CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)

1、CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損,許 華 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科,1,.,歷史回顧-非影像學(xué)引導(dǎo)下,1914年，Max Kappis首次提出利用骨性標(biāo)志經(jīng)皮后路阻滯內(nèi)臟神經(jīng)可以為腹部手術(shù)提供臨床麻醉。他證實(shí)上腹部器官的疼痛是經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)的。 1918年Wendling首次提出并實(shí)施了經(jīng)皮前路阻滯腹腔神經(jīng)叢和內(nèi)臟神經(jīng)用于臨床麻醉。 Popper等應(yīng)用內(nèi)臟神經(jīng)阻滯作為體壁疼痛和腹部?jī)?nèi)臟疼痛鑒別診斷的方法。 Jones首次應(yīng)用純酒精做腹腔神經(jīng)叢毀損和內(nèi)臟神經(jīng)毀損取得長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛效果。,椎管內(nèi)麻醉的興起終止了應(yīng)用該技術(shù)為手術(shù)鎮(zhèn)痛服務(wù)，該技術(shù)進(jìn)入了沉寂期,2,.,歷史回顧-影像學(xué)引導(dǎo)下,1950年開始采

2、用透視或C-Bay引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)叢和內(nèi)臟神經(jīng)毀損,這是巨大的進(jìn)步，但由于不能分辨針尖和后腹膜區(qū)域組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。 1977年Haaga等首先報(bào)道了CT引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)叢阻滯，之后發(fā)展迅猛 ，并發(fā)癥也大大降低。 1996年Wiersema 等首先開始實(shí)施超聲引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)叢毀損治療。,3,.,腹腔神經(jīng)叢的解剖,腹腔神經(jīng)叢是最大的內(nèi)臟神經(jīng)叢，深埋于后腹膜內(nèi)，隱藏在腹腔干起始部、腹主動(dòng)脈前方的疏松結(jié)蹄組織內(nèi)，與腸系膜上動(dòng)脈相鄰。,4,.,腹腔神經(jīng)叢的解剖,介導(dǎo)從胃到橫結(jié)腸上腹部?jī)?nèi)臟的疼痛信號(hào)傳導(dǎo),腹腔神經(jīng)叢由腹腔干節(jié)、腸系膜上動(dòng)脈神經(jīng)節(jié)、雙側(cè)腎動(dòng)脈神經(jīng)節(jié)組成的一個(gè)稠密的中繼神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

3、，主要為交感神經(jīng)節(jié)前纖維，來源于內(nèi)臟大神經(jīng)（T5-T9)、內(nèi)臟小神經(jīng)（T10-T11)、內(nèi)臟最小神經(jīng)（T12),副交感節(jié)前纖維為迷走神經(jīng)后干的一部分。,5,.,腹腔神經(jīng)叢的解剖,腹腔神經(jīng)叢與內(nèi)臟神經(jīng)、膈腳的關(guān)系,6,.,腹腔神經(jīng)叢斷層解剖定位,腹腔神經(jīng)叢位于L1水平，在T12與L2之間，右側(cè)神經(jīng)節(jié)位于腹腔干下方0.6cm,左側(cè)位于腹腔干下方0.9cm,與椎體相比，腹腔神經(jīng)節(jié)大小從0.5-4.5cm，平均尺寸為2.7cm。腹腔神經(jīng)叢與腹腔干的解剖位置關(guān)系更為穩(wěn)定。 所以臨床CT掃描以腹腔干作為標(biāo)志更為穩(wěn)定與可靠。,7,.,腹腔神經(jīng)叢毀損適應(yīng)癥,頑固而又持續(xù)的上腹部疼痛。 胰腺癌痛、胃、食道下端、

