痔瘡與套扎治療濟(jì)南演講稿20170730.ppt

1、痔瘡與彈力線套扎,中 國,廣 州,許瑞云,中山大學(xué) 附屬第三醫(yī)院,關(guān)于肛墊,議題一,肛墊的結(jié)構(gòu)與功能,直腸末端血管結(jié)締組織（稱為肛墊或血管墊）,肛管末端的血管結(jié)締組織,交通血管(靜脈),肛墊的功能：協(xié)助肛門的正常閉合，起協(xié)調(diào)與節(jié)制排 便的作用（猶如“自來水龍頭的橡膠墊圈”）,肛墊發(fā)生病變即形成痔,痔發(fā)生機(jī)制：當(dāng)發(fā)生肛墊下移和靜脈曲張，即形成 痔(首先形成內(nèi)痔，久而久之便逐漸發(fā)展為混合痔),切除肛墊的后果,切除正常肛墊：26%出現(xiàn)輕度失禁； 17%出現(xiàn)污便； 12%出現(xiàn)氣-糞不分。,議題二,關(guān)于齒狀線,齒狀線照片,齒線區(qū)域結(jié)構(gòu)特殊，覆蓋移行上皮,肛 柱,齒狀線,肛乳頭,齒線區(qū)域：既齒線上下寬 約

2、1.0cm的條帶狀區(qū)域； 含肛乳頭、肛瓣、肛竇、 肛柱、肛腺等結(jié)構(gòu)； 覆蓋移行上皮。,移行上皮照片,粘膜,移行 上皮,齒線區(qū)域受刺激特殊感覺,直腸：無痛覺（植物神經(jīng)支配）,肛管：疼痛敏銳（軀體神經(jīng)支配）,齒線區(qū)域：墜脹、鈍痛、急便、里急后重、便次增加,齒線區(qū)域功能？作用？, 在排便控制中起重要作用,含有豐富的神經(jīng)感受器,舉例： 精細(xì)的氣-糞分辨能力； 直腸癌保肛手術(shù)的最低要求保留齒線區(qū)域； 小兒先天性巨結(jié)腸手術(shù)保留齒線及粘膜后唇。,保護(hù)齒線區(qū)域高度重視,呼吁：千萬不要隨意切割或損傷,議題三,關(guān)于痔瘡發(fā)病機(jī)制,為什么常合并肛乳頭肥大：炎癥？感染？ 怎么解釋“皮贅”現(xiàn)象 ？ 為何有些人一輩子不患痔

3、瘡？ ,我們該完全相信權(quán)威嗎？,靜脈曲張學(xué)說,臨床上值得思考的一些問題：,肛墊下移學(xué)說,？,？,腹壓變化？ 盆底肌肉？與運動的關(guān)系？ 血流動力學(xué)變化？靜脈倒流/瘀滯？ 靜脈血管本身有無病變？ 飲食習(xí)慣？,其他發(fā)病機(jī)制 ？,議題四,關(guān)于痔瘡分度,痔瘡的經(jīng)典分度科學(xué)嗎？,注：內(nèi)痔發(fā)展到度以后，多逐漸演變?yōu)榛旌现?混合痔： 局部(11點)脫垂，不能回納,以下痔瘡應(yīng)該歸為幾度？,混合痔： 39點半環(huán)形脫垂，不能回納,混合痔： 環(huán)形脫垂,外痔纖維化,不能回納,混合痔： 嚴(yán)重環(huán)形脫垂，不能回納,議題五,關(guān)于痔瘡治療,痔瘡的治療方法五花八門,藥物 注射 枯痔釘 膠圈套扎 冷凍,紅外線 微波 射頻 手術(shù) ,真

4、正經(jīng)得起考驗的療法 ？,目前歐美公認(rèn)的、最有效的療法：, 手術(shù)治療(改良的外剝內(nèi)扎術(shù)) 膠圈套扎(歐美國家的首選療法),1998年，MacRae認(rèn)為膠圈套扎法是治療痔瘡最有效的 非手術(shù)療法（1）。 1999年，Salvati 總結(jié)了45000例膠圈套扎術(shù)，只 1 例感 染, 經(jīng)抗生素治愈；在隨訪的595例患者中，515年癥 狀控制率達(dá)80（2）。 1999年, ORegan撰文, 套扎療法被歐美學(xué)者稱為治療痔 瘡的真正的微創(chuàng)技術(shù)（Minimally Invasive Technique)（3）。 2000年和2003年，Kanellos和Peng分別撰文稱，套扎療 法是治療痔瘡安全、有效、廉價

