非酒精性脂肪性肝病的診斷ppt課件

1、非酒精性脂肪性肝病的診斷與治療,1,PPT學習交流,概 念,2,PPT學習交流,Fatty liver (hepatic steatosis),Excessive accumulation of lipid in hepatocytes, the most common response of the liver to injury.,3,PPT學習交流,4,PPT學習交流,流行病學,5,PPT學習交流,* Defining nonalcoholic fatty liver disease: implications for epidemiologic studies. Gastroenter

2、ology. 2003 Jan;124(1):248-50. Review.,Indeed, the preponderance of asymptomatic individuals with fatty liver has tempted some to conclude that fatty liver alone may be a variant of normalcy, rather than a true disease However,applying similar logic would force one to conclude that asymptomatic indi

3、viduals with a blood pressure of 180/100 mm Hg, a fasting blood sugar of 180 mg/dL, or low density lipoproteins of 200 mg/dL, while abnormal, do not have a disease state,6,PPT學習交流,“still waters run deep.”,7,PPT學習交流,隨著社會經濟發(fā)展，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患病率迅速增高，現已成為危害人類健康的三大肝病之一 NAFLD與失代償期肝硬化、肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌的發(fā)生密切相關 在

4、美國，NAFLD是轉氨酶長期增高及隱源性肝硬化最常見的原因*,*Clark JM, Diehl AM. Nonalcoholic fatty liver disease: an underrecognized cause of cryptogenic cirrhosis. JAMA ,2003，289 :3000-3004,8,PPT學習交流,研究表明，肥胖是NAFLD的獨立危險因素 肥胖者中NAFLD的發(fā)生率約為50%，其中，單純性脂肪肝30%，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）24-30.5%，肝纖維化28%，肝硬化1.5-8% 這種與肥胖相關的NAFLD已成為全球普遍關注的醫(yī)學問題和社會問題

5、,9,PPT學習交流,NAFLD可能為歐美等發(fā)達國家第一大肝病，成人脂肪肝患病率高達2030，其中10或23的成人為NASH，約1/3 NASH病人并發(fā)進展性肝纖維化和肝硬化。肥胖人群的發(fā)生率更高 兒童NAFLD/NASH發(fā)病率亦不斷增高，NASH青少年肝纖維化發(fā)生率70%，并有肝硬化發(fā)生,10,PPT學習交流,病 理,11,PPT學習交流,Two patterns of hepatic steatosis,12,PPT學習交流,Steatohepatitis is shown here. The histologic findings shown include macrovesicular

6、 steatosis, cytologic ballooning, Mallory bodies, and scattered lobular inflammation,13,PPT學習交流,Mallory body is shown within a ballooned hepatocyte,14,PPT學習交流,Pericellular fibrosis is shown (Massons trichrome stain). The collagenous tissue (shown in blue) surrounds individual hepatocytes, producing

7、a chicken-wire appearance.,15,PPT學習交流,病 因,16,PPT學習交流,發(fā)病機制,17,PPT學習交流,發(fā)病機制,Day的二次打擊學說 NAFL初次打擊主要是IR，IR通過促進外周脂肪分解和高胰島素血癥引起肝細胞脂肪變性，并啟動細胞適應程序，而脂肪變性的肝細胞活力相對不足并為氧應激提供了足夠的反應基質，結果脂肪變性的肝細胞對內、外源性損害因子的敏感性增強 * Day CP, James OF. Steatohepatitis: a tale of two hits? Gastroenterology. 1998 Apr;114(4):842-5.,18,PPT

8、學習交流,NAFLD已普遍被認為是代謝綜合征(MS)的組分,且常是IR的最初跡象, 是MS在肝臟中的表現 約98%的NAFLD表現IR, 因此，IR是NAFLD發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié),19,PPT學習交流,二次打擊主要為反應性氧化代謝產物增多，導致脂質過氧化伴細胞因子、線粒體解偶聯蛋白-2和Fas配體被誘導活化，進而引起脂肪變性的肝細胞發(fā)生炎癥、壞死甚至纖維化 除非能及時阻止炎癥-壞死循環(huán)，否則將發(fā)生進展性肝纖維化和肝硬化,20,PPT學習交流,NAFLD的診斷程序,*姚光弼，范上達，廖家杰. 臨床肝臟病學.上海：上海科學技術出版社，2004,21,PPT學習交流,B超：圖 CT： MRI： 影像

9、診斷的缺點：不能反映炎癥及纖維化的有無及病因 肝活檢：目前仍是NAFLD診斷及其分級分期的金標準,1、明確脂肪肝的診斷：,22,PPT學習交流,2、排除酒精性肝病,每周飲酒量小于40g（折合乙醇），令人信服的證據 尚無公認的區(qū)分酒精性肝病和NAFLD的飲酒閾值 肝活檢也難區(qū)分 GGT、SL 可并存,23,PPT學習交流,3、排除病毒性肝病,乙肝兩對半，HBV-DNA HCV-RNA,24,PPT學習交流,4、排除可致脂肪肝的特定肝病,Wilson病 糖原累積病 自身免疫性肝病,25,PPT學習交流,5、排除繼發(fā)性肝病,營養(yǎng)不良 藥物性脂肪肝 中毒性脂肪肝 全胃腸外營養(yǎng),26,PPT學習交流,臨

