醫(yī)保智能審核系統(tǒng)方案

1、一、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)1、系統(tǒng)功能模塊序號項目及技術(shù)要求1.醫(yī)保智能審核1.1醫(yī)保規(guī)則（系統(tǒng)內(nèi)部分規(guī)則）1.1.1自入院開始只有檢查無治療連續(xù)天數(shù)1.1.2在院期間與其他住院記錄在院期間日期重疊1.1.3限兒童使用藥品1.1.4限性別使用藥品1.1.5藥品限制特性項目1.1.6藥品限病種使用1.1.7項目加收1.1.8診療時間不合理1.1.9臨床聯(lián)合用藥禁忌1.1.10藥品使用種類過多1.1.11診療使用超出病種范圍1.1.12統(tǒng)籌支持比例過高1.1.13病種限藥品使用(范圍指定)1.1.14藥品限新生兒支付管理1.1.15藥品限中醫(yī)醫(yī)師支付管理1.1.16藥品限醫(yī)院級別支付管理1.1.17住院

2、物理治療項目療程限制1.1.18限兒童使用項目1.1.19限性別使用項目1.1.20臨床用藥兒童禁忌1.1.21同一人月結(jié)算次數(shù)1.1.22醫(yī)囑和費(fèi)用明細(xì)數(shù)量不對照1.1.23限工傷1.1.24限生育1.1.25限急救藥品1.1.26限項目合理時間范圍1.1.27單病種費(fèi)用超標(biāo)1.1.28大額單病種費(fèi)用超標(biāo)1.1.29限離休1.1.30限住院1.1.31限制出院帶藥1.1.32審核庫規(guī)則大于等于120條以上，系統(tǒng)可以根據(jù)院方需求自定義添加，定制，匹配日照現(xiàn)有兩套運(yùn)行系統(tǒng)并現(xiàn)場演示規(guī)則庫。1.2事前審核1.2.1事前審核監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是在醫(yī)生通過HIS系統(tǒng)為患者開具處方或開立醫(yī)囑時，對處方（

3、醫(yī)囑）中超臨床規(guī)則和超醫(yī)保規(guī)則的處方進(jìn)行實時分析并給予警示，一旦出現(xiàn)超臨床規(guī)則、超醫(yī)保規(guī)則的藥品或項目異常，系統(tǒng)將實時發(fā)出警示，減少或避免處方中的不合理用藥行為、處方中的違規(guī)診療行為，這種通過實時提醒從源頭把關(guān)的形式也大大提高了醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保處方的審核工作效率。1.3事中審核1.3.1醫(yī)院醫(yī)?？仆ㄟ^部署事中審核分析系統(tǒng)，可將醫(yī)院一段時間、某醫(yī)生、某科室或全院的處方（醫(yī)囑）數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，并通過分析結(jié)果，為醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)院管理者提供綜合的多維度的醫(yī)保處方分析報告，從而更好的促進(jìn)醫(yī)生對醫(yī)保藥品和收費(fèi)項目的合理合規(guī)使用，使得醫(yī)院開具診療單和藥方單滿足合理、合法、合規(guī)，達(dá)到醫(yī)保中心對合理診療

4、的監(jiān)管要求。1.4事后追溯統(tǒng)計系統(tǒng)1.4.1根據(jù)事前，事中審核處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計、查詢。全息多維度查詢信息。為醫(yī)院管理追責(zé)、主管部門決策提供有效數(shù)據(jù)支持。如：本月內(nèi)一科限工傷用藥違規(guī)300例，限兒童用藥違規(guī)200例。本月內(nèi)一科張醫(yī)生限兒童用藥違規(guī)3例。違規(guī)病人詳細(xì)信息，違規(guī)具體藥物，違規(guī)金額，與醫(yī)?？平涣鬟^程及處理結(jié)果等信息。1.5審核規(guī)則維護(hù)1.5.1用戶可對監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控規(guī)則集（封裝相同監(jiān)控目的若干同類規(guī)則）進(jìn)行增加、修改、刪除，可以定義或調(diào)整監(jiān)控規(guī)則的規(guī)則類型、數(shù)據(jù)映射、算法、參數(shù)、啟動條件（執(zhí)行時間）、重要程度、優(yōu)先級、閾值等。1.5.2監(jiān)控分析指標(biāo)是指由用戶定義的，可輔助用戶進(jìn)行醫(yī)療服