5、、便捷的方法（4，5）。,國際上對膠圈套扎術(shù)的評價,(1) MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg1997,40:14-17 (2) Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhods: evolution of the office management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993. (3) ORegan PJ. Dispos

6、able device and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1999,42(11): 1509-10. (4) Peng BC, Jayne DG, Ho YH. Randomized t rial of rubber band ligation vs.stapled hemorrhoidectomy for prolap sed piles. Dis Colon Rectum. 2003,46(3) :29127. (5) Kanellos

7、I, Goulimaris I, Vakalis I, Long-term results of rubber-band ligation for second-degree hemorrhoids: a prospective study. Tech Coloprocto, 2000,4:992101.,套扎療法治療 痔瘡出血/脫垂， 并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效滿意。,美國著名專家的評價, 美國明尼蘇達(dá)大學(xué)教授，全美肛腸外科主席,Golden Berge,2005年9月來華講學(xué)時指出：,議題六,關(guān)于膠圈套扎,什么是膠圈套扎傳統(tǒng)教科書的描述,應(yīng)用適當(dāng)?shù)钠餍?，在齒狀線上方某一適當(dāng)?shù)奈恢?，將痔塊基底部的粘

8、膜和粘膜下層組織以橡膠圈進(jìn)行套扎。,膠圈套扎 傳統(tǒng)方法,需局部麻醉； 容易發(fā)生“誤操作”和“并發(fā)癥”,器械簡陋，費時，費力，操作困難 手術(shù)人員需23人,日本的套扎器械,德國的套扎器械,痔塊組織,抽吸式套扎器,自動痔瘡套扎器 第一代,我們的專利技術(shù)2000年開始研發(fā)，2003年申報專利,定數(shù)式痔瘡套扎器 第二代,2008年的改進(jìn)產(chǎn)品,萬向式痔瘡套扎器 第三代,2010年的改進(jìn)產(chǎn)品,萬向發(fā)射頭,膠圈套扎的缺點,容易老化、變質(zhì) 內(nèi)孔徑隨時間增大 結(jié)扎力度不夠 表面光滑，摩擦力小,膠圈滑脫 術(shù)后出血,自動彈力線痔瘡套扎器 第四代,RPH-4,議題七,關(guān)于彈力線套扎,彈力線套扎法,1. 痔塊基底套扎法

9、2. 痔上粘膜套扎法,兩種基本方法：,痔上粘膜套扎法,RPH 基本套扎方法介紹,痔塊基底套扎法,痔塊基底套扎法：套扎痔塊上半部分，含大部分痔塊組織(套點中心距齒狀線1.0 cm左右；套扎后, 膠圈下緣距齒狀線約0.5cm）,痔上粘膜套扎法：套扎痔塊上方的粘膜，不含痔塊組織（套點中心位于齒狀線上34cm；套扎后，膠圈下緣距齒狀線約2.0cm),1.0cm,4cm,67cm,為什么兩種方法并用 ？ 協(xié)同作用,痔塊缺血、壞死、萎陷、脫落,套扎內(nèi)痔塊,套扎痔上粘膜,粘膜皺縮，肛墊上提并固定,RPH：兼顧了“靜脈曲張”和“肛墊下移”兩種發(fā)病機(jī)制 PPH：只上提肛墊，不處理痔核,RPH 基本套扎方法的演變

10、,1. 痔塊基底套扎法 2. 痔上粘膜套扎法,聯(lián)合,1.串聯(lián)式套扎法 2.倒三角套扎法 3.雙串聯(lián)套扎法 4.三串聯(lián)套扎法 5.三點三層套扎法,RPH 聯(lián)合方法介紹,串聯(lián)式套扎法：在痔塊上緣套扎一個點；再在其上方的痔上粘膜套扎一個點。,倒三角套扎法：在痔塊上緣套扎一個點；再在其上方的痔上粘膜套扎兩個點。,痔塊基底套扎,痔上粘膜套扎,痔塊基底套扎,痔上粘膜套扎,雙串聯(lián)套扎法：在較嚴(yán)重的痔核部位，做兩個相鄰的串聯(lián)式套扎(共4個點) 。,三串聯(lián)套扎法：在三個母痔部位，每處各做一個串聯(lián)式套扎(共6個點)。,RPH 聯(lián)合方法介紹,嚴(yán)重的環(huán)狀脫垂性痔三點三層,對于嚴(yán)重的環(huán)狀脫垂性痔，可以套扎3層，即痔上粘

