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文檔簡介
1、實踐一 外科體液代謝失衡病人的護理,學習情境二:P287 根據(jù)你的護理評估,可收集到哪幾方面的資料?如果想全面評估,還應(yīng)該關(guān)注哪些問題? 身體狀況評估、實驗室檢查、輔助檢查 健康史評估(了解病因)、預(yù)計并發(fā)癥及其相關(guān)檢查,根據(jù)當前的評估發(fā)現(xiàn),你認為當前主要的護理診斷及合作性問題有哪些? 臨床診斷:急性腸梗阻、等滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒、休克早期 把以上臨床診斷中的護理診斷及合作性問題綜合起來即可。,入院當日日需量、累計損失量和額外損失量各為多少?請制定第一個24小時的補液及護理方案。 日需量:20002500ml(鉀:23g) 已失量:60kg53000ml (鉀:6g) 額外損失量:
2、600ml,第一個24小時補液方案,補液總量:日需量+1/2已失量 =2500+1500=4000ml (鉀:6g) 補液種類:等滲性脫水 水:鹽=1:1 即水、鹽各2000ml,另10%KCl 60ml 補液順序:先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀 第一個8小時輸入補液總量的1/2 護理方案:急性腸梗阻的護理措施要點(治療配合),病例分析,病人,男,47歲,體重70kg。因急性腸梗阻3日入院。 醫(yī)生作出如下診斷:急性腸梗阻;等滲性脫水(中度) 、低鉀血癥、代謝性酸中毒。 運用學過的知識,為該病人擬定一個當日補液計劃(即定量、定性、定時)。,參考答案,定量: 已失量:水鈉:705%=3.5kg 35
3、00ml 鉀:33=9g 10%KCl 90ml 生理需要量:2000ml;10%KCl 30ml 第一個24h補液總量=2000+1750=3750ml 10%KCl 30+45=75ml 定性:等滲性脫水 鹽:糖=1:1 鹽2000,糖1750 定時:參照P77 表8-3,實踐二 休克病人的護理,學習情境一:P287 王先生,45歲,車禍后120急救入院。 表情痛苦,神情緊張,面色蒼白。 查體:肢體冰涼,左大腿變形,中段外側(cè)有一開放傷口,見活動性出血,血壓95/70mmHg,脈率106次/分,呼吸急促。,病人是否發(fā)生了休克?其類型和程度如何? 有。失血性休克,早期輕度。 還需要做哪些檢查?
4、 主要是實驗室檢查,包括三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析等。 抗休克后還要拍左、右下肢股骨正側(cè)位片。 當前主要的護理診斷有哪些? P21 15,護士應(yīng)為王先生提供哪些服務(wù)?(不考慮治療配合內(nèi)容) P2123 一般護理內(nèi)容+心理護理+健康指導 包括單人病房專人護理、定時按摩及時更換床單衣物(皮膚護理)、常規(guī)給氧、提高室溫加蓋棉被、床邊護欄夾板固定、留置導尿管 請擬定該病人當前的護理計劃。 從該病人的護理診斷著手解決。,病例分析,某女,29歲,因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷,并伴有大量出血(估計1200ml)。 經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直不能恢復(fù),
5、處于半昏迷狀態(tài),采用人工呼吸、心電監(jiān)護,同時用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注,最高濃度達8mg。 最終因搶救無效而死亡。,該患者應(yīng)屬何種休克? 屬失血性休克。 你認為該患者處理措施是否合理?為什么? 處理措施不合理。雖然去甲腎上腺素可使血管收縮有助于提高血壓,但是用時過久、濃度過高會加重微循環(huán)的缺血缺氧,加重休克的進一步發(fā)展。,實踐三 麻醉病人的護理 P288,通過案例分析,你得出哪些結(jié)論? 雖然絞窄性腸梗阻是需要急診手術(shù)的,但術(shù)前未作最基本的健康評估是病人死亡的主要原因。尤其是了解到病人有類風濕性關(guān)節(jié)炎病史時,卻未詢問其用藥情況,導致應(yīng)激障礙出現(xiàn)時,只能消極應(yīng)對并出現(xiàn)錯誤判斷(血壓下降、溶血