5、務(wù)監(jiān)控的一系列統(tǒng)計分析指標(biāo)，一般情況下無法直接設(shè)定閾值進(jìn)行違規(guī)判斷。例如：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)次均普通門診費(fèi)用、同比或環(huán)比增長率、同等級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的排名等，系統(tǒng)無法依據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)判定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是否存在疑點，但是用戶有可能通過指標(biāo)的異常變化分析出可能存在疑點的對象，因此系統(tǒng)提供監(jiān)控分析指標(biāo)作為監(jiān)控規(guī)則的補(bǔ)充。1.5.3實現(xiàn)門診特病方案維護(hù)，對醫(yī)院日照醫(yī)保報銷中的所有特病適用的藥品和項目進(jìn)行維護(hù)，在HIS中進(jìn)行特病報銷審核時，提示醫(yī)生違規(guī)處方并現(xiàn)場演示。1.6規(guī)則引擎管理1.6.1醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)由具有規(guī)則引擎能力的執(zhí)行環(huán)境負(fù)責(zé)執(zhí)行已定制的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則庫，規(guī)則引擎由系統(tǒng)后臺自動運(yùn)行，基本不存在前臺

6、頁面。規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則后，對所有違反監(jiān)控規(guī)則（超過規(guī)則閾值）的對象及其醫(yī)療服務(wù)記錄生成監(jiān)控疑點記錄。規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控分析規(guī)則時，只產(chǎn)生相應(yīng)指標(biāo)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，系統(tǒng)不進(jìn)行閾值判斷，也不生成疑點記錄。規(guī)則引擎執(zhí)行規(guī)則時，還會跟蹤執(zhí)行過程，記錄執(zhí)行順序、執(zhí)行步驟、執(zhí)行過程以及錯誤記錄等日志信息。規(guī)則跟蹤是規(guī)則引擎運(yùn)行管理中唯一前臺可見的業(yè)務(wù)模塊，用于查看日志信息，可以發(fā)現(xiàn)規(guī)則執(zhí)行中的錯誤并繼續(xù)執(zhí)行該規(guī)則。2.智能控費(fèi)2.1五部委頒布控費(fèi)意見21條量化指標(biāo)統(tǒng)計2.1.1根據(jù)費(fèi)用控制目標(biāo)閾值統(tǒng)計醫(yī)療費(fèi)用增長同比環(huán)比指標(biāo),2.1.2門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用，監(jiān)測比較2.1.3住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用，監(jiān)測比較2.

7、1.4門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用增幅，分析是否逐步降低2.1.5住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅，分析是否逐步降低2.1.6參保患者個人支出比例,分析是否逐步降低2.1.7醫(yī)保目錄外費(fèi)用比例，監(jiān)測比較2.1.8城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占比2.1.9住院的人次人頭比2.1.10手術(shù)類型構(gòu)成比2.1.11門診收入占醫(yī)療收入的比重2.1.12住院收入占醫(yī)療收入的比重2.1.1310種典型單病種例均費(fèi)用2.1.14藥占比（不含中藥飲片）2.1.15檢查和化驗收入占醫(yī)療收入比重2.1.16衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重2.1.17掛號、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入總和占醫(yī)療收入比重2.1.18百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)