11、膜套2層，痔塊基底套1層，每層套3個點（套點位置視痔塊方位與脫垂程度而定）。 痔塊基底套點，以 3、7、11點 為基準(zhǔn)，根據(jù)痔塊具體位置作適當(dāng)調(diào)整。,齒狀線,齒線上1cm,齒線上4cm,齒線上7cm,3點,7點,11點,具體應(yīng)用 不同的痔瘡，套扎方法不同,單發(fā) 痔瘡,無或輕度脫垂(1-2期)：三點基底部套扎(母痔處) 較明顯脫垂或環(huán)形脫垂(3期):三點串聯(lián)式套扎(母痔處) 環(huán)形明顯脫垂巨大外痔(4期):三點三層套扎外痔切除,無或輕微脫垂(1-2期):單點痔塊基底套扎 較明顯的脫垂(3期)：單點串聯(lián)式套扎 明顯且寬大的脫垂(4期)：單點倒三角套扎或雙串聯(lián)套扎,多發(fā) 痔瘡,單發(fā)痔瘡 分三種情況,1

12、.無或輕微脫垂(1-2期),3.明顯且寬大的脫垂(局部4期),2.較明顯的脫垂(局部3期),單點痔塊基底套扎,單點串聯(lián)式套扎,單點倒三角套扎,單點雙串聯(lián)套扎,或,串聯(lián)式套扎實例,胡，男，37歲，痔瘡病史3年余 診斷：單發(fā)混合痔(期)(11點處) 處理：11點處作串聯(lián)式套扎,術(shù)前（11點處痔塊脫垂）,術(shù)后（痔塊回縮）,單點串聯(lián)式套扎,倒三角、雙串聯(lián)套扎法實例,，女，78歲，痔瘡病史20余年 診斷：多發(fā)混合痔(期)(7點、9-3點處) 處理：10-11點、1-2點作倒三角或雙串聯(lián)套扎,93點半周脫垂,脫垂回縮,1.無或輕微脫垂(1-2期),3.環(huán)狀明顯脫垂巨大外痔(4期),2.較明顯脫垂或環(huán)狀脫垂

13、(3-4期),三點痔塊基底套扎,三點串聯(lián)式套扎(母痔處),三點串聯(lián)式套扎外痔切除(局麻),多發(fā)痔瘡 也分三種情況,金，男，53歲，痔瘡病史78年 診斷：多發(fā)混合痔（ 期，711點較嚴(yán)重） 處理：于三個母痔處做“三點痔塊基底部套扎”,術(shù)前(增加腹壓時脫垂),術(shù)后(痔塊回縮),三點痔塊基底套扎實例,三點痔塊基底套扎,術(shù)后第五天,簡，男，54歲，痔瘡病史10多年 診斷：多發(fā)混合痔（ -期，711點較嚴(yán)重） 處理：截石位3、7-8、11點做三個串聯(lián)式套扎,三點串聯(lián)式套扎實例,術(shù) 前,術(shù) 后,三點串聯(lián)式套扎外痔切除實例,毛，男，35歲，痔瘡病史10多年 診斷：多發(fā)環(huán)狀混合痔（ 期，3-4點、7點、11點

14、最嚴(yán)重） 處理：局麻下“三點串聯(lián)式套扎外痔切除”,術(shù) 前,術(shù) 后,切除后再套扎,術(shù) 前,術(shù) 后,三點三層套扎實例,例 1：池，男，32歲，痔瘡病史10多年； 診斷：環(huán)狀脫垂性混合痔(期)； 處理：腰麻下做“三點三層彈力線套扎”,齒狀線,3點,7點,11點,例 2：，男，63歲，痔瘡病史20多年； 診斷：環(huán)狀脫垂性混合痔(期),硬化治療術(shù)后； 處理：腰麻下做“三點三層彈力線套扎”,議題八,彈力線與膠圈有何不同？,膠圈的缺點老化、孔徑增大、力度不夠、摩擦力小,容易老化、變質(zhì) 內(nèi)孔徑隨時間增大 結(jié)扎力度不夠 表面光滑，摩擦系數(shù)小,三大優(yōu)勢：,彈力線套扎的優(yōu)勢,1. 避免了老化、疲勞和變質(zhì)； 2. 內(nèi)

