機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(創(chuàng)傷)

1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科 袁月華,機(jī)械通氣,概論 當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換發(fā)生（或可能發(fā)生）呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸驅(qū)動和呼吸肌的工作，此過程稱機(jī)械通氣。 功能 恢復(fù)適當(dāng)?shù)臍怏w交換，即維持一個較理想的通氣氧合水平，為基礎(chǔ)疾病治療創(chuàng)造條件，避免人體重要器官的功能的進(jìn)一步損害。 減輕或替代過重的呼吸肌負(fù)荷，讓疲勞的呼吸肌盡快恢復(fù)功能。,常用呼吸機(jī)分類,依呼吸機(jī)利用負(fù)壓差或正壓差來增加肺內(nèi)容積的方式 Negative-Pressure Ventilators( iron lung、chest cuirass、屬無創(chuàng)) Positive-Pressu

2、re ventilators 有創(chuàng): 經(jīng)人工氣道無創(chuàng): 經(jīng)鼻罩、面罩 依呼吸機(jī)送氣控制形式 Volume control ventilator或 Volume targeted ventilation ( VCV) Pressure control ventilator或 Pressure targeted ventilation( PCV) Combined-Pressure Devices( high frequency oscillators,吸氣正壓呼氣功負(fù)壓),呼吸機(jī)發(fā)展過程,負(fù)壓 鐵肺、胸甲 正壓 早期 - 手壓式蘇醒器 第一代 - 機(jī)械式控制式，僅有 C、A、A/C mode 及

3、 PEEP，可調(diào)吸氣敏感度，簡單監(jiān)視系統(tǒng)。 第二代 - 電子控制式 ，有 C、A、A/C、IMV mode 及 PEEP ，有自動深呼吸(auto -sigh)設(shè)置，少數(shù)呼吸波型選擇，監(jiān)視及警報(bào)系統(tǒng)增加。 第三代 -微電腦控制式，提供多種的通氣模式、設(shè)置參數(shù)、生理監(jiān)測、警報(bào)及安全系統(tǒng)，具自我測試及診斷功能、維修方便，具未來擴(kuò)充性，與計(jì)算機(jī)有連接界面 ，便于資料儲存及計(jì)算。 第四代。,正負(fù)壓呼吸機(jī)之供氣形式,Positive - Pressure ventilator,Negative-Pressure Ventilator,無創(chuàng)負(fù)壓呼吸機(jī),最簡單的“正壓機(jī)械通氣”,正壓呼吸機(jī)圖示,正壓呼吸機(jī)圖

4、示,正壓呼吸機(jī)圖示,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用形式,有創(chuàng)通氣 通過人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣 正壓 無創(chuàng)通氣 無需人工氣道的機(jī)械通氣 正壓 負(fù)壓：鐵肺，胸甲,有創(chuàng)通氣,保證氣道通暢 保證有效的通氣氧合 減少病人呼吸做功 適應(yīng)于病情不穩(wěn)定的急性呼吸衰竭，無自主呼吸或無法配合無創(chuàng)通氣的病人。,有創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,無創(chuàng)正壓通氣,無需人工氣道，創(chuàng)傷小 舒適度高但需要病人配合 適應(yīng)于心血管穩(wěn)定，自主呼吸存在，氣道分泌物少，有自我氣道保護(hù)功能，病程進(jìn)展比較緩慢。 家庭治療，適合于長期呼吸支持病人。,無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)病人選用條件,無須人工氣道留置病人 血液動力參數(shù)穩(wěn)定 無過度肥胖 病人能充分合作 無急性心肌梗塞或致死性心律

5、不整 臉部無外傷,無創(chuàng)正壓通氣,常用呼吸機(jī)通氣模式(Mode),控制式 ( control mode、CMV ) 輔助式(Assist mode、A） 輔助/控制式(A/C mode、ACMV ) 同步間歇強(qiáng)制式(SIMV mode ) 壓力支持型式(PSV) 持續(xù)氣道正壓治療(CPAP),控制性機(jī)械通氣Control mode (控制模式),由呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸周期及型態(tài)，病人無法驅(qū)動呼吸機(jī)。 適用于完全麻醉狀況。 當(dāng)病人開始有吸氣力量時(shí)，會有躁動不安不適現(xiàn)象。,Control mode :,A. volume ventilation B. pressure ventilation T

