護(hù)士病歷書寫規(guī)范課件.ppt

1、護(hù)理文書書寫,病歷的護(hù)理文書,主要有： 體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)護(hù)理記錄 護(hù)理記錄,護(hù)理文件書寫的意義,1法律依據(jù) 2考核 3評(píng)估 4研究 5教學(xué),書寫的基本要求,(1)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水 (2)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)； (3)書寫護(hù)理文書時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順， 標(biāo)點(diǎn)正確： (4)書寫過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)別字，用原色雙橫線劃在錯(cuò)別字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來(lái)的字跡每頁(yè)的錯(cuò)別字不得超過(guò)2處,每處只限于一個(gè)字,書寫的時(shí)間不得進(jìn)行修改。 (5)實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名； (6)楣欄填寫完整，護(hù)理

2、文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。 (7)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無(wú)效。,護(hù)理文件的書寫規(guī)范,(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范 1、醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄。必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對(duì)后方可執(zhí)行。 2、書寫要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間。 3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時(shí)：請(qǐng)用紅筆寫明DC、手術(shù)、出院和時(shí)間并簽名，將執(zhí)行單放回病歷保存,（二）體溫單的書寫規(guī)范,為表格式:以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 “

3、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間” ，紅筆縱寫不超過(guò)40線。 藥物過(guò)敏：在機(jī)動(dòng)欄填寫過(guò)敏的藥物名稱，轉(zhuǎn)頁(yè)時(shí)要續(xù)寫。 血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測(cè)量并記錄，無(wú)法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”。,二、臨床護(hù)理文書書寫基本原則,9、護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制全人護(hù)理工作模式 10、明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé) 11、健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度 12、在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),三、臨床護(hù)理文書書寫基本要求,1、護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 2、護(hù)理文書書寫

4、應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 3、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字,三、臨床護(hù)理文書書寫基本要求,4、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。 試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè) 的護(hù)士審閱簽名后方可生效。 5、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。電子病歷中的護(hù)理記錄參照電子病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。,三、臨床護(hù)理文書

5、書寫基本要求,6、為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間 7、實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書 8、因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則,1、護(hù)理部對(duì)危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄真實(shí)性。 2、護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。護(hù)士長(zhǎng)要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過(guò)程質(zhì)量控制。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。,四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則,3、護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單

6、、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。 4、護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。,四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則,5、護(hù)理文書在解決爭(zhēng)議過(guò)程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必須按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。 門診病歷：在醫(yī)

7、療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。,四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則,6、提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。?可復(fù)?。后w溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單； 不可復(fù)?。菏状巫o(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本等。 7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。,五、臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度,1、護(hù)士層級(jí)管理制度 2、護(hù)理查房制度 3、護(hù)理會(huì)診制度 4、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度 5、護(hù)理查對(duì)制度 6、護(hù)理交接班制度 7、護(hù)理不良事件報(bào)告制度 8、患者告知制度,護(hù)理查房制度,護(hù)理業(yè)務(wù)查房

8、護(hù)理行政查房 護(hù)理教學(xué)查房,建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度,一級(jí)查房 二級(jí)查房 三級(jí)查房,一級(jí)查房,查房人：管床的責(zé)任護(hù)士 參加人員：管床的責(zé)任護(hù)士 目的：跟進(jìn)前期護(hù)理工作，觀察病情，評(píng)估了解病人需要和需求，解答病人的問(wèn)題 查房時(shí)機(jī)：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合 查房方式與手段：詢問(wèn)，觀察，體格檢查等,二級(jí)查房,查房人：本班組長(zhǎng) 參加人員：組長(zhǎng)，管床責(zé)任護(hù)士 查房對(duì)象：重點(diǎn)人群 目的：有針對(duì)性的指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士，解決疑難問(wèn)題，質(zhì)量控制 查房時(shí)機(jī)：每天固定時(shí)間查房至少一次，特殊情況可增加。 查房方式與手段：詢問(wèn)病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)等,三級(jí)查房,查房人：護(hù)士長(zhǎng)或