15、孔徑極度緊縮(接近于0)，脫落后潰瘍面極小，痔血管閉塞完全，基本杜絕術(shù)后出血； 3. 強(qiáng)度高，摩擦力大，套扎極為緊固，不滑脫。,可多點多層套扎，肛墊上提效果顯著，且不遺留異物,內(nèi)孔徑極度緊縮 療效大大提高,1,2,3,4,5,6,內(nèi)孔徑接近于 0,網(wǎng)織狀外層 強(qiáng)度高, 摩擦力大, 套扎極為緊固,議題九,彈力線套扎的技術(shù)要點,痔上粘膜套扎主要針對脫垂的粘膜,第一層：位于齒狀線上7cm 第二層：位于齒狀線上4cm 套點數(shù)量：每層3個點 套點位置：根據(jù)脫垂的方位而定,套點選擇：,3點,7點,11點,齒狀線,齒線上7cm,齒線上4cm,第三層：位于齒狀線上1cm 套點數(shù)量：3個點 套點位置：多數(shù)位于3

16、、7、11點,套點選擇：,3點,7點,11點,齒狀線,齒線上7cm,齒線上4cm,痔塊基底套扎 主要針對脫垂的痔塊,齒線上1cm,（緊貼移行上皮）,（少數(shù)根據(jù)脫垂方位微調(diào)）,套點位置：齒狀線上約1.0cm，下緣貼近移行上皮,套點,移行 上皮,齒狀線,痔塊基底套扎 技術(shù)關(guān)鍵,痔塊基底部套點選擇直接影響療效！,太高：,吸入痔核組織不夠，痔塊減容效果受影響。,墜脹感或急便感強(qiáng)烈；出血率增加。,太低：,其他技術(shù)要領(lǐng),注意握持肛門鏡的方法：決定定位的準(zhǔn)確性與恒定性； 吸一吸，放一放：觀察套點是否正確，同時將粘膜與肌層分離； 邊吸引邊抽動：使吸入的組織量增加； 吸引痔塊基底部時：持肛門鏡的左手要稍稍向外放

17、松； 收緊彈力線時：助手扶槍須保持原位，不能外扯，勿打開負(fù)壓開關(guān)。,RPH手術(shù)前后注意事項,術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前排空大便（一般無需禁食和灌腸）； 直腸內(nèi)用藥：術(shù)后使用肛門栓劑（或藥膏）23周； 抗生素：酌情口服23天（也可不用）； 坐浴：酌情采用（如傷口用可吸收線縫合則不宜）； 飲食：普通飲食即可，無需禁食； 排便：術(shù)后保持大便通暢，避免便秘或腹瀉。,RPH的適應(yīng)癥和禁忌癥,各期內(nèi)痔 混合痔 直腸息肉 直腸粘膜內(nèi)脫垂 直腸前突 ！,嵌頓性痔？ 絞窄性痔？,適應(yīng)癥,禁忌癥,幾個問題,Some Questions,問題一,為什么不宜緊貼齒線套扎？,緊貼齒線套扎的弊端,離齒狀線太近，易套住肛柱 或肛乳頭，

18、引起劇烈墜脹和 急便感； 術(shù)后出血率高 為什么？（詳見下文),緊貼齒線套扎容易出血 原因 ？,緊貼齒線套扎，可能扎住肛柱或齒線，其表面覆蓋的是移行上皮(甚至皮膚)，移行上皮(或皮膚)愈合能力比粘膜差。,粘膜上皮,移行上皮,齒線上1.0cm套扎,緊貼齒線套扎,問題二,膠圈(或彈力線)何時脫落？,RPH 套扎后粘膜壞死脫落的過程,RPH 被套扎粘膜的范圍（大?。?膠圈套扎器,彈力線套扎器,膠圈脫落時間,一般 610天（膠圈）； 最短 57 天（彈力線）； 最長 815天（仿冒品牌，膠圈質(zhì)量差）。,問題三,術(shù)后會不會出血？ 如何避免？,不同套扎方法的出血率比較,傳統(tǒng)套扎：術(shù)后出血率0.815 RPH

