病例分析參考答案.ppt

1、實踐一 外科體液代謝失衡病人的護理,學習情境二：P287 根據(jù)你的護理評估，可收集到哪幾方面的資料？如果想全面評估，還應(yīng)該關(guān)注哪些問題？ 身體狀況評估、實驗室檢查、輔助檢查 健康史評估（了解病因）、預(yù)計并發(fā)癥及其相關(guān)檢查,根據(jù)當前的評估發(fā)現(xiàn)，你認為當前主要的護理診斷及合作性問題有哪些？ 臨床診斷：急性腸梗阻、等滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒、休克早期 把以上臨床診斷中的護理診斷及合作性問題綜合起來即可。,入院當日日需量、累計損失量和額外損失量各為多少？請制定第一個24小時的補液及護理方案。 日需量：20002500ml（鉀：23g） 已失量：60kg53000ml （鉀：6g） 額外損失量：

2、600ml,第一個24小時補液方案,補液總量：日需量+1/2已失量 =2500+1500=4000ml （鉀：6g） 補液種類：等滲性脫水 水：鹽=1：1 即水、鹽各2000ml，另10%KCl 60ml 補液順序：先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀 第一個8小時輸入補液總量的1/2 護理方案：急性腸梗阻的護理措施要點（治療配合）,病例分析,病人，男，47歲，體重70kg。因急性腸梗阻3日入院。 醫(yī)生作出如下診斷：急性腸梗阻；等滲性脫水（中度） 、低鉀血癥、代謝性酸中毒。 運用學過的知識，為該病人擬定一個當日補液計劃（即定量、定性、定時）。,參考答案,定量： 已失量：水鈉：705%=3.5kg 35

3、00ml 鉀：33=9g 10%KCl 90ml 生理需要量：2000ml；10%KCl 30ml 第一個24h補液總量=2000+1750=3750ml 10%KCl 30+45=75ml 定性：等滲性脫水 鹽：糖=1:1 鹽2000，糖1750 定時：參照P77 表8-3,實踐二 休克病人的護理,學習情境一：P287 王先生，45歲，車禍后120急救入院。 表情痛苦，神情緊張，面色蒼白。 查體：肢體冰涼，左大腿變形，中段外側(cè)有一開放傷口，見活動性出血，血壓95/70mmHg，脈率106次/分，呼吸急促。,病人是否發(fā)生了休克？其類型和程度如何？ 有。失血性休克，早期輕度。 還需要做哪些檢查？

4、 主要是實驗室檢查，包括三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析等。 抗休克后還要拍左、右下肢股骨正側(cè)位片。 當前主要的護理診斷有哪些？ P21 15,護士應(yīng)為王先生提供哪些服務(wù)？（不考慮治療配合內(nèi)容） P2123 一般護理內(nèi)容+心理護理+健康指導 包括單人病房專人護理、定時按摩及時更換床單衣物（皮膚護理）、常規(guī)給氧、提高室溫加蓋棉被、床邊護欄夾板固定、留置導尿管 請擬定該病人當前的護理計劃。 從該病人的護理診斷著手解決。,病例分析,某女，29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血(估計1200ml)。 經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直不能恢復(fù)，

5、處于半昏迷狀態(tài)，采用人工呼吸、心電監(jiān)護，同時用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注，最高濃度達8mg。 最終因搶救無效而死亡。,該患者應(yīng)屬何種休克？ 屬失血性休克。 你認為該患者處理措施是否合理？為什么？ 處理措施不合理。雖然去甲腎上腺素可使血管收縮有助于提高血壓，但是用時過久、濃度過高會加重微循環(huán)的缺血缺氧，加重休克的進一步發(fā)展。,實踐三 麻醉病人的護理 P288,通過案例分析，你得出哪些結(jié)論？ 雖然絞窄性腸梗阻是需要急診手術(shù)的，但術(shù)前未作最基本的健康評估是病人死亡的主要原因。尤其是了解到病人有類風濕性關(guān)節(jié)炎病史時，卻未詢問其用藥情況，導致應(yīng)激障礙出現(xiàn)時，只能消極應(yīng)對并出現(xiàn)錯誤判斷（血壓下降、溶血