4、膽道、肝癌轉(zhuǎn)移、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移痛。 其他適應(yīng)癥：嚴(yán)重的惡心和嘔吐（如胰腺癌引起）（阻滯后胃腸道蠕動(dòng)加快，加快胃排空，交感抑制，副交感相對(duì)增強(qiáng)）、慢性胰腺炎腹痛( 通過注射消炎鎮(zhèn)痛液至腹腔神經(jīng)叢治療慢性胰腺炎療效尚可）。,8,.,術(shù)前準(zhǔn)備,病人教育：幫助病人認(rèn)識(shí)并確定CPN作用和地位，是腫瘤疼痛治療的一部分，不能完全消除疼痛，但可以減輕疼痛和降低鎮(zhèn)痛藥用量和副作用。 和病人溝通治療方法和過程，獲得知情同意。 出凝血功能檢查，暫停抗凝藥使用。 患者神經(jīng)功能檢查，下肢腹股溝區(qū)感覺等便于評(píng)估并發(fā)癥。 患者疼痛程度檢查，基礎(chǔ)疼痛值測(cè)定便于評(píng)估療效。 收住入院觀察，術(shù)前禁食，適當(dāng)液體補(bǔ)充，內(nèi)環(huán)境調(diào)整。,

5、9,.,術(shù)前準(zhǔn)備,復(fù)蘇藥物、液體通路準(zhǔn)備： 酒精注射時(shí)疼痛加劇的應(yīng)激反應(yīng)； 腹腔神經(jīng)叢（主要是交感叢）阻滯后的內(nèi)臟血管擴(kuò)張后的低血容量休克； 短期內(nèi)酒精吸收后的醉酒樣損傷。血管注射100%酒精超過30ml則超出醉酒界限，但尚不足引起嚴(yán)重的乙醇毒性反應(yīng)。,10,.,毀損藥物選擇,濃度大于33%50%酒精可以導(dǎo)致脂蛋白和粘蛋白迅速沉淀固化，使膽固醇、磷酯、腦苷脂從神經(jīng)鞘膜中脫離，神經(jīng)變性。 當(dāng)酒精濃度大于50%以上時(shí)，毀損效果與濃度無關(guān)，而與藥物彌散或穿刺位置相關(guān)。注射量：每側(cè)2530ml 雞尾酒配方：無水酒精(95%100%)+布比卡因+造影劑（ 6:3:1）是目前最常用的。 注射量：每側(cè)253

6、0ml 美蘭（亞甲藍(lán)）10mg/ml, 靜脈內(nèi)注射一次不超過500mg，禁忌皮下、肌肉、鞘內(nèi)注射。,11,.,患者體位選擇原則,選擇合適的穿刺體位： 路徑最短 路徑最簡(jiǎn)單 最安全 患者最舒服，移動(dòng)最少 患者一般情況許可,12,.,患者體位-俯臥位,應(yīng)用最廣，可以雙側(cè)后路穿刺，體位比較穩(wěn)定和舒適，但不是肥胖患者的首選。在這種體位下，穿刺針從肋膈腳經(jīng)過，有一的氣胸風(fēng)險(xiǎn)。,13,.,患者體位-側(cè)臥位,側(cè)臥位可以減輕氣胸的發(fā)生率，患者不能俯臥位時(shí),14,.,患者體位-平臥位,平臥位是最舒服的體位，但前路穿刺和側(cè)路穿刺會(huì)損傷器官,15,.,穿刺體位-斜臥位,當(dāng)患者不俯臥時(shí)，采用該體位可行雙側(cè)雙針CPN,

7、16,.,毀損藥物注射的部位,膈腳前：指位于膈腳和腹主動(dòng)脈前方的區(qū)域，該區(qū)域是最常用也是達(dá)到疼痛控制最好的用藥部位，可以直接毀損腹腔神經(jīng)叢。,17,.,毀損藥物注射的部位,膈腳后：膈腳后區(qū)域，藥物幾乎不會(huì)擴(kuò)散到腹腔神經(jīng)節(jié)，主要?dú)p內(nèi)臟神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢后支部分，采用后路穿刺路徑時(shí)常常注藥于此。,18,.,膈腳前和膈腳后聯(lián)合注射,最常用的給藥方法，可以提高療效,19,.,理想的針尖位置：腹主動(dòng)脈前1-2cm，冠切面在膈腳和胰腺之間，矢狀面在在腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈之間。,20,.,穿刺路徑-后路椎旁膈腳前路徑,最常用的穿刺路徑，可用雙針法把藥物注射到隔腳前，需要小心避開：肋骨、橫突、椎體、腎臟、和大

