -所用的藥物(II類和IV類)不良反應(yīng)少 -不必?fù)?dān)心復(fù)發(fā) 弊: -心律不規(guī)則 -血流動力學(xué)不如竇律有利 -需終身抗凝,預(yù)測自發(fā)性轉(zhuǎn)復(fù)的臨床因素,無器質(zhì)性心臟病 年齡60歲 房顫持續(xù)時間24h,頻率控制理想的指標(biāo),一般認(rèn)為休息時60-80bpm, 日常中等度體力活動達(dá)90-115bpm 靜息心電圖及動態(tài)心電圖評價 房顫時的心率變異性反映了自主神經(jīng)的狀態(tài),可能具有獨(dú)立的預(yù)后意義(Am Heart J,1995;129:58-65),控制房顫心室率藥物應(yīng)用方法,特殊情

11、況抗心律失常藥物的選擇,房顫合并心室預(yù)激的處理 -正確的識別,避免使用房室結(jié)阻滯藥物 -如血流動力學(xué)穩(wěn)定,普魯卡因酰胺是常用的選擇(I,B); 其次是依布利特(I,B)、雙異丙呲胺(IIb,C)和胺碘酮(IIb,C)(ACC/AHA/ESC指南) -治療的目的:首選是延長旁道的不應(yīng)期, 其次將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,特殊情況抗心律失常藥物的選擇,妊娠期房顫的處理 -主要是發(fā)現(xiàn)和處理基礎(chǔ)病因,同時使用頻率控制 -以地高辛、受體阻滯劑、鈣拮抗劑控制心室率 -所有抗心律失常藥物都能通過胎盤,臨床已利用此特性治療胎兒的心動過速 -已報道成功使用的藥物有奎尼丁、氟卡尼、索他洛爾和胺碘酮; 但奎尼丁因其較好的安全記錄仍為首選(Am J Cardiol,1998;82:58I, Am Heart J,1990;119:700),特殊情況抗心律失常藥物的選擇,肥厚型心肌病患者的房顫處理 -尚無全面的選用抗心律失常藥物的研究 -胺碘酮兼有頻率控制和節(jié)律控制的雙重作用,且對LVH患者無明顯的致心律失常作用,故較常選用 -雙異丙呲胺因其負(fù)性肌力作用有助于減輕流出道的壓力階差和緩解癥狀,也可選用,特殊情

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