10、床分型標準,*姚光弼，范上達，廖家杰.臨床肝臟病學.上海：上?？茖W技術出版社，2004,27,PPT學習交流,單純性NAFLD,符合前述NAFLD診斷標準 不同時間兩次以上肝功能生化指標基本正常 或（和）肝活檢僅發(fā)現肝細胞大泡性脂肪變 而不伴有炎癥、壞死和纖維化,28,PPT學習交流,NASH,血清ALT高于UNL1.5倍，持續(xù)時間大于4周 排除其它肝損可能 或（和）肝活檢所見：大泡性脂肪肝+氣球樣變+小葉內炎癥細胞浸潤,29,PPT學習交流,非酒性脂肪性肝硬化,既往或目前仍有NASH征象 符合肝硬化診斷標準 排除其它肝硬化前期病變可能,30,PPT學習交流,治 療,31,PPT學習交流,目前

11、尚無特效藥物 個體化三階梯療法,32,PPT學習交流,NAFLD的個體化三階梯療法,*范建高. 非酒精性脂肪性肝病的治療策略.中華肝臟病雜志,2003,11(2):111,33,PPT學習交流,* 2002年9月2022日美國肝臟病學會在亞特蘭大市召開非酒精性脂肪性肝炎（NASH）專題研討會,1一般措施：NAFLD患者是否需戒酒或減飲（20g/d）至今尚無定論，因有研究報道少量飲酒為肥胖患者發(fā)生糖尿病和NASH的保護因素 2鍛煉和節(jié)制飲食： 3特定飲食處方和減肥手術：,34,PPT學習交流,4細胞保護劑：熊去氧膽酸、牛磺酸等細胞保護劑 5抗氧化劑：抗氧化劑包括VitE、S-腺苷蛋氨酸、 6胰島

12、素增敏劑：曲格列酮、羅格列酮、匹格列酮等噻唑酮類以及二甲雙胍,35,PPT學習交流,7降血脂藥物：貝特類(苯扎貝特、吉非羅齊）；他汀類藥物對NASH的防治效果有爭議。 8肝移植：盡管肝移植是治療終末期肝病唯一有效的手段，但并存的重度肥胖及糖尿病的嚴重并發(fā)癥限制了其在終末期NAFLD患者中的應用；復發(fā)問題,36,PPT學習交流,存在問題與研究展望,* 2002年9月2022日美國肝臟病學會在亞特蘭大市召開非酒精性脂肪性肝炎（NASH）專題研討會,37,PPT學習交流,當前NASH診治方面仍有許多問題亟待解決，然而除非對NASH發(fā)病機制及其自然史有更深入的了解，否則很難有大的突破,38,PPT學習

13、交流,1流行病學： NAFLD在糖尿病和高脂血癥等特殊群體中的患病率？哪些危險因素與NAFLD進展有關 2診斷：有無比轉氨酶更敏感的檢測NAFLD的血清標記物？磁共振光譜學等新的影像技術在NAFLD診斷中的價值？NAFLD患者血清ANA和IgA 等免疫學標記物的陽性率及其意義？肝活檢診斷NAFLD的抽樣誤樣有多大？,39,PPT學習交流,3發(fā)病機制：脂肪變性的肝臟其胰島素信號究竟是過多或過少，還是兩者均有或根本與其無關？哪些細胞因子和肽類物質參與NAFLD時IR的發(fā)??？為何NASH進展至肝硬化時，原有病理特征消失？ 4治療：IR相關NAFLD的行為治療及藥物治療的最佳措施是什么？,40,PPT

14、學習交流,腸道菌群與非酒精性脂肪肝,41,PPT學習交流,人體攜帶的微生物總量約為1271克，其中腸道占1000克 這些細菌相互依賴又相互制約，形成一個微生態(tài)平衡，具有相對的穩(wěn)定性 胃、近端小腸由于胃酸分泌，幾乎無菌,42,PPT學習交流,結腸細菌種屬達400多種，絕大多數為專性厭氧菌 厭氧菌緊貼上皮細胞，防止?jié)撛谥虏【N附、過度生長,43,PPT學習交流,正常情況下腸粘膜有少量細菌、內毒素移位，這種移位對于維持腸道正常免疫功能是必要的，不會引起腸源性內毒素血癥 可有少量內毒素由門靜脈進人肝臟，后被枯否細胞清除，故不能進人體循環(huán),44,PPT學習交流,肝臟的功能狀態(tài)與腸道微生態(tài)系統的平衡息息相

15、關 范建高等研究發(fā)現，非酒精性脂肪肝患者存在腸道微生態(tài)失衡，表現為專性厭氧菌雙歧桿菌、類桿菌顯著減少，而以腸桿菌為代表的革蘭陰性桿菌(gramnegativerod，GNR)顯著增多,45,PPT學習交流,腸道內的革蘭陰性菌細胞壁脂多糖成分增多，也即內毒素增多，由于此時肝臟功能受損，不能完全解毒清除過量的內毒素而使其在循環(huán)系統濃度升高 內毒素可以直接損害肝細胞，并能激活枯否細胞產生TNF、IL-1、IL-6。其中TNF被認為是內毒素發(fā)揮其毒性效應最為重要的介質,46,PPT學習交流,肝病腸道菌群失調腸源性內毒素血癥形成一個惡性循環(huán)，在肝臟疾病發(fā)生、發(fā)展、維持、惡化中起主導作用 此惡性循環(huán)中的一個關鍵環(huán)節(jié)是腸道菌群失調、小腸細菌過生長所致腸源性內毒素血癥，參與了對非酒精性脂肪肝的“二次打