8、血管等結(jié)構(gòu)，常在C-臂引導(dǎo)下實(shí)施。,21,.,穿刺路徑-前路穿刺路徑,盡管CT引導(dǎo)下并發(fā)癥少，體位也很舒適，但除非俯臥不能，否則風(fēng)險(xiǎn)還是很大，穿刺針往往經(jīng)肝、胃或胰腺才能到達(dá)理想部位。,22,.,穿刺路徑-椎旁膈腳后路徑,可以一針法也可以雙針法，是較為理想的替代膈腳前穿刺的方法，也常與膈腳前穿刺相聯(lián)合，提高鎮(zhèn)痛效果，膈腳后空間有限，一般注射5-10ml藥物，藥物在椎體的前方和側(cè)方分布，但損傷脊神經(jīng)的幾率增高。,23,.,穿刺路徑-后路經(jīng)椎間盤路徑,該途徑穿刺可以避免肝、腎、和胰腺的損傷，膈腳前后均可注射，但有導(dǎo)致椎間盤炎、椎間盤突出、脊髓穿刺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其有胸腰椎退變的患者慎用。,24,.,

9、穿刺路徑-后路經(jīng)腹主動(dòng)脈穿刺,確定腹主動(dòng)脈沒有大的側(cè)支，先造影，然后注射25-40ml酒精，單針法，高血壓和凝血差的患者慎用。,25,.,穿刺路徑-腫瘤直接浸潤(rùn),治療達(dá)到二重目的：腫瘤消融和腹腔神經(jīng)叢毀損，治療效果及安全性需要再評(píng)估。,26,.,輔助技術(shù)-經(jīng)器官穿刺,27,.,水性分離創(chuàng)造進(jìn)針路徑,往往注射生理鹽水200ml以上，分離組織，創(chuàng)造空間， 這樣可能更適合留置導(dǎo)管持續(xù)或分次注射。,28,.,毀損/阻滯藥物給予方式,根據(jù)需要，可以單次阻滯也可置管反復(fù)阻滯，置管 反復(fù)阻滯目前報(bào)道不多，或者規(guī)范還沒有，原因可 能與阻滯效果往往比較滯后有關(guān)。,29,.,注藥前中后注意點(diǎn),注藥前及注藥中要反復(fù)

10、回抽。 注射造影劑一定要稀釋（1:10-50），否則會(huì)影響藥物擴(kuò)散，用生理鹽水或者用局麻藥稀釋，當(dāng)觀察到藥物在腹主動(dòng)脈前擴(kuò)散良好，又無下肢麻木和運(yùn)動(dòng)障礙，疼痛減輕，就能注藥。 拔針前：經(jīng)穿刺針注入2-5ml生理鹽水，減輕殘留在針中的毀損藥物對(duì)穿刺路徑的損傷。 針芯放入針中拔針，防止毀損藥物滲漏。,30,.,術(shù)后處理,術(shù)后必須住院留觀，觀察、評(píng)估、處理急性并發(fā)癥，尤其是老年而且心肺功能和營養(yǎng)狀態(tài)差的患者。 臥床行生命體征監(jiān)護(hù)至少12小時(shí)，常規(guī)監(jiān)測(cè)心肺等生命體征如血壓、心電圖、氧飽和度等。 充分補(bǔ)液，從術(shù)中就需備好血管活性藥物。患者出現(xiàn)體位性低血壓及相關(guān)癥狀可能持續(xù)到72小時(shí) 鎮(zhèn)痛效果和神經(jīng)學(xué)評(píng)估

11、，包括疼痛情況、神經(jīng)體征和阿片類藥物用量的變化等。,31,.,CT引導(dǎo)下的CPN小于2%的患者有并發(fā)癥，所報(bào)道的大多數(shù)為暫時(shí)和小的并發(fā)癥,背痛：是最常見的并發(fā)癥，常放射至肩（與膈肌刺激有關(guān)），有時(shí)持續(xù)時(shí)間會(huì)超過72小時(shí)。 前腹痛：后路做時(shí)不常見，是腹膜受刺激所致 體位性低血壓：10%-52%的患者會(huì)出現(xiàn)，與交感張力降低后，血管擴(kuò)張、相對(duì)低容量導(dǎo)致心排量下降相關(guān)。因此要求術(shù)后臥床12小時(shí)，并補(bǔ)充容量。 短暫性腹瀉：44%的患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉，可能與腸道通過時(shí)間降低、副交感作用相對(duì)增強(qiáng)致腸蠕動(dòng)增強(qiáng)相關(guān)。該副作用有一點(diǎn)的自限性，慢性腹瀉很少且比較難治，阿托品和奧曲肽有時(shí)有效,32,.,并發(fā)癥,神經(jīng)系統(tǒng)并

