血栓止血PPT課件

1、.,1,第四節(jié) 血栓與止血檢測,.,2,止血概念,血液在血管內維持液態(tài)流動和損傷后防止過度出血的一種狀態(tài)。 止血機制依賴于血管內皮細胞、血小板、血漿凝血因子之間相互作用過程中 的平衡。 涉及三個事件： 血管收縮 血小板聚集 纖維蛋白形成,.,3,一 、血管壁的檢查： 血管壁內層由單層內皮細胞和基底膜組成，作用：,血管收縮 膠原暴露 釋放血管性血友病因子(vWF) 表達組織因子 釋放組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA) 概括為:1.血管收縮以限制或減少血流 2.血小板活化形成血小板血栓 3.凝血系統(tǒng)激活形成交聯(lián)纖維蛋白,.,4,二、血小板作用： 形成血小板血栓，修復血管 血栓素A2 (TXA2

2、) 收縮血管、誘導血小板聚集 釋放血小板第3因子(PF3) 激活F及F,.,5,血小板在止血過程中的作用,血管破損 膠原纖維上VWF受體暴露 內、外源凝血 系統(tǒng)激活 ADP 血小板粘附 血小板第一相聚集（初步） 凝血酶 TXA2 釋放 PF3 5TH 血小板第二相聚集（次發(fā)、不可逆） 血管收縮 白色血栓 纖維蛋白 其它細胞 止血 紅色血栓,TXA2，血小板顆粒,.,6,三、凝血因子作用 外源性凝血途徑 內源性凝血途徑 凝血共同途徑,1凝血活酶形成 2凝血酶形成 3纖維蛋白形成,.,7,凝血過程（凝血活酶形成）,內源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng) （血管損傷，膠原纖維暴露） （組織和血管內皮細胞損傷

3、，TF釋放） Ca2+ XIIa XII VIIa VII XI XI a IX IXa VIII Ca PF3 X Xa，V，Ca2+，PF3 VIII Ca PF3 X Xa V Ca 磷脂,.,8,凝血過程（凝血酶形成）,Xa Va Ca PF3 凝血酶原 凝血酶,.,9,凝血過程（纖維蛋白形成）,凝血酶 纖維蛋白原 XIII 纖維蛋白單體 XIIIa 以共價鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡,進一步放大凝血效應,.,10,四、抗凝血系統(tǒng),(一)抗凝血酶-(AT-)，滅活FXa及凝血酶 。 (二)蛋白C系統(tǒng)，滅活FV及F (三)組織因子途徑抑制物(TFPl) ，有直接抗FXa作用；在Ca2+存在的條件

4、下，有抗TF/Fa復合物作用。 (四)肝素，抗Fxa及凝血酶。,.,11,五、纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用,纖溶酶原激活物（t-PA）,.,12,二出血性疾病初篩項目檢測,.,13,篩選試驗： 出血時間(BT) 毛細血管脆性試驗 血小板計數(shù) 血塊收縮試驗 凝血時間(CT) 部分激活的凝血活酶時間(APTT) 凝血酶原時間(PT) 凝血酶原消耗時間(PCT) 凝血酶時間(TT),.,14,(一)出血時間測定(bleeding time,BT)： 指在標準狀態(tài)下，血液從刺破的皮膚毛細血管流出到自然停止所需要的時間。長短受血小板數(shù)目和功能的影響，以及血管壁舒縮功能和脆性的影響。 Duke法人為因素

5、多，不正確 出血時間測定器法：正常6.92.1min，超過9min為異常。 【臨床意義】 延長見于： BPC數(shù)量的減少遺傳性血小板障礙性疾病血管結構異?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ值膽?.,15,(二)血小板計數(shù)（platelet count,PC)： 指計數(shù)單位容積（L）內血液中血小板的數(shù)量。 參考值：100300109/L 【臨床意義】 血小板減少 血小板生成障礙:AA,AL,MDS等 血小板破壞或消耗增多:ITP,NHL等 血小板分布異常:肝硬化門脈高壓等 血小板增多 骨髓增殖性疾病 繼發(fā)性血小板增多,.,16,血漿凝血酶原時間測定（prothrombin time,PT） 測定外源性凝血系

6、統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗。 【參考值】1113秒，正常對照值3秒以上為異常。 國際標準化比值(INR): 被檢血漿PT/正常的血漿PT 參考值為1.0 0.1 國際敏感度指數(shù)(ISR)：參考值為1.0 0.1,.,17,【臨床意義】 PT延長：見于 先天性凝血因子、缺乏； 后天性凝血因子缺乏，如嚴重肝病、Vitk缺乏、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑等。 PT縮短：見于高凝狀態(tài)，如DIC早期、心梗、腦血栓形成等。 監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標。,.,18,（三）活化部分凝血活酶時間測定 （activated partial thromboplastin time, APTT） 主要用于檢測內

