疾病對臨床用藥的影響1.ppt

1、2020/8/10,1,疾病對臨床用藥的影響,THE INFLUENCE OF DISEASE ON MEDICINE,2020/8/10,2,疾病可使機體生理狀態(tài)發(fā)生一系列的變化，這些變化一方面是因為在體內(nèi)的ADME發(fā)生變化，導(dǎo)致藥動學改變；另一方面，會是某些組織器官的受體數(shù)目、功能發(fā)生變化，改變機體對相應(yīng)藥物的敏感性，導(dǎo)致藥效學的改變。 疾病是影響臨床用藥的重要因素,2020/8/10,3,主要內(nèi)容,疾病對藥物效應(yīng)的影響 疾病對藥物代謝的影響 重要疾病對藥物作用的影響,排泄 代謝 分布 吸收,受體后機制 受體效應(yīng) 配體數(shù)量 受體數(shù)量,2020/8/10,4,1、對藥物吸收的影響吸收速率及吸

2、收的量 機制：,疾病改變胃排空時間 改變pH，干擾胃腸吸收 減少膽汁分泌的疾病對脂溶性藥物吸收的影響 減少藥物在小腸內(nèi)外的濃度梯度,一、疾病對藥動學的影響,2020/8/10,5,消化道疾病,1、改變胃排空時間： 如：胃酸缺乏癥胃排空藥物在小腸吸收慢 胃酸、十二指腸潰瘍胃排空藥物在小腸被動吸收快,2020/8/10,6,引起胃排空延遲的常見疾病,病毒感染(帶狀皰疹病毒、EB病毒等) 糖尿病 帕金森病 甲狀腺機能減退 神經(jīng)性厭食,2020/8/10,7,2、改變腸蠕動： 適當增加利于藥物在腸道內(nèi)擴散和吸收 蠕動過快藥物在腸道停留時間有效吸收時間難吸收藥物吸收 蠕動減慢（便秘等）藥物吸收 如：腹痛

3、、腹瀉、急性腸炎地高辛、諾氟沙星吸收 便秘地高辛吸收,2020/8/10,8,3、改變胃腸道分泌功能,1）膽汁分泌減少或缺乏的疾病對脂溶性藥物吸收 如脂肪瀉地高辛、維生素A吸收 2) 胃酸分泌弱酸性藥物吸收 弱堿性藥物吸收 3）胃酸分泌弱酸性藥物吸收 弱堿性藥物吸收 ,2020/8/10,9,肝臟疾病,1、門脈高壓小腸粘膜水腫藥物吸收速率 2、門脈吻合或肝血管形成側(cè)枝循環(huán)藥物直接進入體循環(huán)受過效應(yīng) 如：肝硬化病人口服噴他佐辛時，F(xiàn),2020/8/10,10,腎臟疾病,1、腎衰消化道功能紊亂藥物吸收 2、腎衰轉(zhuǎn)化功能 腸道鈣吸收 3、尿毒癥胃內(nèi)氨 胃PH 弱酸性藥物吸收 4、腎功能不全低蛋白血癥

4、結(jié)合型藥物 游離型藥物 腸道內(nèi)外藥物濃度梯度 藥物吸收,2020/8/10,11,循環(huán)衰竭,心衰 胃腸道血流量 藥物吸收 如心衰病人口服普魯卡因酰胺 F （減少50%）， 且吸收速率明顯,2020/8/10,12,疾病對藥物分布的影響 the influence of disease on the distribution of medicine 改變血漿蛋白含量 改變藥物與血漿蛋白親和力 改變血流量，影響藥物分布 改變組織對藥物的親和力 血漿和細胞的PH值,2020/8/10,13,肝臟疾病的影響 疾病改變肝臟血流動力學、肝微粒體代謝酶的活性、肝細胞對藥物的攝取和排泄能力等。 如：慢肝病人利

5、多卡因、普萘洛爾、哌替啶、地西泮異煙肼等藥物的T1/2,F,經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化的藥物活性 一般而言，藥物代謝受影響的程度與肝臟疾病的嚴重度成正比。,疾病對藥物生物轉(zhuǎn)化的影響,2020/8/10,14,腎臟疾病的影響 腎臟同樣存在CYP,其代謝能力為肝臟的15% 腎臟病惡客降低真假膽堿酯酶的活性，是琥珀膽堿、普魯卡因酰胺T1/2代謝 腎功能不全可影響藥物在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)化,2020/8/10,15,A 腎臟疾病的影響 主要經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長，易在體內(nèi)蓄積 腎疾病對濾過的影響 腎小管主動分泌機制的競爭現(xiàn)象 尿液pH值對腎小管再吸收的作用,疾病對藥物排泄的影響,2020/8/10,16,B 肝臟疾病的影響

