慢性腎臟病及透析患者疫苗接種指南(郁勝?gòu)?qiáng)2013學(xué)習(xí)班).ppt

1、慢性腎臟病及透析患者疫苗接種指南,Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),郁勝?gòu)?qiáng) 解放軍腎臟病研究所 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科,慢性腎臟病及透析患者疫苗接種的必要性,免疫功能存在缺陷，感染各種病原菌的幾率明顯增加，尤其是乙型肝炎病毒和肺炎病毒 腎病綜合征是最常見(jiàn)的增加肺炎球菌感染的腎臟疾病,慢性腎臟病及透析患者疫苗接種的特點(diǎn),透析患者的免疫能力低下，接種疫苗的效能比正常人群差 按常規(guī)程序接種疫苗, 僅50- 60的患者產(chǎn)生保護(hù)性抗體 常需重復(fù)接種或超過(guò)正常劑量接種 疫苗接種應(yīng)在腎臟疾

2、病早期進(jìn)行（腎移植或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療的患者）,美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)推薦的疫苗接種（ACIP2006),* ACIP(免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì))未推薦慢性腎臟病患者和透析患者使用的疫苗,美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)推薦的疫苗接種（ACIP2006),原發(fā)性免疫缺陷兒童及患造血系統(tǒng)疾病、肝病及腎移植患者（兒童和成人） 患輪狀病毒性胃腸炎風(fēng)險(xiǎn)大，并可長(zhǎng)期攜帶輪狀病毒。,美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)推薦的疫苗接種（ACIP2012),美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)推薦的疫苗接種（ACIP2012),美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)推薦的疫苗接種（ACIP2012),* ACIP(免疫實(shí)踐指南咨詢委員會(huì))未推薦慢性腎臟病患者和透析

3、患者使用的疫苗,ACIP推薦接種的疫苗,乙型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗,ACIP推薦接種的疫苗,乙型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗,HBV感染的地域分布,Centers for Disease Control and Prevention, USA,HBV感染的地域分布,HBV感染的血清標(biāo)志1,抗原 HBsAg = HBV感染標(biāo)志 HBcAg = 血清中不能被檢測(cè)到 HBeAg = 提示HBV活動(dòng)性復(fù)制并 存在傳染性,HBV感染的血清標(biāo)志2,抗體抗HBs = HBs的中和性(保護(hù)性)抗體 抗HBc = HBV感染標(biāo)志 (IgM抗HBc急性期出現(xiàn)，維持時(shí)間短； IgG抗HBc急性期出現(xiàn)，慢性期持續(xù)存在) 抗

4、HBe = HBe抗體(提示傳染性減弱，HBV低復(fù)制或不復(fù)制),HBV感染的血清標(biāo)志3,其它標(biāo)志 HBV DNA：直接反應(yīng)HBV的存在，提示HBV感染且活動(dòng)性復(fù)制，具有傳染性 DNA多聚酶：HBV DNA存在的決定性因素,不同年齡組急性乙型肝炎的發(fā)病率 （美國(guó) 1990-2004）,19歲以下美國(guó)青少年中不同種族急性乙型肝炎發(fā)病率的比較 （美國(guó) 1990-2004),美國(guó)乙型肝炎病毒疫苗的接種策略,出生時(shí)普遍接種疫苗 圍產(chǎn)期的策略 對(duì)懷孕婦女常規(guī)檢測(cè)HBsAg 對(duì)HBsAg陽(yáng)性或不確定婦女的嬰兒實(shí)行免疫預(yù)防 對(duì)未接種疫苗的青少年常規(guī)接種 對(duì)未接種且處于高風(fēng)險(xiǎn)的成年進(jìn)行接種,慢性腎臟病及透析患者