7、源性凝血機制和共同途徑有無缺陷。 參考值：手工法：3243秒較正常對照延長10秒以上為異常。 【臨床意義】 延長：遺傳性FVIII、FIX缺乏嚴重肝病DIC循環(huán)血中狼瘡抗凝物獲得性抗FVIII抗體或抗其他內源性凝血因子抗體肝素的應用 縮短： FVIII水平明顯增高慢性DIC,.,19,用于檢測纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白的異常。 【參考值】1618秒,正常對照值3秒以上為異常。 【臨床意義】,(五)凝血酶時間測定（ Thrombin time，TT),TT延長： 低纖維蛋白原血癥 纖維蛋白功能異常 應用肝素后 存在FDP 血漿存在副蛋白 可抑制纖維蛋白單體聚合。,.,20,（一）血小板血管型止血機

8、制缺陷的診斷性檢查,.,21,1.血小板相關免疫球蛋白測定（platelet associated Ig PAIg）包括PAIgG, PAIgM, PAIgA 主要用于測定結合到血小板上IgG和IgM（直接實驗）或測定血清樣本中IgG和IgM (間接實驗)。 方法: ELISA 法 參考值：PAIgG078.8ng/107血小板 PAIgM07.0 ng/107血小板 PAIgA02.0 ng/107血小板 【臨床意義】 PAIg增高，見于ITP、免疫性血小板減少性紫癜、 SLE等。 觀察病情：經(jīng)治療后ITP患者PAIg復發(fā)后,.,22,2.血小板生成素(TPO)水平檢測 是正常血小板造血的體

9、液調節(jié)因子,檢測可幫助鑒別血小板減少是由于血小板在骨髓生成障礙或是血小板在外周血破壞增加. 方法: ELISA 法,【臨床意義】 濃度增高：骨髓衰竭引起的血小板減少癥 濃度減低：見于血小板在外周血消耗或破壞增加性疾病.,.,23,3.血小板聚集試驗（PAGT） 用于測定血小板功能異常。,【臨床意義】 聚集性減低： 遺傳性血小板功能異常：血小板無力癥，血管性血友病，血小板貯存池病 獲得性血小板功能異常：骨髓增殖性疾病，淋巴增殖性疾病 聚集性增高：某些血栓前狀態(tài),.,24,4.血管性血友病因子抗原測定（vWFAg） 檢測方法: ELISA 法電免疫擴散方法定量測定vWFAg,【臨床意義】 濃度降低

10、：血管性血友病(VWD),.,25,（二）.凝血因子缺陷診斷性項目檢測,.,26,血漿纖維蛋白原測定（fibrinogen,Fg） 【參考值】24g/L 【臨床意義】 增高：見于糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、大手術后妊高征以及血栓前狀態(tài)。 減低：見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化等。,.,27,（三）.纖溶活性異常的實驗室檢測,.,28,1.血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定（fibrin degradation products,FDP） 【 參考值】小于5/L 【臨床意義】 增高:見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、肝臟病、溶栓治療等。,.,29,2.血漿D-

11、二聚體測定 檢測方法：膠乳凝集法 ELISA法 【參考值】 膠乳凝集法為陰性，ELISA法為小于200g/L。 【臨床意義】 繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）陽性或增高，原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。,.,30,（四）.生理性抗凝蛋白、病理性抗凝物質檢測,抗凝血酶、抗原測定 血漿蛋白C抗原測定 血漿游離蛋白S測定,.,31,四、出血性疾病的篩選試驗,.,32,一期止血缺陷的選擇： 血管及血小板缺陷 篩選試驗：選用血小板（plt）出血時間（BT）作為篩選試驗，結果可分為如下4種情況。 BT plt 正常 正常 血管性紫癜、單純紫癜 延長 減少 原發(fā)或繼發(fā)血小板減少性紫癜 延長 增高 原發(fā)或繼發(fā)血小板增多癥 延長 正常 血小板功能異常、低(無)纖維蛋白原血癥，VWD,.,33,二期止血缺陷的選擇 指凝血因子缺陷所致出血性疾病，篩選試驗可用APTT、PT APTT PT 正常 正常 缺乏癥:但尚未明顯累及內凝、外凝過程。 延長 正常 內凝途徑因子缺陷如、缺乏及抗體 存在、DIC肝病 正常 延長 外凝途徑缺陷、缺乏 延長 延長 共同途徑缺陷所引起的出