12、發(fā)癥：局部麻痹癱瘓、肛門和膀胱括約肌功能失調(diào)，發(fā)生率不超過0.15%。 神經(jīng)學(xué)并發(fā)癥與無意中藥物注入脊髓滋養(yǎng)動(dòng)脈導(dǎo)致脊髓缺血有關(guān)。 氣胸，如不得以經(jīng)胸膜穿刺時(shí)，應(yīng)盡量讓患者屏氣，迅速注藥。 動(dòng)脈損傷并形成動(dòng)脈夾層，經(jīng)主動(dòng)脈路徑有時(shí)會(huì)發(fā)生 局部血腫 腹膜炎 一過性血尿,33,.,并發(fā)癥,心包炎 椎間盤損傷 腹膜后膿腫、出血及血腫 另外還有蛛網(wǎng)膜下腔注射的情況，當(dāng)然這些在CT引導(dǎo)下很少發(fā)生。 出血性胃炎和腸炎 交感阻滯，副交感增強(qiáng)，血流增加，原有胃腸炎病史，門脈高壓可能就是禁忌。,34,.,禁忌癥,不可糾正的凝血功能障礙和血小板低下 腹腔干結(jié)構(gòu)異常，難以定位或引起大出血 腹主動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈血栓

13、機(jī)械性腸梗阻患者 局部感染和膿毒血癥患者 后腹膜解剖結(jié)構(gòu)異常，如腫瘤或其他軟組織覆蓋了具體的阻滯結(jié)構(gòu),35,.,臨床效果,目前已證實(shí)CPN可以使70%-90%的上腹部疼痛患者獲得長(zhǎng)期受益。尤其胰腺癌患者 單獨(dú)應(yīng)用CPN可使10%-24%的患者疼痛消失，如聯(lián)合應(yīng)用其他治療措施，可使80%-90%的患者疼痛得到控制 與單獨(dú)應(yīng)用三階梯治療方案比，CPN可以降低阿片用量，并且減少便秘的發(fā)生率，降低藥物相關(guān)副作用。,36,.,臨床效果,多個(gè)研究者證實(shí)：CPN提高了患者的生存時(shí)間：阿片藥物用量減少，藥物引起的鎮(zhèn)靜狀態(tài)減輕，患者的活動(dòng)度增加，飲食營養(yǎng)等也得到改善。 也有文獻(xiàn)認(rèn)為CPN與生存期無關(guān)。 有研究報(bào)

14、道，注射布比卡因和曲安奈德行CPN可以有效控制慢性胰腺炎的疼痛。,37,.,確定和提高CPN的療效,一定是與腹腔神經(jīng)叢密切相關(guān)的疼痛,38,.,確定和提高CPN的療效,一定是在放療前做效果好，而且也不影響放療，放療不但損傷了腹腔神經(jīng)叢及脊髓，增加了毀損藥物治療的不確定性，而且由于放療導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的機(jī)化，不但增加了穿刺的難度，更使毀損藥物難以在靶位充分?jǐn)U散，所以，放療后患者不建議做CPN。,39,.,可供參考的一些經(jīng)驗(yàn),患者及患者家庭教育：CPN是多種疼痛治療措施中的一種，不能期望完全消除疼痛，但可以降低阿片的用量并減輕阿片的副作用，心理治療和情感支持非常重要。切忌治療后立即停藥，會(huì)引起意外、 疾病早期做比晚期做好，對(duì)阿片用量的影響更大 CT引導(dǎo)應(yīng)是首選，充分的術(shù)前方案的設(shè)計(jì)，如病人體位、進(jìn)針路徑、注藥部位等對(duì)療效提高非常重要,40,.,可供參考的一