6、反應(yīng)、DIC),為預(yù)防麻醉并發(fā)癥,你認為應(yīng)特別注意哪些問題? P3133 麻醉前護理 健康史、身體狀況、心理-社會狀況 病情觀察、麻醉配合、健康指導,實踐八 外科感染病人的護理 P291,該病人的當前主要護理診斷及合作性問題有哪些? 創(chuàng)傷感染清創(chuàng)再感染,有全身感染的危險。 據(jù)此得出:P62 + 63,你認為該病人再度發(fā)熱可能的原因是什么? 清創(chuàng)不徹底或清創(chuàng)時部分細菌進入血液,都有可能造成全身感染。 清創(chuàng)及膿腫切開引流術(shù)的病人護理觀察中應(yīng)注意哪些問題? P62 病情觀察、治療配合 P72 病情觀察、治療配合,作業(yè):燒傷病例分析,某成年男性,體重60kg,當日上午8時不慎被沸水燙傷,一小時后被送往
7、醫(yī)院。檢查見:神清,脈搏96次/分,血壓13.3/9.3kPa。顏面、胸、腹部、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足部,背部有散在約三個手掌面積度、度燒傷。10時開始靜脈輸液,11時入手術(shù)室清創(chuàng),13時返回病房。問: (1)燒傷總面積多少?其主要護理診斷是什么? 顏面3%+胸腹13%+兩前臂6%+雙手5%+兩小腿13%+雙足7%+背部散在3%=50% P76 護理診斷及合作性問題,(2)傷后第一個24小時補液總量是多少?液體應(yīng)如何分配?,50601.5+2000=6500ml 本病人為重度燒傷,晶:膠=2:1 故晶3000,膠1500,水2000 (3)輸液計劃起算時間應(yīng)如何掌握?應(yīng)怎樣補液? 當日上午
8、8時不慎被沸水燙傷 參照P77 表8-3 以臨床應(yīng)用為標準,實踐十 學習情境一 P293,男性,45歲,因頭部外傷8小時來院就診。家屬述說傷后不省人事,持續(xù)2小時后清醒。 來院前1小時病人躁動,多次嘔吐,此后又不省人事。 查體:處于昏迷狀態(tài),右側(cè)瞳孔散大,對光反應(yīng)消失,左側(cè)下肢病理反射陽性。 受傷當時曾做CT檢查,提示顱蓋骨折,折線通過腦膜中動脈溝,但未發(fā)現(xiàn)血腫。,問題,該病人出現(xiàn)了什么情況?病情發(fā)展到什么程度?其瞳孔和意識的變化說明了什么? 腦挫裂傷、硬腦膜外血腫顱內(nèi)高壓腦疝 瞳孔變化說明了發(fā)生腦疝的部位所在 應(yīng)采取首要的護理措施是什么? 首要治療原則:迅速降低顱內(nèi)高壓.具體措施包括使用強脫
9、水劑和利尿劑激素的使用 腦室引流緊急做好術(shù)前準備(清除血腫).,在護理中要注意什么? P95注意P96護理要點P96密切觀察 在此次診療過程中有何失誤? 頭部外傷后出現(xiàn)意識障礙的患者,在清醒后常規(guī)應(yīng)留院觀察24小時.,實踐十二 P295,張女士,45歲。發(fā)現(xiàn)“左乳房無痛性腫塊”1個月入院,已確診為乳房癌。今在全麻下接受“左乳癌根治術(shù)”,并于上午11:45安返病房。此時術(shù)后已6小時。 如果你是責任護士,你認為當前護理評估應(yīng)該關(guān)心哪些問題? P115 術(shù)后護理:病情觀察,為了預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,你應(yīng)該實施哪些護理措施? P115-117 一般護理+治療配合+心理護理 如何鼓勵和協(xié)助張女士早期開始患肢功
10、能鍛練? P116 (5)功能鍛練,男性,45歲。因房屋突然倒塌被砸傷約2小時。短暫昏迷清醒后,訴頭暈、頭痛、惡心,對受傷經(jīng)過不能回憶。右胸部傷處疼痛,心悸、氣促,左上肢不能活動入院。 查體:T 36.5,P 115次/分,R 29次/分,Bp13.3/9.6kpa;瞳孔等大等圓,對光反射存在,唇有輕度紫紺;氣管左移,右胸第34肋處有約3cm長傷口,隨呼吸發(fā)出“嘶嘶”聲,聽診患側(cè)呼吸音消失;腹軟,未發(fā)現(xiàn)異常;左上肢前臂腫脹、畸形、有異?;顒印?問題:該病人的臨床診斷是什么?為什么?該病人有無肋骨骨折?在現(xiàn)場如何判斷?如在現(xiàn)場,其急救護理措施包括有哪些?簡述胸膜腔閉式引流的護理要點。,參考答案,