6、肝病時，膽汁排泄變慢 膽道疾患，影響藥物從膽汁排泄 腎與膽汁排泄藥物的互補現(xiàn)象,2020/8/10,17,方式： 疾病引起受體數(shù)目改變、受體效應(yīng)機制改變以及受體及受體后效應(yīng)機制的改變 1、受體數(shù)目改變 1）高血壓： 高血壓患者受體下調(diào)，使用普萘洛爾，對高內(nèi)源性兒茶酚胺者減慢心律作用明顯 應(yīng)用內(nèi)源性配體的受體拮抗藥時，必須考慮內(nèi)源性配體的濃度對體內(nèi)受體的影響，用藥劑量要作調(diào)整。,二、疾病對藥物效應(yīng)的影響,2020/8/10,18,2）支氣管哮喘： 哮喘病人支氣管平滑肌的受體數(shù)目減少，單獨應(yīng)用受體激動劑時效果不佳，加用受體拮抗藥則有良效。 3）糖尿病的胰島素抵抗（IR）現(xiàn)象： 肥胖的非胰島素依賴性

7、糖尿病患者，其脂肪細胞膜上受體數(shù)下降，臨床上對胰島素不敏感，胰島素抵抗,2020/8/10,19,內(nèi)源性配體數(shù)量： Saralasin(沙拉新)為血管緊張素II受體部分激動劑 對高腎素型高血壓有效 對腎素正常型高血壓無效 對低腎素型高血壓有升壓作用,2020/8/10,20,2、受體敏感性改變,肝腎心重要臟器發(fā)生病變時，影響了機體代謝、內(nèi)環(huán)境、血液循環(huán)，會使其他組織在藥物受體敏感性發(fā)生改變。 1）肝臟疾病 肝病患者體內(nèi)氨、甲硫醇、短鏈脂肪酸等代謝異常使腦代謝也異常腦組織對藥物的敏感性增強。 如：肝性腦病患者使用正常量氯丙嗪-產(chǎn)生木僵、腦電波減慢,2020/8/10,21,2、腎臟疾病,腎衰時，

8、體液調(diào)控紊亂，血容量減少，對抗高血壓藥物敏感 腎衰時，體液電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，是體內(nèi)生物膜的電位及平衡機制改變，機體對藥物的敏感性發(fā)生改變 如：血腦屏障有效性降低腦組織對鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥更敏感,2020/8/10,22,3）心臟疾病,心臟受到多種神經(jīng)、體液、電解質(zhì)等因素的調(diào)節(jié)，心臟病變，對藥物的敏感性也發(fā)生改變 如:地高辛、抗心律失常的藥物很低的劑量可能就會出現(xiàn)毒性 心臟疾病還會改變其他系統(tǒng)藥物的敏感性，是心臟興奮性增加 如：心肌梗死后，使用常規(guī)量的氨茶堿、受體激動劑、三環(huán)類抗抑郁藥引發(fā)室性心律失常。,2020/8/10,23,受體效應(yīng)機制(the effect of receipto

9、r) 肝硬化水腫腹水時，高效利尿劑引起低血鉀，誘發(fā)肝性腦病(肝昏迷) 尿毒癥狀態(tài)下，機體對抗凝藥敏感性提高，阿斯匹林類藥物易引起胃腸出血 低血鉀時強心苷的毒性增加,2020/8/10,24,受體后效應(yīng)(post-receptor reaction) 地高辛對不同類型心衰的效應(yīng) 低心輸出量型心衰：高血壓、瓣膜病、先心病增加心肌收縮力，降低前、后負荷，增加心輸出量 高心輸出量型心衰：甲亢、貧血繼發(fā)的心衰療效差，應(yīng)努力治療原發(fā)病；肺心病有能量代謝障礙，易誘發(fā)地高辛中毒 機械因素型心衰：心包炎、嚴重二尖瓣狹窄不宜使用強心苷,2020/8/10,25,1、肝臟疾病 體內(nèi)氨、短鏈脂肪酸代謝異常 對CNS抑

