病例討論之主動脈夾層課件

1、病例討論,1,學(xué)習(xí)交流PPT,病史,患者男，71歲，因“上腹痛1天”入院。 1天前無誘因出現(xiàn)上腹痛，伴反酸、噯氣，惡心，無胸痛，心累、氣緊，無嘔吐、抽搐、大小便失禁等癥，持續(xù)約2小時后自行緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)心動過緩，心電圖示：IIIAVB？病竇綜合征？,2,學(xué)習(xí)交流PPT,入院急診復(fù)查ECG：竇性心律，HR82bpm。ST-T改變。 白細(xì)胞計數(shù) 13.62 109/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率 87.3 % 生化：鉀 3.51 mmol/L ALT150 IU/L、AST156 IU/L 淀粉酶783 U/L ，脂肪酶 1258.0 U/L 肌鈣蛋白-T 11.5 ng/L，肌酸激酶同功酶

2、MB質(zhì)量 4.12 ng/ml 患者心率一度降低至30+次/分，急診以“病竇綜合癥？急性胰腺炎”收入心臟科。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,患病以來精神欠佳，未進食，大便未解，小便無特殊，體重?zé)o明顯變化。 既往高血壓病史20年，自服藥物控制，監(jiān)測情況不詳。吸煙30年，已戒15年，無嗜酒史。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,體格檢查,T：37.8oC，P：82次/分，R：25次/分，BP：101/57mmHg。 神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心肺無殊。腹平坦，柔軟，劍突下有壓痛無反跳痛，未觸及包塊，可聞及2次/分腸鳴。肝脾未觸及。雙下肢無水腫。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,實驗室

3、檢查,入心內(nèi)科后復(fù)查WBC 13.7 109/L，ALT180 IU/L、AST146 IU/L，白蛋白28.0 g/L，淀粉酶165 U/L、脂肪酶1117.0 U/L，肌紅蛋白169.20 ng/ml，肌鈣蛋白-T23.9 ng/L。酶學(xué)、電解質(zhì)、血脂正常，BUN、Cr、血糖增高不明顯。 彩超示：1.膽囊壁沉積固醇 ；2.左腎囊腫 胰腺未見明顯異常,6,學(xué)習(xí)交流PPT,入院診斷,1.急性胰腺炎？ 2.急性肝功能損害 3.病竇綜合癥？ 4.高血壓病 5.左腎囊腫,7,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷確立嗎？,討論： 1、急性胰腺炎診斷確立嗎？支持點與不支持點分別有哪些？ 2、患者鑒別診斷有哪些？ 3、為

4、進一步明確診斷您認(rèn)為什么檢查是必要的？,8,學(xué)習(xí)交流PPT,2月14日腹部增強CT,9,學(xué)習(xí)交流PPT,2月14日腹部增強CT,10,學(xué)習(xí)交流PPT,2月14日腹部增強CT,11,學(xué)習(xí)交流PPT,2月14日腹部增強CT,12,學(xué)習(xí)交流PPT,全腹CT報告,胰腺形態(tài)大小正常，密度未見異常，胰頭周圍脂肪間隙稍顯模糊，請結(jié)合臨床及實驗室檢查。平掃示肝實質(zhì)內(nèi)可見條索狀高密度影，性質(zhì)？膽囊增大，囊壁稍顯增厚，囊內(nèi)可見稍高密度影，為膽汁粘稠？其它？雙腎囊腫。左腎稍縮小。掃及腹主動脈壁鈣化，腹主動脈夾層伴附壁血栓形成。前列腺鈣化。雙側(cè)胸膜增厚，雙肺下葉胸膜下部分肺組織實變。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷： 胰

5、腺炎? or 其他？,主動脈夾層,14,學(xué)習(xí)交流PPT,2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建,15,學(xué)習(xí)交流PPT,2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建,16,學(xué)習(xí)交流PPT,2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建,17,學(xué)習(xí)交流PPT,2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建,18,學(xué)習(xí)交流PPT,2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建,19,學(xué)習(xí)交流PPT,2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建,20,學(xué)習(xí)交流PPT,2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建,21,學(xué)習(xí)交流PPT,2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建,22,學(xué)習(xí)交流PPT,2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管