9、護(hù)理部主任 參加人員：護(hù)士長(zhǎng)，組長(zhǎng)，管床責(zé)任護(hù)士 目的：指導(dǎo)、培訓(xùn)護(hù)士，解決疑難問(wèn)題，質(zhì)量控制，檢查核心制度落實(shí)情況，了解病人對(duì)護(hù)士工作和護(hù)理質(zhì)量的滿意情況 查房時(shí)機(jī)：每周查房1-2次，根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點(diǎn)和要解決的突出問(wèn)題決定查房?jī)?nèi)容和重點(diǎn) 查房方式與手段：詢問(wèn)病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)，檢查各種登記本等,業(yè)務(wù)查房記錄,在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療的患者必須有護(hù)理查房記錄 護(hù)理查房記錄由初級(jí)責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士書寫，要體現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理組長(zhǎng)的指導(dǎo)意見(jiàn)，并簽名,六、首次護(hù)理記錄單,概念：首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)的

10、護(hù)理記錄。 內(nèi)容：包括了個(gè)人資料、護(hù)理評(píng)估、住院告知、護(hù)理重點(diǎn)四個(gè)部分 書寫者：初級(jí)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士。建議初始階段由高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成 完成時(shí)間：要求在本班內(nèi)完成。如遇搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，可在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成,六、首次護(hù)理記錄單,層級(jí)：首次護(hù)理記錄完成后須經(jīng)上級(jí)護(hù)士（或護(hù)士長(zhǎng)）審閱、修改、補(bǔ)充并簽名，要求在24小時(shí)內(nèi)完成 歸檔：首次護(hù)理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。但不提供給病人復(fù)印,六、首次護(hù)理記錄護(hù)理重點(diǎn)的書寫,1、基礎(chǔ)護(hù)理：包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會(huì)陰清潔等內(nèi)容。 2、?？谱o(hù)理：當(dāng)患者存在?？谱o(hù)理問(wèn)題時(shí)，責(zé)任護(hù)士在本欄中僅書寫相應(yīng)的?？谱o(hù)理內(nèi)容的名稱，對(duì)患者進(jìn)行的專科

11、護(hù)理評(píng)估及給予的?？谱o(hù)理措施則詳細(xì)記錄在選用的相應(yīng)?？谱o(hù)理單上。如患者主訴臨產(chǎn)-疼痛時(shí)，責(zé)任護(hù)士需在本欄中填寫“疼痛護(hù)理”，并將進(jìn)行的評(píng)估結(jié)果和擬給予的具體護(hù)理措施填寫在“疼痛護(hù)理單”上。,六、首次護(hù)理記錄護(hù)理重點(diǎn)的書寫,3、患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束（如臥床）、跌倒、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。 4、其他：包括需重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問(wèn)題，需提醒家屬給予關(guān)愛(ài)的問(wèn)題等。,七、護(hù)理記錄單,概念：護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄。 內(nèi)容：病情觀察，護(hù)理措施以及護(hù)理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚怼⒆o(hù)理措施執(zhí)行情況

12、、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。,七、護(hù)理記錄單,書寫者：責(zé)任護(hù)士 形式：文字式和表格式兩種,八、護(hù)理記錄書寫要求,1、護(hù)理記錄的書寫時(shí)間。特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的“實(shí)時(shí)性”，即隨時(shí)做隨時(shí)記，即做即記。 2、護(hù)理記錄的書寫場(chǎng)所和方式。以保證護(hù)理記錄的“準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性”。 3、護(hù)理記錄的書寫對(duì)象。 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)書寫護(hù)理記錄的對(duì)象就是提供責(zé)任護(hù)理的病人。在一個(gè)責(zé)任班次下，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其病人所有護(hù)理工作，包括病情觀察與評(píng)估、治療、生活照顧、護(hù)理文書記錄等。,八、護(hù)理記錄書寫要求,4、護(hù)理記錄應(yīng)能夠真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整反映病情。 護(hù)理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護(hù)理的實(shí)際效果等。 5、護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理的理念和運(yùn)用護(hù)理程序的方法。 6、病程護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，確定病情觀察和評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容，并及時(shí)客觀