5、的乙 肝疫苗接種,ACIP推薦所有長(zhǎng)期接受血液透析治療的患者需接種乙型肝炎病毒疫苗 尿毒癥病人在透析治療前接種疫苗可獲得更高血清轉(zhuǎn)化率和抗體滴度，兒童患者效果更好,乙肝疫苗接種要求,正接受透析治療和長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療的患者，需重復(fù)多次疫苗接種或超過(guò)正常劑量疫苗接種。,透析患者推薦注射劑量及接種時(shí)間,* 免疫原性取決于腎功能不全的嚴(yán)重程度。 特殊制品 (美國(guó))食品與藥品管理局推薦，大劑量接種可獲得更強(qiáng)免 疫原性。,成年患者在透析治療前正接受標(biāo)準(zhǔn)劑量疫苗接種，而在接種完成前開(kāi)始透析治療，則應(yīng)使用超過(guò)正常劑量的疫苗完成剩下的接種 小于推薦劑量接種均應(yīng)增加接種次數(shù),接 種 注 意 事 項(xiàng),免疫原性

6、和持續(xù)時(shí)間（一）,67%-86%接受3-4次疫苗接種的血液透析成人患者保護(hù)性抗體水平升高。 （10mIU/mL具有保護(hù)作用） 關(guān)于透析患者接種乙肝病毒疫苗后免疫記憶持續(xù)時(shí)間目前報(bào)道尚有限,乙肝表面抗體達(dá)到保護(hù)水平的免疫受損患者無(wú)發(fā)生嚴(yán)重乙肝感染的臨床報(bào)道 在對(duì)疫苗有反應(yīng)的透析患者中，乙肝表面抗體未達(dá)到保護(hù)水平（10 mIU/mL）的患者可發(fā)生嚴(yán)重乙肝感染,免疫原性和持續(xù)時(shí)間（二）,血清學(xué)檢查（一）,對(duì)那些需了解免疫功能而進(jìn)行下一步治療的患者（包括透析患者）在接種疫苗后應(yīng)進(jìn)行血清學(xué)檢查 血清學(xué)檢查應(yīng)在最后一次接種后12月進(jìn)行 血清學(xué)檢查應(yīng)能檢測(cè)乙肝表面抗體的量（10mIU/mL具有保護(hù)作用）,血

7、清學(xué)檢查 （二）,第一次系列接種后，乙肝表面抗體水平10 mIU/mL的患者應(yīng)再次接種 在第3次接種后進(jìn)行血清學(xué)檢查比接受1或2次后就進(jìn)行血清學(xué)檢查更具有實(shí)際意義,對(duì)疫苗接種無(wú)免疫應(yīng)答的患者應(yīng)進(jìn)行乙肝表面抗原檢查,乙肝表面抗原檢查,如果檢查結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)鑒別該患者是否存在與乙肝病毒感染者性接觸或共用針頭的情況 檢查結(jié)果為陰性的患者也應(yīng)被認(rèn)為是乙肝易感人群，需盡量避免乙肝病毒感染 在接觸已知或可能的乙肝表面抗原陽(yáng)性的血制品后需接受乙肝免疫球蛋白注射而預(yù)防感染,乙肝表面抗原檢查,加 強(qiáng) 劑 量 接 種,透析患者的加強(qiáng)劑量需根據(jù)每年乙肝表 面抗體測(cè)定水平來(lái)確定 當(dāng)乙肝表面抗體水平10 mIU/mL時(shí)

8、需進(jìn)行加強(qiáng)劑量接種,ACIP推薦接種的疫苗,乙型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗,不同年齡組侵襲性肺炎球菌病的發(fā)病率 （美國(guó) 1998）,肺炎球菌疫苗,23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）,7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV7） 13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13）,23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）適應(yīng)人群,易感肺炎球菌肺炎或其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的免疫功能受損成人推薦接種 脾功能不全或脾切 霍奇金淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤 慢性腎衰竭、腎病綜合征 器官移植后免疫抑制,接種PPV23注意事項(xiàng),脾功能不全或脾切除等免疫功能不全的患者，推薦在第1次接種后5年再接種1次 無(wú)論之前是否進(jìn)行過(guò)疫苗接種，所有6