6、三維重建,23,學(xué)習(xí)交流PPT,夾層動脈瘤CT增強掃描,急診報告主動脈夾層，從主動脈弓至腹主動脈分叉處，真腔小，假腔大，假腔位于真腔的左側(cè)，假腔形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)散在低密度血栓影，可見內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，初始破口位于主動脈峽部，寬約1.3cm，腹腔干近段夾層，腹腔干近端管腔變窄，顯示欠清，腸系膜上動脈及右腎動脈發(fā)自真腔，右腎動脈近端見少許鈣化灶，左腎動脈發(fā)自假腔，左腎動脈期強化較右腎略差，門脈期強化尚可，左側(cè)髂總動脈近段夾層累及，可見真假腔顯示，主動脈弓上三大分支未見夾層累及，主動脈弓至腹主動脈壁散在多發(fā)鈣化灶。雙側(cè)髂總動脈散在少許附壁血栓影。請結(jié)合臨床。雙肺散在斑片影、小結(jié)節(jié)影及條索影，多系感染，右肺

7、上葉見少許鈣化灶。雙側(cè)少量胸腔積液，鄰近雙肺部分壓迫性實變不張。心臟略增大，縱隔及雙肺門散在鈣化灶。肝臟形態(tài)失常，邊緣不整，散在條狀鈣化灶，血吸蟲性肝硬化？肝內(nèi)膽管局部輕度擴張，膽囊增大，膽囊周圍少量積液。請結(jié)合其它檢查明確。雙腎散在大小不等的低密度影，囊腫可能，其它待排。十二指腸降段內(nèi)側(cè)小憩室可能。前列腺內(nèi)散在少許鈣化灶。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,上腹痛的鑒別診斷,消化系統(tǒng) 心臟 胸膜及肺,25,學(xué)習(xí)交流PPT,心源性腹痛,由心臟疾病所引起的腹痛稱為心源性腹 痛。老年人心源性腹痛較容易發(fā)生誤診 或漏診，常被誤診為急性膽囊炎、急性 胃腸炎、肝炎、胃痙攣、胃穿孔、急性胰腺炎等。 因此，老年人出現(xiàn)腹

8、痛時，特別是有心臟病史的人，應(yīng)考慮心臟疾患的可能性，需及時進行心電圖檢查，以免誤診。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,心包積液：積液壓迫下腔靜脈，出現(xiàn)肝淤血，累及肝被膜引起腹痛，易被誤診為肝炎、胃炎等 擴張性心肌?。捍瞬“轶w循環(huán)淤血，肝脾腫大、肝被膜緊張等引起腹痛，易誤診為胃炎、膽囊炎 主動脈夾層：此病可影響腹腔臟器的供血，刺激相應(yīng)的交感神經(jīng)，出現(xiàn)酷似急腹癥表現(xiàn)，易誤診為急性胃腸炎或胰腺炎,心源性腹痛,27,學(xué)習(xí)交流PPT,心肌梗塞：特別是下壁心梗，因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎均位于心臟下壁的表面。當(dāng)心肌缺血、缺氧時，刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生腹痛、嘔吐、腹瀉等，易誤診為膽囊炎、胃穿孔、急性胃腸炎 心包炎：心臟

9、壁層下膈神經(jīng)被炎癥侵襲至膈胸膜時，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易誤診為膽囊炎,心源性腹痛,28,學(xué)習(xí)交流PPT,主動脈夾層,主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗死。 休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但

10、血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。 胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀若血腫累及頸動脈或無名動脈開口處，可表現(xiàn)一時性腦缺血,甚至腦卒中。 肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。 其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。如果血腫發(fā)生在主動脈的近端，可引起主動脈瓣的相對關(guān)閉不全，胸骨左緣第二肋間可聞及舒張期雜音。有時主動脈夾層血腫向臟器潰破可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,

11、治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100120mmHg，心率6075次/min。 治療分為緊急治療與鞏固治療二個階段。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）緊急治療,止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。補充血容量：有出血入心包：胸腔或主動脈破裂者輸血。降壓：對合并有高血壓的病人（可采用普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥與硝普鈉靜滴2550g/min，調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。）血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴展的臨床指征。（其它藥物如維拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可選擇。利血平0.52mg每46小時肌注也有效。此外，也可用拉貝洛爾

12、，它具有及雙重阻滯作用，且可靜脈滴注或口服。） 注意：合并有主動脈大分支阻塞的高血壓病人，因降壓能使缺血加重，不可采用降壓治療。對血壓不高者，也不應(yīng)用降壓藥，但可用普奈洛爾減低心肌收縮力 。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）鞏固治療,對近端主動脈夾層、已破裂或瀕臨破裂的主動脈夾層，伴主動脈瓣關(guān)閉不全的患者應(yīng)進行手術(shù)治療。對緩慢發(fā)展的及遠(yuǎn)端主動脈夾層，可以繼續(xù)內(nèi)科治療。保持收縮壓于100120mmHg。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,傳統(tǒng)主動脈夾層分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Stanford 分型和Debakey分型,35,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）手術(shù)治療,Stanford A 型（相當(dāng)于Debakey I 型