10、制劑敏感性增高 氯丙嗪腦內(nèi)濃度 血漿濃度 地西泮脂溶性高、t1/2長、代謝產(chǎn)物具 相似活性且t1/2更長 利尿藥物利尿失鉀加重肝昏迷,三、疾病狀態(tài)下的臨床用藥物作用的影響原則,2020/8/10,26,肝臟疾病時的臨床用藥注意事項 1、禁用和慎用損害肝臟的藥物 2，慎用經(jīng)肝臟代謝卻不良反應(yīng)多的藥物，改用主要經(jīng)腎臟消除的藥物 3、禁用和慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物 4、禁用和慎用經(jīng)肝臟活化后方起效的藥物 5、注意降低劑量，或延長給藥間隔，從小劑量開始，小心逐漸加量 6、評價應(yīng)用藥物的風險，風險大于益處則不用,2020/8/10,27,腎臟疾病時的臨床用藥注意事項 選用毒性較低的藥物 夫塞米/依他尼酸

11、 紅霉素、青霉素和三代頭孢 避免使用長效制劑 選用療效和不良反應(yīng)易辨認的藥物,2020/8/10,28,心臟疾病時的臨床用藥注意事項 缺氧加重心臟對地高辛的敏感性 低血鉀、高血鈣增加地高辛毒性 低血鉀減弱抗心律失常藥物的作用 心肌缺氧時，擬交感藥物易引起室早 冠心病增加受體阻斷劑的停藥反跳現(xiàn)象,2020/8/10,29,四、機體常見發(fā)生病變的因素,2020/8/10,30,引起胃酸增高的因素,與遺傳有關(guān)的體質(zhì)因素 胃粘膜壁細胞長期遭受刺激 副交感神經(jīng)興奮，胃泌素細胞(G細胞)分泌胃沁素過高 壁細胞的反應(yīng)性增高或總數(shù)增多,四、機體常見發(fā)生病變的因素,2020/8/10,31,引起胃酸減少的因素,

12、胃黏膜萎縮 胃癌 惡性貧血,2020/8/10,32,蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙 食道狹窄、慢性腹瀉等 蛋白質(zhì)消耗過多 大量失血、嚴重燒傷、熱性疾病、惡性腫瘤、腎病綜合癥等 蛋白質(zhì)合成障礙 肝臟疾病,引起血漿蛋白減少的因素,2020/8/10,33,引起血漿蛋白親和力下降的因素,尿毒癥病人，弱酸性藥物與白蛋白的結(jié)合明顯降低 地西泮、水楊酸、呋塞米、苯巴比妥、苯妥英、磺胺嘧啶 和華法令 (游離脂肪酸置換) 尿毒癥時白蛋白分子結(jié)構(gòu)改變,2020/8/10,34,引起血漿蛋白親和力下降的因素,嚴重燒傷、大面積創(chuàng)傷、心肌梗塞、腫瘤、炎性疾病及外科手術(shù)后1-AGP濃度升高，弱堿性藥物游離分數(shù)降低 包括：普

13、萘洛爾、丙咪嗪、奎尼丁和利多卡因等 嚴重肝病可伴有1-AGP濃度降低,2020/8/10,35,引起組織血流量改變的因素,心力衰竭時，腎臟血流量減少顯著(30%50%)，其次是皮膚和肝臟等 高血壓引起腦部小動脈痙攣，腦血流量減少,2020/8/10,36,引起藥物與組織親和力改變的因素,膽紅素增多時，血漿游離藥物濃度升高，組織分布增加 II型糖尿病脂肪細胞胰島素受體與胰島素的親和力下降,2020/8/10,37,引起血液pH值下降的因素,代謝性酸中毒 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)物增加； 酸性物質(zhì)排出障礙(腎功能不全) 堿丟失過多,2020/8/10,38,引起血液pH值下降的因素,呼吸性酸中毒 肺部病變，使排出的CO2減少，CO2潴留，PCO2升高，H2CO3濃度增加，pH值降低,2020/8/10,39,引起血液pH值升高的因素,代謝性堿中毒 堿性物質(zhì)進入體內(nèi)過多或生成過多，或酸性物質(zhì)產(chǎn)生過少而排出過多引起血漿HCO3-濃度升高，使血漿pH有升高的趨勢 嘔吐，低鉀、輸入堿性藥物,2020/8/10,40,引起血液pH值升高的因素,呼吸性