9、5歲成年人可接種1次PPV23 2次接種PPV23間隔時(shí)間不小于5年,PCV7疫苗的接種,所有623個(gè)月的兒童無(wú)論其健康狀況如何均需常規(guī)接受PCV7疫苗接種 目前醫(yī)療條件下具有肺炎球菌感染高風(fēng)險(xiǎn)的24-59個(gè)月小兒 高風(fēng)險(xiǎn)人群包括： 鐮狀細(xì)胞疾病小兒，功能性或解剖性脾功能不全患者，HIV感染患者，慢性腎衰竭或腎病綜合征等疾病引起的免疫抑制兒童 ACIP推薦2459個(gè)月的兒童接受兩次PCV7疫苗接種(間隔兩月)，并在最后一次接種超過(guò)2個(gè)月后接種1次PPV23疫苗,接種過(guò)PPV23 疫苗小兒中接種PCV7適應(yīng)征,已接種過(guò)PPV23的24-59個(gè)月的小兒 具有高風(fēng)險(xiǎn)肺炎球菌感染患者 (包括患廉狀細(xì)胞

10、性貧血,HIV感染或慢性腎衰竭或腎病綜合征等疾病引起的免疫抑制兒童） PCV7需在PPV23接種2個(gè)月后接種 接受兩種疫苗可提供額外的保護(hù),PCV13疫苗接種的適合人群,超過(guò)19周歲的免疫功能不全的成年人 功能性或解剖性脾功能不全 慢性腎衰竭、腎病綜合征 腦脊液漏 耳蝸植入物,上述人群接種1次PCV13后，至少8周后接種1次PPV23，隨后的PPV23接種遵循前述PPV23接種指南進(jìn)行 上述人群最后1次接種PPV23后至少1年需接種1次PCV13,接種PCV13的注意事項(xiàng),PCV13疫苗的接種,對(duì)小于59個(gè)月的兒童進(jìn)行PCV13的接種與PCV7的接種的免疫程序類似 對(duì)于嬰兒的常規(guī)免疫接種，推薦

11、在2、4、6和12-15月進(jìn)行 對(duì)于接種1次以上PCV7的嬰兒及兒童，應(yīng)該以PCV13完成免疫接種 推薦所有已接受4次PCV7接種的14-59月齡兒童1個(gè)單一補(bǔ)充劑量的PCV13 對(duì)伴有脾功能不全、脾切除、腦脊液漏、耳蝸植入物的6-18歲的兒童，無(wú)論之前是否接種PCV7或者PPV23，都應(yīng)接受一次PCV13接種,流 感 疫 苗,滅活流感病毒疫苗（TIV),減毒流感病毒疫苗（LAIV）,不同年齡組的流感相關(guān)住院率 （美國(guó)）,不同成人組中流感疫苗的覆蓋率 （美國(guó) 2003）,滅活流感病毒疫苗和減毒流感病毒疫苗的區(qū)別,接種滅活流感病毒疫苗（TIV）適合人群,代謝性疾病 腎功能不全 肝功能不全 慢性肺疾病 慢性心血管疾病 與上述患者接觸的家庭成員及護(hù)理人員,不適合接種減毒流感病毒疫（LAIV）人群,代謝性疾病 慢性心血管疾病 慢性肺疾病 腎功能不全 血紅蛋白病 免疫缺陷病 （包括藥物引起和HIV感染引起）,注意：本指南不適用于近期的腎移植后患者，因這些患者的免疫系統(tǒng)抑制程度較單純慢性腎臟病患者（透析或非透析患者）更嚴(yán)重,改善全球腎臟病預(yù)后（KDIGO）：各國(guó)慢性腎臟病患者應(yīng)用流感、乙肝和肺炎