19、(膠圈)：術(shù)后出血率0.32 RPH (膠圈)消痔靈注射：術(shù)后出血率極低 RPH-4(彈力線)：目前已施行6萬余例，19例出血, Salvati EP. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993 Armstrong DN. Dis colon Rectum, 2003, 46: 179-185.,為什么出血？,術(shù)后，被套扎的組織缺血壞死，其基底部粘膜在膠圈或彈力線的彈性收縮下，一邊被緩慢切割，一邊緩慢愈合 在組織被切割過程中，脫落后的潰瘍面是否及時愈合，其中的痔血管是否及時閉塞與機(jī)化至關(guān)重要！,潰瘍面是否及時愈合？,痔血管是否及時閉塞？,膠圈套扎決定出血的

20、兩個關(guān)鍵因素,膠圈內(nèi)孔徑越小，彈性回縮力越大，痔核壞死脫落后形成的潰瘍面越小，痔血管閉塞越完全。,膠圈內(nèi)孔徑,膠圈彈性回縮力,痔核脫落后潰瘍面 痔血管閉塞的程度,+,杜絕術(shù)后出血的三大優(yōu)勢：,彈力線套扎突破傳統(tǒng)理念,1. 避免了老化、疲勞和變質(zhì)； 2. 內(nèi)孔徑極度緊縮(接近于0)，脫落后潰瘍面極小，痔血管閉塞完全，基本杜絕術(shù)后出血； 3. 強(qiáng)度高，摩擦力大，套扎極為緊固，不滑脫；,套扎后出血的其他原因 ？,病人方面的原因：,組織愈合能力不良(如糖尿病、年老體弱)； 凝血功能差； 局部感染； 便秘、腹瀉；飲酒、進(jìn)食辛辣等。,一旦出血怎么辦 ？,一旦發(fā)生較大量的出血，不要保守， 應(yīng)立即在肛窺下用可

21、吸收線作“8”字 縫合止血。,準(zhǔn)確選擇套點（齒線上約1.0cm）； 使用膠圈套扎者，如發(fā)現(xiàn)膠圈嚴(yán)重老化，內(nèi)徑明顯擴(kuò)大，則不宜使用； 術(shù)后肛門內(nèi)用藥(如太寧栓)最好持續(xù)23周； 術(shù)后3周內(nèi)盡量不要作肛窺肛查； 保持大便通暢。,如何避免出血？,問題四,RPH對外痔有效嗎？,套扎內(nèi)痔塊，對外痔有用嗎？,阻斷門靜脈血倒流,套扎內(nèi)痔塊，可阻斷門靜脈血經(jīng) 交通靜脈倒流，使外痔縮小。,能否用于治療重度痔瘡？,RPH,問題五,重度環(huán)狀混合痔2013年6月15日，汕大一附院,重度環(huán)狀混合痔2013年6月15日，汕大一附院,重度環(huán)狀混合痔 2009年6月4日, 中山大學(xué)三院,重度環(huán)狀混合痔2013年3月8日, 湖

22、南省中醫(yī)院,術(shù) 前,術(shù) 后,重度環(huán)狀混合痔2013年12月14日, 云南文山州,重度環(huán)狀混合痔2015年4月18日, 杭州富陽,重度環(huán)狀混合痔2015年4月12日, 遼醫(yī)一附院,重度環(huán)狀痔2013年10月26日, 中山三院,術(shù) 前,術(shù) 后,重度環(huán)狀痔2015年5月7日，浙江湖州市中醫(yī)院吳主任,重度環(huán)狀痔2015年5月22日, 遼寧沈陽渾南新區(qū)醫(yī)院徐主任,重度環(huán)狀痔2015年5月19日, 浙江長興人民醫(yī)院劉炎主任,重度環(huán)狀痔2015年8月20日,遼寧鞍山肛腸醫(yī)院吳祥新主任,環(huán)狀嵌頓痔2015年9月20日,武漢八院司徒光偉主任,重度環(huán)狀痔2016年6月21日, 浙江余杭區(qū)良啫醫(yī)院孫毅主任,重度環(huán)狀