6、反應(yīng)、DIC）,為預(yù)防麻醉并發(fā)癥，你認為應(yīng)特別注意哪些問題？ P3133 麻醉前護理 健康史、身體狀況、心理-社會狀況 病情觀察、麻醉配合、健康指導,實踐八 外科感染病人的護理 P291,該病人的當前主要護理診斷及合作性問題有哪些？ 創(chuàng)傷感染清創(chuàng)再感染，有全身感染的危險。 據(jù)此得出：P62 + 63,你認為該病人再度發(fā)熱可能的原因是什么？ 清創(chuàng)不徹底或清創(chuàng)時部分細菌進入血液，都有可能造成全身感染。 清創(chuàng)及膿腫切開引流術(shù)的病人護理觀察中應(yīng)注意哪些問題？ P62 病情觀察、治療配合 P72 病情觀察、治療配合,作業(yè)：燒傷病例分析,某成年男性，體重60kg，當日上午8時不慎被沸水燙傷，一小時后被送往

7、醫(yī)院。檢查見：神清，脈搏96次/分，血壓13.3/9.3kPa。顏面、胸、腹部、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足部，背部有散在約三個手掌面積度、度燒傷。10時開始靜脈輸液，11時入手術(shù)室清創(chuàng)，13時返回病房。問： （1）燒傷總面積多少？其主要護理診斷是什么？ 顏面3%+胸腹13%+兩前臂6%+雙手5%+兩小腿13%+雙足7%+背部散在3%=50% P76 護理診斷及合作性問題,（2）傷后第一個24小時補液總量是多少？液體應(yīng)如何分配？,50601.5+2000=6500ml 本病人為重度燒傷，晶：膠=2：1 故晶3000，膠1500，水2000 （3）輸液計劃起算時間應(yīng)如何掌握？應(yīng)怎樣補液？ 當日上午

8、8時不慎被沸水燙傷 參照P77 表8-3 以臨床應(yīng)用為標準,實踐十 學習情境一 P293,男性,45歲，因頭部外傷8小時來院就診。家屬述說傷后不省人事，持續(xù)2小時后清醒。 來院前1小時病人躁動，多次嘔吐，此后又不省人事。 查體:處于昏迷狀態(tài)，右側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，左側(cè)下肢病理反射陽性。 受傷當時曾做CT檢查，提示顱蓋骨折，折線通過腦膜中動脈溝，但未發(fā)現(xiàn)血腫。,問題,該病人出現(xiàn)了什么情況?病情發(fā)展到什么程度?其瞳孔和意識的變化說明了什么? 腦挫裂傷、硬腦膜外血腫顱內(nèi)高壓腦疝 瞳孔變化說明了發(fā)生腦疝的部位所在 應(yīng)采取首要的護理措施是什么? 首要治療原則:迅速降低顱內(nèi)高壓.具體措施包括使用強脫

9、水劑和利尿劑激素的使用 腦室引流緊急做好術(shù)前準備(清除血腫).,在護理中要注意什么? P95注意P96護理要點P96密切觀察 在此次診療過程中有何失誤? 頭部外傷后出現(xiàn)意識障礙的患者,在清醒后常規(guī)應(yīng)留院觀察24小時.,實踐十二 P295,張女士，45歲。發(fā)現(xiàn)“左乳房無痛性腫塊”1個月入院，已確診為乳房癌。今在全麻下接受“左乳癌根治術(shù)”，并于上午11:45安返病房。此時術(shù)后已6小時。 如果你是責任護士，你認為當前護理評估應(yīng)該關(guān)心哪些問題？ P115 術(shù)后護理：病情觀察,為了預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，你應(yīng)該實施哪些護理措施？ P115-117 一般護理+治療配合+心理護理 如何鼓勵和協(xié)助張女士早期開始患肢功

10、能鍛練？ P116 （5）功能鍛練,男性，45歲。因房屋突然倒塌被砸傷約2小時。短暫昏迷清醒后，訴頭暈、頭痛、惡心，對受傷經(jīng)過不能回憶。右胸部傷處疼痛，心悸、氣促，左上肢不能活動入院。 查體：T 36.5，P 115次/分，R 29次/分，Bp13.3/9.6kpa；瞳孔等大等圓，對光反射存在，唇有輕度紫紺；氣管左移，右胸第34肋處有約3cm長傷口，隨呼吸發(fā)出“嘶嘶”聲，聽診患側(cè)呼吸音消失；腹軟，未發(fā)現(xiàn)異常；左上肢前臂腫脹、畸形、有異?；顒印?問題：該病人的臨床診斷是什么？為什么？該病人有無肋骨骨折？在現(xiàn)場如何判斷？如在現(xiàn)場，其急救護理措施包括有哪些？簡述胸膜腔閉式引流的護理要點。,參考答案,