6、i、Rate、volume / pressure均有機(jī)器設(shè)定,病人無法觸發(fā)呼吸機(jī),volume,pressure,Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation),Time (sec),Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation,Dependent on CL、 Raw 104:1833-59.,Averagewith normal lungs 8-12/min 12/15ml/kg COPD 8-10/min 10-12ml/kg (E time) Chronic pul.

7、restriction 12-20/min 12-20/min 10ml/kg *Base on ideal body weight,Rate,Tidal volume,一般及特殊疾病設(shè)定,呼吸機(jī)調(diào)整設(shè)置之依據(jù),臨床表現(xiàn)、病人舒適度(與機(jī)器可否協(xié)調(diào))。 血行動力參數(shù)。 呼吸機(jī)監(jiān)測參數(shù)。 SpO2。 動脈血氧分析結(jié)果。,呼吸機(jī)各種警報(bào)值之設(shè)置,高、低氣道壓力警報(bào) 高、低潮氣容積或每分鐘通氣量警報(bào) 低 PEEP警報(bào) 高呼吸次數(shù)警報(bào) 無呼吸警報(bào) 吸入氣體溫度過高警報(bào) 吸入氧濃度過高或過低警報(bào) 機(jī)器 INOP 警報(bào),呼吸機(jī)病人氣道濕化,呼吸機(jī)提供氣體是干燥的，需額外利用濕化器來提供含有濕氣的氣體給病人

8、。 加熱型濕化器:溫度設(shè)置為34 2 。 凝結(jié)型濕化器:人工鼻不適用情況 : 1. 痰太粘稠或帶血 2. 體溫太低 ( 32 ) 3. 呼氣功量 吸氣量 70% 4. 每分鐘通氣量太大(成人 10 l/min) 5. 霧化治療時(shí),正壓通氣對機(jī)體的影響,對通氣和換氣功能的影響 對肺的損傷 對循環(huán)功能的影響 對胸腔外臟器功能的影響,正壓通氣對心血管系統(tǒng)影響,高胸腔內(nèi)正壓,高呼吸道壓力,靜脈回流減少,心房灌流壓降低,心輸出量減少,氧氣輸送減少,抑制左心室功能,肺血管阻力增加,抑制右心室功能,機(jī)械通氣的并發(fā)癥,直接 過度通氣和呼吸性堿中毒 肺組織的損傷包括氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫 肺組織的彌漫性損傷

9、氣體陷閉（呼氣時(shí)間過短） 增加呼吸做功（人機(jī)對抗）,間接 氧中毒 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 病人方面的原因 人工氣道方面的原因 氣道損傷（氣囊壓，濕化不足,機(jī)械通氣的并發(fā)癥,對肺外臟器 對心輸出量的影響是雙向的： 回心血量減少 心輸出減少 減少前后負(fù)荷 降低心臟做功 顱內(nèi)壓增高 腎血管和門靜脈血流受限,機(jī)械通氣病人管理,機(jī)械通氣病人管理,生命體征，血流動力學(xué)監(jiān)測 ABG、SaO2、血電解質(zhì)監(jiān)測 X-ray 營養(yǎng)狀況評估 感染預(yù)防,呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 呼吸道管理 呼吸運(yùn)動度監(jiān)測 呼吸肌力評估 人工氣道 家庭呼吸支持,呼吸機(jī)波形分析,Scalars Volume vs time Pressure vs time

10、 Flow vs time Loops Flow-Volume Pressure -Volume,Flow vs Time,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,Volume vs Time,Inspiration,Expiration,Time (sec),Volume (ml),TI,Pressure vs Time,Inspiration,Expiration,Paw (cm H2O),Time (sec),TI,TE,Pressure-Volume Loop,Controlled,Assisted,Spontaneous,Vol (ml),Paw