23、痔2016年8月4日,浙江衢州市衢江區(qū)醫(yī)院何海峰主任,重度環(huán)狀痔2016年8月20日, 浙江溫州蒼三醫(yī)黃兆健主任,自動彈力線痔瘡套扎器,（RPH-4）,手術(shù)視頻,如何正確地切除外痔？,問題六,傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)多部位大塊切除，損毀性！,切除皮膚、齒線和肛墊，后果是瘢痕愈合、狹窄、功能喪失、排便異常,外剝內(nèi)扎術(shù)常見病例損毀嚴(yán)重,外痔切除的現(xiàn)代觀念盡量保護(hù)組織,大部分外痔無需處理；,巨大外痔 炎性外痔 血栓性外痔,下列情況需手術(shù)切除：,如何掌控指證 ？,是否恢復(fù)正常，或基本正常 ？,回納痔塊后，觀察：,肛門外觀,重度環(huán)狀痔回納后肛門外觀正常,脫垂回納后，肛門外觀恢復(fù)正常，無需作外痔切除,重度環(huán)狀痔脫垂

24、回納后, 外痔仍然巨大,脫垂回納后，局部區(qū)域外痔仍然巨大，必須作外痔切除,重度環(huán)狀痔多個外痔無法回納,脫垂回納后，多個巨大外痔無法回納，必須作外痔切除,如何切 ？兩個原則,建議切除范圍,傳統(tǒng)切除范圍,1. 盡量保留皮膚（只切多余, 不切過多, 縫合后無張力） 2. 盡量不越過齒狀線（除非齒線區(qū)域增生嚴(yán)重）。,保肛墊保齒線啞鈴狀切除,保留齒線區(qū)域(1.52cm左右),分段鉗夾剪切(放射狀切) + 間斷縫合 + 內(nèi)痔套扎,RPH+外痔切除實例一（單發(fā)窄蒂）,RPH+外痔切除實例一（單發(fā)窄蒂）,（外痔放射狀切除示意圖）,外痔放射狀切除與縫合,齒線區(qū)域(保留),套扎,RPH+外痔切除實例二（單發(fā)窄蒂、

25、肛乳頭增生嚴(yán)重）,外痔-肛乳頭-部分齒線一并切除、縫合 + 內(nèi)痔套扎,齒狀線,肛乳頭,套扎,RPH+外痔切除實例二（單發(fā)窄蒂、肛乳頭增生嚴(yán)重）,（外痔放射狀切除+齒線區(qū)域切除示意圖）,外痔放射狀切除與縫合,切除部分齒線,RPH+外痔切除實例三（單發(fā)半環(huán)蒂）,弧形(半環(huán)形)分段切除 + 間斷縫合 + 內(nèi)痔套扎,齒狀線,齒狀線,（弧形或半環(huán)形外痔切除示意圖）,外痔弧形切除與縫合,保留齒線區(qū)域,套扎,RPH+外痔切除實例三（單發(fā)半環(huán)蒂）,RPH+外痔切除實例四（單個為主、寬蒂、齒線區(qū)域增生）,多層套扎 + 外痔傘形(T字形)切除+ 間斷縫合,（傘形或T字形外痔切除示意圖）,傘形外痔切除與縫合,多層套

26、扎,RPH+外痔切除實例四（單發(fā)為主、寬蒂、齒線區(qū)域增生）,切除部分齒線,術(shù) 前,術(shù) 后,RPH+外痔切除實例五（環(huán)狀混合痔，外痔纖維增生嚴(yán)重）,（外痔環(huán)形分段切除示意圖）,外痔切除與縫合,多層套扎,（12點）,外痔切除與縫合,（35點）,外痔切除與縫合,（711點）,RPH+外痔切除實例五（環(huán)狀混合痔，外痔纖維增生嚴(yán)重）,12點,6點,對于重度、復(fù)雜的混合痔，必須將套扎與外痔切除進(jìn)行有效的配合，才能達(dá)到理想的治療效果。,由此可見：,外痔切除的原則是：只切多余，不切過多。,創(chuàng)口如何處理 ？敞開？縫合？,創(chuàng)口建議用可吸收線作“間斷縫合”,外痔切除后：,縫合創(chuàng)口 有什么優(yōu)點 ？,傷口愈合加快，療程