13、和II型）需要外科手術(shù)治療。 Debakey I型手術(shù)方式為升主動脈+主動脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。Debakey II型手術(shù)方式為升主動脈人工血管置換術(shù)。 如果合并主動脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動脈受累，同時需做主動脈瓣置換術(shù)和Bentalls手術(shù)。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）介入治療,Stanford B 型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時外科手術(shù)治療。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷及治療計劃,1診斷：B型主動脈夾層急性期，破口在后半弓，范圍涉及整個胸腹主動脈，部分大分枝開口受累；伴主動脈弓部分枝畸形。病情危重預(yù)后不良，具有手術(shù)指征（覆膜支架主動脈腔內(nèi)修

14、復(fù)術(shù)），手術(shù)為搶救性質(zhì)，修復(fù)夾層原發(fā)破口，緩解癥狀降低風(fēng)險而非根治。 2 處理：完善術(shù)前準(zhǔn)備。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,急性主動脈綜合癥：綜述概要,Acute aortic syndrome includes aortic dissection, intramural haematoma (IMH), and symptomatic aortic ulcer. 急性主動脈綜合征包括：主動脈夾層、壁內(nèi)血腫和有癥狀的主動脈（粥樣斑塊）潰瘍,39,學(xué)習(xí)交流PPT,常見并發(fā)癥,Propagation of the dissection can proceed in anterograde or retr

15、ograde fashion from the initial tear involving side branches and causing complications such as malperfusion syndromes, tamponade, or aortic valve insufficiency. 。夾層可能從破裂口原處及相關(guān)分支向遠(yuǎn)端及近端發(fā)展，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥如：低灌注綜合癥、心包填塞、主動脈關(guān)閉不全,40,學(xué)習(xí)交流PPT,危險因素,Common predisposing factors in the International Registry of Aortic D

16、issection (IRAD) were hypertension in 72% of cases, followed by atherosclerosis in 31% and previous cardiac surgery in 18% 國際主動脈夾層官方記錄（IRAD）顯示，最常見的危險因素為高血壓，占病例的72；其次為動脈粥樣硬化，占31；心臟手術(shù)史，占18,41,學(xué)習(xí)交流PPT,青年患者危險因素,Analysis of the young patients with dissection (,40 years of age) revealed that younger patie

17、nts were less likely to have a history of hypertension (34%) or atherosclerosis (1%), but were more likely to have Marfan syndrome, bicuspid aortic valve, and/or prior aortic surgery 針對年輕患者的分析顯示年輕患者（40歲）較少有高血壓病史（僅占34）及動脈粥樣硬化史（1），更可能有馬凡氏綜合征史、主動脈瓣雙瓣畸形和（或）主動脈手術(shù)史。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,影像學(xué)檢查,Upon admission in the

18、emergent setting transthoracic echocardiography (TTE) is useful in identifying proximal aortic dissection and thus to diagnose type A dissection in patients with shock. 在緊急情況下，經(jīng)食管超聲心動圖是明確近端主動脈夾層的有效方法，因此也能確診合并休克的A型主動脈夾層患者。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,TOE 的優(yōu)缺點,limit ：in visualising the distal ascending, transverse, an

19、d descending aortas in a substantial number of patients. Conversely，transoesophageal echocardiography (TOE) is highly diagnostic in aortic dissection encompassing the entire thoracic aorta. 局限性：經(jīng)食管超聲心動圖對診斷升主動脈遠(yuǎn)端、主動脈弓、降主動脈處的病灶作用十分有限,44,學(xué)習(xí)交流PPT,TOE 的優(yōu)缺點,Merit ：1.transoesophageal echocardiography （TOE)

20、is highly diagnostic in aortic dissection encompassing the entire thoracic aorta. Although oesophageal intubation is required, TOE can be performed at the bedside with immediate results. 優(yōu)點：1經(jīng)食管超聲心動圖對包繞整個胸主動脈的動脈夾層有相當(dāng)?shù)脑\斷價值。能夠在床邊急診進行，并能快速得出結(jié)論。當(dāng)超聲提示兩個管腔被搏動的血管內(nèi)膜分隔，診斷即可確立,45,學(xué)習(xí)交流PPT,TOE 的優(yōu)缺點,Merit 2 vari

21、ants of acute aortic syndromes such as IMH and atherosclerotic penetrating ulcers can be separated with high sensitivity and specificity 優(yōu)點 2.急性主動脈綜合征的其他類型如：主動脈壁內(nèi)血腫，貫通型主動脈潰瘍等也可以被敏感、特異地區(qū)別開來,46,學(xué)習(xí)交流PPT,CT 檢查的優(yōu)缺點,優(yōu)點 ：能評估主動脈病變的范圍，并能了解內(nèi)臟動脈、髂動脈有無累及。CT的平均靈敏性達到95，特異性介于87100%之間。 缺點：需要碘造影劑（有腎毒性）、存在1015 mSv輻射危