11、腦震蕩，開放性氣胸，左上肢橈、尺骨骨折，胸壁損傷。依據(jù)： 不能判斷。胸廓擠壓實驗：在胸壁非疼痛部位擠壓胸廓，如胸廓某部位出現(xiàn)疼痛感甚至出現(xiàn)骨擦音（感），即可診斷為肋骨骨折。 針對以上4項臨床診斷進行急救： P124 4.護理要點,實踐十八 教學情境二 P300,這位病人腎結(jié)石發(fā)生的相關(guān)因素有哪些？ 經(jīng)常在高溫環(huán)境下工作和生活，平時不愛喝水。 病人出現(xiàn)劇烈絞痛和血尿的原因是什么？ 較小的腎盂結(jié)石活動度大，引起平滑肌痙攣；結(jié)石對尿路黏膜造成損傷。 目前的主要治療原則和護理措施有哪些？ P208 治療要點與反應(yīng)；P210 護理措施,P222 思考題4.,王老先生，73歲，小便不能自解10小時急診入院

12、。 追問病史得知，在此次發(fā)病之前，每1個小時左右即要解1次小便，10個小時前因呃逆不止而肌肉注射阿托品0.5mg，之后出現(xiàn)尿意，但小便不能自解。 請問，該病人發(fā)生了什么？什么原因？ 急性尿潴留。良性前列腺增生阿托品副作用,作為接診護士，你應(yīng)該做些什么？,健康史、身體狀況評估（問診、體格檢查） 輔助檢查：查詢實驗室檢查結(jié)果、B超檢查前準備 急癥護理：配合醫(yī)生施行導尿 治療配合：合理使用藥物 心理評估及護理：可在以上各項檢查、治療時完成 健康指導,在診療過程中有何失誤？應(yīng)該如何處理？,第一次因呃逆不止就診時沒有詢問病史。 前列腺增生患者禁用阿托品；對于老年男性，常規(guī)應(yīng)詢問有無前列腺增生的表現(xiàn)，以指

13、導臨床用藥。 1.按照“急性尿潴留”進行處理： 先行非手術(shù)治療，必要時行導尿術(shù)、留置尿管。 2.是否需要使用藥物與阿托品對抗？為什么？ 不需要。病人并無出現(xiàn)阿托品中毒，而且阿托品使用劑量不大（0.5mg），使用時間已有10小時，在體內(nèi)殘留藥量已很小。 3.如果需要，應(yīng)該使用什么藥物？,P301-302 實踐二十,對病人的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？ 淋病。依據(jù)： 對病人進行護理評估時還必須進行哪些輔助檢查？P283 直接涂片+細菌培養(yǎng) 提出目前病人的主要護理診斷，列出主要護理措施。P284 護理診斷+護理措施 如何對病人進行健康指導？ P285 健康指導：1.2.,楊某，女，48歲，被汽車撞傷2

14、小時，腹痛，胸悶氣短。 脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓9.3/6.0kPa。意識尚清楚，面色蒼白，全身冷汗，四肢發(fā)涼。擠壓胸廓在胸左側(cè)壁第7、8肋處有疼痛。左季肋區(qū)可見皮膚擦傷，全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。 其他查體未見異常。,如果你是急診科護士，考慮可能發(fā)生了什么情況？ 脾破裂并發(fā)血性腹膜炎、腸麻痹；左側(cè)第7-8肋骨骨折、左側(cè)胸壁挫傷；出血性休克（中期） 你認為目前需要確診，最簡便有效的檢查是什么？ 診斷性腹腔穿刺 如需手術(shù)治療，請你擬定該病人術(shù)前有關(guān)護理診斷及合作性問題。 P137-138 1.2.3. 與出血與腹膜炎有關(guān)內(nèi)容,實踐十六 P298,在實施此護理前，你在床邊怎樣與病人溝通？你能理解病人此時是什么心理狀態(tài)嗎？ 防御性退縮階段。護士應(yīng)采取積極的態(tài)度，幫助患者克服消極的情緒，鼓勵患者多看造口，并幫助患者做好腸造口的護理。同時，應(yīng)注意挖掘患者自我照顧的潛力，通過知識宣教及指導，協(xié)助患者通過自理來滿足生理需要。,當天的結(jié)腸造口護理的內(nèi)容