27、縮短，疼痛減輕。,優(yōu)點：,疑問：,是否容易水腫 ？ 是否疼痛加重 ？ 是否容易感染 ？,X,美容手術(shù)的四大原則,只用銳性切割（盡量減少組織損傷）； 嚴(yán)禁電切、電凝、超聲刀等（熱灼傷）； 細(xì)針、細(xì)線、密集、間斷縫合； 縫合后無張力。,創(chuàng)口后續(xù)處理 坐盆 ？,建議每日用“抗生素軟膏”外敷換藥； 無需坐?。鹤∫字驴p線斷裂和傷口裂口。,創(chuàng)口后續(xù)處理：,愛護(hù)肛門組織要像愛護(hù)眼睛一樣 ！,樹立新觀念,保肛墊,保齒線,保肛管,問題七,RPH能根除痔瘡嗎？,根除痔瘡 錯誤、陳舊的觀念,痔瘡主要有兩大癥狀：即“便血”和“脫垂”，這 也是絕大多數(shù)患者就診的根本原因。 只要控制了“便血”和“脫垂” ，就基本上達(dá)到

28、了 治療目的。 千萬不要追求 “根治” ，保護(hù)“功能”才是根本。,呼吁：一定要杜絕“見痔就切”和“根除痔瘡”的認(rèn)識 誤區(qū)，痔瘡的治療原則主要是“消除癥狀”。,問題八,如何評價 PPH與TST ？,如何評價PPH(痔上粘膜環(huán)切術(shù)) ?,DearDrXu, finally I am now back in Rome after my long PPH Roadshow in Asia,First of all, I would like to thank u for ur kind welcome inGuangzhou and mainly for ur friendship.Guangzhou

29、 is a very beautiful city where I reallyhad great time. I would likealso tosend u againmy personal gratitude and appreciationfor organizing a such interestingSymposium on PPH, and I am surethat has been fruitfull to all the surgeons and KOL that attended the Meeting. I hope to meet u in the future,

30、may be visiting again the beautiful PPH training Center u opened. Pls let me knowif uare coming to Rome and I will be very happy to have u as my guest.Attached u will find a picture of us. Keep in touch Yours Friendly Davide,2002年國內(nèi)第一屆PPH研討會（廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）,PPH我們真的理解了嗎 ？,PPH： Procedure for Prolapse an

31、d Hemorrhoids 我國對PPH的翻譯：痔上粘膜環(huán)切術(shù) Procedure：手術(shù) Prolapse：脫垂，下垂 Hemorrhoids：痔瘡，痔病 Prolapse and Hemorrhoids：環(huán)狀脫垂性痔瘡 PPH的準(zhǔn)確內(nèi)涵：用于“嚴(yán)重環(huán)狀脫垂性痔瘡的手術(shù)”,提醒： 不適用于輕中度(13度)痔瘡和局部脫垂的痔瘡,從2000年至今，全國施行PPH的例數(shù),請思考一個問題,美國：,不到 1000 例,？,一個普通市級醫(yī)院每年的PPH例數(shù),我國：,將近 1000 例,？,切除影響功能：直腸下端存在很多“神經(jīng)和壓力感受器”， 一旦切除會帶來各種臨床問題(如損害排便反射等)。 并發(fā)癥多且嚴(yán)重

32、：如大出血(甚至休克)、感染、便次增 多、里急后重、“氣-糞”不分，內(nèi)褲污糞，大便失禁、肛 門狹窄、肛周持續(xù)性疼痛等。 仍有較高的復(fù)發(fā)率：據(jù)報道，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率達(dá)2030。,優(yōu)點：,PPH問題究竟出在哪里 ?,上提肛墊的效果是肯定的，對環(huán)狀 4 度痔可考慮選用。,缺點：,PPH另一不容忽視的問題,永久性異物(鈦釘或鋼釘)存留,異物存留會帶來問題嗎？,舉例：胃腸道永久性異物(鈦釘)存留所帶來的危害：,*，女，53歲，因胃間質(zhì)瘤行近側(cè)胃大切術(shù)三年(用吻合器)。,胃鏡提示“胃底部隆起性病變”,內(nèi)鏡超聲診斷“間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)”,術(shù)后病理報告“炎性肉芽腫”,PPH術(shù)后1年復(fù)發(fā)2013年9月13日，臺山中醫(yī)院,PPH術(shù)后肛門疼痛與狹窄2014年7月1日，湖南邵陽,異物性炎癥反應(yīng)持續(xù)、長期存在,PPH的鈦釘正好殘留于排便反射區(qū)域，長期慢性的排異反應(yīng)（或炎癥反應(yīng)）是引起術(shù)后大便習(xí)慣改變、氣-糞不分、底褲污糞、慢性墜脹或疼痛的重要原因。,