8、生材料費(fèi)用2.1.19平均住院日2.1.20管理費(fèi)用率2.1.21資產(chǎn)負(fù)債率2.2醫(yī)保定額統(tǒng)計分析 2.2.1主要對已出院醫(yī)保病人從基本信息、醫(yī)保結(jié)算信息及醫(yī)保管理信息三大方面統(tǒng)計分析，分析出醫(yī)保病人月度、季度、半年、年度費(fèi)用情況，采用分科管理方法，分析醫(yī)保定額、制定科室定額，讓醫(yī)院管理人員及時掌握醫(yī)院、科室、醫(yī)生、病人的費(fèi)用情況及醫(yī)保金額超標(biāo)情況，為醫(yī)院管理者提供一個良好的分析平臺。2.2.2門診醫(yī)保根據(jù)不同的醫(yī)保人員類別及待遇類型進(jìn)行分析，監(jiān)控到科室、醫(yī)生及病人的醫(yī)生的醫(yī)保人數(shù)、醫(yī)保人次、參保人發(fā)生的總費(fèi)用、參保人自費(fèi)費(fèi)用、乙類個人先自付費(fèi)用、參保人起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用+共付段（個人支付+統(tǒng)籌記賬

9、金額）費(fèi)用，人均定額費(fèi)用及醫(yī)保超定額比例等。合理掌握科室、醫(yī)生下醫(yī)保病人的情況。1) 普通門診病人分析2) 門診慢性病分析3)門診特定項目分析 2.2.3醫(yī)院根據(jù)每個科室歷年來發(fā)生的費(fèi)用制定每個科室的定額，根據(jù)科室、醫(yī)生來分析出每個月、季度、年的醫(yī)保費(fèi)用、平均定額數(shù)、超定額比例、住院天數(shù)等。對超定額科室、醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)控，詳細(xì)分析超標(biāo)人均費(fèi)用占比大的費(fèi)別情況。協(xié)助醫(yī)院管理者調(diào)整醫(yī)保政策。1)普通住院醫(yī)保分析2)單病種醫(yī)保分析2.2.4根據(jù)職工生育保險醫(yī)療服務(wù)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)來對醫(yī)院生育保險人員進(jìn)行分析。1) 門診生育保險分析2)住院生育保險分析2.2.5公費(fèi)醫(yī)療改革實施后，相關(guān)人員也將納入到社?？òl(fā)放

10、范疇，和基本醫(yī)保參保人員一樣持卡就醫(yī)、實時結(jié)算。對公費(fèi)醫(yī)療病人從病人類型、科室、年齡、時間、費(fèi)別等不同的角度進(jìn)行多維分析。1) 門診公費(fèi)醫(yī)療分析2) 住院公費(fèi)醫(yī)療分析3)公費(fèi)醫(yī)療材料占比分析4)公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)別分析3.系統(tǒng)技術(shù)參數(shù)3.1數(shù)據(jù)技術(shù)要求3.1.1數(shù)據(jù)升級：供應(yīng)商應(yīng)提供定期的規(guī)則庫升級，系統(tǒng)更新服務(wù)。3.2軟件技術(shù)的要求3.2.1系統(tǒng)模塊化設(shè)計，客戶可以根據(jù)自身需求自定義功能模塊，采用B/S系統(tǒng)架構(gòu)并現(xiàn)場演示。3.2.2統(tǒng)計分析報表需采用ECharts等Web前端流行圖表展示技術(shù)進(jìn)行展示并現(xiàn)場演示。3.2.1界面設(shè)計簡單直觀，可使醫(yī)院關(guān)于醫(yī)保的管理，決策數(shù)據(jù)來源一目了然。數(shù)據(jù)模塊根據(jù)醫(yī)院

11、實際情況個性化定制。讓真?zhèn)€人機(jī)交互界面主次分明。系統(tǒng)針對醫(yī)院大數(shù)據(jù)分類分批進(jìn)行違規(guī)審核，緊貼最新醫(yī)保審查規(guī)則，立足細(xì)節(jié)讓違規(guī)現(xiàn)象無處遁形。3.2.2與醫(yī)院其它系統(tǒng)的集成：“系統(tǒng)”應(yīng)提供可集成到醫(yī)院其它系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)接口，能在Win 2000 / Win XP / Win 7 / Win 8中文操作系統(tǒng)平臺上運(yùn)行。接口應(yīng)成熟、穩(wěn)定，集成方便。3.2.3系統(tǒng)可以配置相關(guān)的參數(shù)，達(dá)到可以針對某一類問題或某一個問題在不同科室、不同級別、甚至個別醫(yī)生給予警示。3.2.4醫(yī)保智能審核控費(fèi)系統(tǒng)應(yīng)滿足與醫(yī)院HIS系統(tǒng)用藥相關(guān)信息進(jìn)行實時對接，接口應(yīng)滿足對事前干預(yù)數(shù)據(jù)、事后分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)的獲取，實現(xiàn)事前事中和事后的全