11、腦震蕩,開放性氣胸,左上肢橈、尺骨骨折,胸壁損傷。依據(jù): 不能判斷。胸廓擠壓實驗:在胸壁非疼痛部位擠壓胸廓,如胸廓某部位出現(xiàn)疼痛感甚至出現(xiàn)骨擦音(感),即可診斷為肋骨骨折。 針對以上4項臨床診斷進行急救: P124 4.護理要點,實踐十八 教學情境二 P300,這位病人腎結(jié)石發(fā)生的相關(guān)因素有哪些? 經(jīng)常在高溫環(huán)境下工作和生活,平時不愛喝水。 病人出現(xiàn)劇烈絞痛和血尿的原因是什么? 較小的腎盂結(jié)石活動度大,引起平滑肌痙攣;結(jié)石對尿路黏膜造成損傷。 目前的主要治療原則和護理措施有哪些? P208 治療要點與反應(yīng);P210 護理措施,P222 思考題4.,王老先生,73歲,小便不能自解10小時急診入院
12、。 追問病史得知,在此次發(fā)病之前,每1個小時左右即要解1次小便,10個小時前因呃逆不止而肌肉注射阿托品0.5mg,之后出現(xiàn)尿意,但小便不能自解。 請問,該病人發(fā)生了什么?什么原因? 急性尿潴留。良性前列腺增生阿托品副作用,作為接診護士,你應(yīng)該做些什么?,健康史、身體狀況評估(問診、體格檢查) 輔助檢查:查詢實驗室檢查結(jié)果、B超檢查前準備 急癥護理:配合醫(yī)生施行導尿 治療配合:合理使用藥物 心理評估及護理:可在以上各項檢查、治療時完成 健康指導,在診療過程中有何失誤?應(yīng)該如何處理?,第一次因呃逆不止就診時沒有詢問病史。 前列腺增生患者禁用阿托品;對于老年男性,常規(guī)應(yīng)詢問有無前列腺增生的表現(xiàn),以指
13、導臨床用藥。 1.按照“急性尿潴留”進行處理: 先行非手術(shù)治療,必要時行導尿術(shù)、留置尿管。 2.是否需要使用藥物與阿托品對抗?為什么? 不需要。病人并無出現(xiàn)阿托品中毒,而且阿托品使用劑量不大(0.5mg),使用時間已有10小時,在體內(nèi)殘留藥量已很小。 3.如果需要,應(yīng)該使用什么藥物?,P301-302 實踐二十,對病人的初步診斷及診斷依據(jù)是什么? 淋病。依據(jù): 對病人進行護理評估時還必須進行哪些輔助檢查?P283 直接涂片+細菌培養(yǎng) 提出目前病人的主要護理診斷,列出主要護理措施。P284 護理診斷+護理措施 如何對病人進行健康指導? P285 健康指導:1.2.,楊某,女,48歲,被汽車撞傷2
14、小時,腹痛,胸悶氣短。 脈搏120次/分,呼吸22次/分,血壓9.3/6.0kPa。意識尚清楚,面色蒼白,全身冷汗,四肢發(fā)涼。擠壓胸廓在胸左側(cè)壁第7、8肋處有疼痛。左季肋區(qū)可見皮膚擦傷,全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張,移動性濁音陽性,腸鳴音減弱。 其他查體未見異常。,如果你是急診科護士,考慮可能發(fā)生了什么情況? 脾破裂并發(fā)血性腹膜炎、腸麻痹;左側(cè)第7-8肋骨骨折、左側(cè)胸壁挫傷;出血性休克(中期) 你認為目前需要確診,最簡便有效的檢查是什么? 診斷性腹腔穿刺 如需手術(shù)治療,請你擬定該病人術(shù)前有關(guān)護理診斷及合作性問題。 P137-138 1.2.3. 與出血與腹膜炎有關(guān)內(nèi)容,實踐十六 P298,在實施此護理前,你在床邊怎樣與病人溝通?你能理解病人此時是什么心理狀態(tài)嗎? 防御性退縮階段。護士應(yīng)采取積極的態(tài)度,幫助患者克服消極的情緒,鼓勵患者多看造口,并幫助患者做好腸造口的護理。同時,應(yīng)注意挖掘患者自我照顧的潛力,通過知識宣教及指導,協(xié)助患者通過自理來滿足生理需要。,當天的結(jié)腸造口護理的內(nèi)容
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