22、險、不能評估主動脈的功能缺損,47,學(xué)習(xí)交流PPT,MRI 的優(yōu)缺點,缺點 ：有一定限制。尤其在急診情況下。此外，MRI不適合幽閉恐怖癥、起搏器植入后、動脈瘤夾閉術(shù)后或有其他金屬植入的患者。 優(yōu)點 精確度高,48,學(xué)習(xí)交流PPT,介入性檢查？,盡管在19701980期間，逆行主動脈X線造影術(shù)是疑似主動脈夾層患者首選的診斷方法，但現(xiàn)在，鑒于非侵入性體層顯影技術(shù)更優(yōu)越、更安全，經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)已很少用于診斷。盡管相關(guān)冠脈疾病的發(fā)生率為25%，但在缺乏血管重建能夠改善主動脈術(shù)后患者的預(yù)后的情況下，仍無法證明冠脈造影術(shù)對患者有益。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,有前景的生化檢查,circulating smo

23、oth muscle myosin heavy chain protein, a protein that is released from damaged aortic medial smooth muscle and elevated in the early hours of acute aortic dissection. Additional biochemical markers such as acutephase reactants, C reactive protein, fibrinogen, soluble elastin fragments and D-dimer ar

24、e also being studied,50,學(xué)習(xí)交流PPT,治療方法：內(nèi)科？OR 外科？,急性升主動脈夾層必需行急診手術(shù)修補主動脈根部，重建升主動脈和主動脈弓，以期改善預(yù)后。 相反，降主動脈夾層除非存在夾層持續(xù)進展、劇烈疼痛、臟器缺血、夾層破裂出血，否則主張藥物保守治療,51,學(xué)習(xí)交流PPT,初步治療,在初期，治療的目的是使血壓正常，降低左室射血量（dP/dt），可以使用受體阻滯劑，使血壓降至能維持充足腦、心、腎灌注的最低范圍。對大多數(shù)病人而言，使收縮壓維持在100120 mm Hg，心率維持在60bpm是可行的。 對于哮喘、心動過緩、有心衰跡象而不適合受體阻滯劑的患者，血管擴張劑和短效C

25、CB是頗有價值的選擇。,52,學(xué)習(xí)交流PPT,初步治療,對于表現(xiàn)為低血壓甚至正常血壓的患者，要考慮到可能因出血和/或心包積血而導(dǎo)致的血容量減少。在急診斷層掃描前行（經(jīng)食道）插管（超聲心動圖）檢查以明確診斷并緊急處理，此類患者可能從中獲益。,53,學(xué)習(xí)交流PPT,問題,如果出現(xiàn)并發(fā)癥：心包積血 是否需心包穿刺？,54,學(xué)習(xí)交流PPT,一旦心包填塞確診，在手術(shù)前進行心包穿刺術(shù)反而有害無益，因為減壓可能減少壓迫的止血作用，導(dǎo)致更嚴(yán)重心包出血及心包填塞。,55,學(xué)習(xí)交流PPT,近端夾層的治療方法,急性近端夾層（Stanford A 型或DeBakey I 和 II型）因易于發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥而需要急

26、診手術(shù)治療。單純的內(nèi)科保守治療24小時及48小時的死亡率分別接近于20和30。外科治療能夠避免一些致死性并發(fā)癥如：主動脈破裂，卒中，臟器缺血，心包填塞和循環(huán)衰竭。經(jīng)過50年的發(fā)展，手術(shù)主要是切除破口，封閉所有通向夾層假腔的可能路徑，通過植入人造血管重建主動脈，重建（或不重建）冠脈。此外，對主動脈功能受損的患者要通過主動脈瓣修補術(shù)或置換術(shù)重建主動脈瓣功能。,56,學(xué)習(xí)交流PPT,遠(yuǎn)端（B型）主動脈夾層的治療,目前，單純降主動脈夾層（Stanford type B or DeBakey type III）的患者更傾向于保守治療，并為短期內(nèi)的血管重建術(shù)如血管內(nèi)支架成形術(shù)做準(zhǔn)備。治療藥物首先為血流動力穩(wěn)定劑、受體阻滯劑和血管擴張劑，使收縮壓穩(wěn)定在120 mm Hg，其次可以使用嗎啡止痛。一旦病情穩(wěn)定，可改用口服受體阻滯劑或降血壓藥物維持治療，并每6月進行影像學(xué)和臨床評估以密切隨訪。在IRAD報告的384例S