12、過程管理。注：1、以上技術(shù)參數(shù)要求中帶“”的技術(shù)參數(shù)為關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)，各投標(biāo)人在不得出現(xiàn)技術(shù)參數(shù)負(fù)偏離，對這些關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)的任何負(fù)偏離將導(dǎo)致廢標(biāo)。2、HIS接口套件（1）事前實時審查的HIS嵌入接口系統(tǒng)要通過DLL形式嵌入到門診醫(yī)生站和住院醫(yī)生站，以做到超醫(yī)保規(guī)則處方的實時調(diào)用、分析和審查。（2）事中和事后的醫(yī)保費(fèi)用審核采用和HIS及電子病歷以Web service接口和視圖接口實現(xiàn)。為保證所采購的系統(tǒng)不對醫(yī)院原有的HIS和電子病歷產(chǎn)生影響，特要求以web service和視圖形式的接口來實現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集、交互、數(shù)據(jù)挖掘和清洗功能。3、其他要求1、接口要求本項目中涉及與醫(yī)院信息系統(tǒng)及東軟醫(yī)保系統(tǒng)等

13、對接的第三方接口所產(chǎn)生的一切費(fèi)用包含在本項目中，不再額外產(chǎn)生其他費(fèi)用，甲方不承擔(dān)任何費(fèi)用。2、要求和日照市醫(yī)保處審核規(guī)則同步按照規(guī)劃，本項目系統(tǒng)軟件的規(guī)則必須和日照市醫(yī)保處的醫(yī)療費(fèi)用審核同步，三年內(nèi)如日照市醫(yī)保更換軟件，必須與日照市醫(yī)保處醫(yī)療費(fèi)用審核無縫鏈接，涉及程序及接口更改甲方不承擔(dān)任何費(fèi)用，并對以后的審核模式和管理思路提出合理的解決方案及建議。二、配套設(shè)備運(yùn)行服務(wù)器一臺參數(shù)如下貨物名稱主要參數(shù)服務(wù)器配置1個英特爾至強(qiáng)處理器 E5-2609v4 (8核 1.7GHz,20MB共享三級緩存) 可支持最大2個處理器; 標(biāo)配兩個Smart Socket 智能CPU托架; 配置2*16GB DDR

14、4-2400 智能內(nèi)存, 最大支持24個DDR4內(nèi)存插槽; 標(biāo)配1個智能SAS陣列控制器, 2G FBWC緩存, 支持RAID 0/1/5/6; 主板集成遠(yuǎn)程管理芯片(標(biāo)配含獨(dú)立管理端口); 3個 PCIe 插槽; 標(biāo)配8 個SAS 2.5英寸小尺寸(Smart Drive)硬盤槽位(標(biāo)配8個可用, 可選升級至16或24個SFF硬盤槽位);配置3*300GB 12G SAS 10K 2.5英寸硬盤 標(biāo)配4端口千兆網(wǎng)絡(luò)適配器; 配置2個500W通用插槽熱插拔高效鉑金電源(94%轉(zhuǎn)化率); 標(biāo)配便捷滑動安裝導(dǎo)軌; 2U高度1. 若不給自己設(shè)限，則人生中就沒有限制你發(fā)揮的藩籬。2. 若不是心寬似海，哪有人生風(fēng)平浪靜。在紛雜的塵世里，為自己留下一片純靜的心靈空間，不管是潮起潮落，也不管是陰晴圓缺，你都可以免去浮躁，義無反顧，勇往直前，輕松自如地