11、(cm H2O),I: Inspiration E: Expiration,I,E,E,E,I,I,Flow-Volume Loop,Volume (ml),PEFR,FRC,Inspiration,Expiration,Flow (L/min),PIFR,VT,氣體陷閉,Inspiration,Expiration,Time (sec),Flow (L/min),氣體陷閉,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Does not return to baseline,Normal Abnormal,Paw (cm H2O),Normal

12、 PPlat (Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA (increased Airway Resistance),Increased Airway Resistance,支擴(kuò)劑治療反應(yīng),Before,Time (sec),Flow (L/min),PEFR,After,Long TE,Higher PEFR,Shorter TE,Raw 增高,Pressure (cm H2O),Higher PTA,Normal Slope,Vol (mL),Lower Slope,Raw 增高,Inspiration,Expiration,Volume

13、 (ml),Flow (L/min),Decreased PEFR,Normal Abnormal,“Scooped out” pattern,呼吸功,A: Resistive Work B: Elastic Work,Pressure (cm H2O),Volume (ml),B,A,肺過渡膨脹,Volume (ml),Pressure (cm H2O),With little or no change in VT,Paw rises,Normal Abnormal,Peak Flow 不足,Adequate Flow,Time (sec),Inadequate Flow,Paw (cm H

14、2O),Peak Flow 不足,Flow (L/min),Time (sec),Normal Abnormal,Active Inspiration or Asynchrony,Peak Flow 不足,Paw (cm H2O),Volume (ml),Normal Abnormal,Active Inspiration,Inappropriate Flow,靈敏度不夠,Volume (mL),Paw (cm H2O),Increased WOB,順應(yīng)性降低,Time (sec),Paw (cm H2O),Normal PPlat (Normal Compliance),Increased

15、PPlat (Decreased Compliance),Normal,PIP,肺順應(yīng)性的改變,Volume (mL),Preset PIP,VT levels,Paw (cm H2O),COMPLIANCE Increased Normal Decreased,Pressure Targeted Ventilation,漏氣,Volume (ml),Time (sec),漏氣,Volume (ml),Pressure (cm H2O),Air Leak,漏氣,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Air Leak in mL,Norm

16、al Abnormal,呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理,處理原則與步驟： 嘗試報(bào)警消音，迅速查看報(bào)警內(nèi)容，觀察此時(shí)病人SaO2和呼吸運(yùn)動，初步判斷報(bào)警程度。 針對可能的原因做進(jìn)一步處理并觀察效果，直到解決問題或病人安全。 呼吸機(jī)故障或斷電時(shí)出現(xiàn)一類聲光報(bào)警，按reset鍵無法復(fù)原，請立即脫開呼吸機(jī)，使用急救皮囊給病人供氣，同時(shí)尋求幫助。,呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理,氣道峰壓突然增高： 痰液阻塞 管路扭曲/受壓 咳嗽 人機(jī)對抗 支氣管痙攣、氣胸、抽搐、焦慮等,呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理,氣道峰壓逐漸增高： 肺實(shí)質(zhì)改變 肺不張 胸腔積液 肺水腫 支氣管痙攣,呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理,氣道峰壓突然降低： 管路脫開/漏氣 人機(jī)對抗 自主呼吸強(qiáng)，呼吸機(jī)參數(shù)未及時(shí)更改,呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理,呼吸頻率過快： 氣道痰液阻塞或管道積水過多 呼吸驅(qū)動增強(qiáng) 缺氧 疼痛、焦慮 參數(shù)/模式調(diào)整不當(dāng),呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理,呼吸頻率減慢/窒息報(bào)警： 管路脫開 自主呼吸消失： 模式/參數(shù)調(diào)整不當(dāng) 藥物作用 中樞性,怎樣減少不必要的呼吸機(jī)報(bào)警,正確完成呼吸機(jī)使用前的自檢工作，以減少機(jī)械故障的發(fā)生。 保證呼吸機(jī)管路聯(lián)接的正確