輸液反應(yīng)和過敏性休克

1、.,1,輸液反應(yīng) 與過敏性休克,.,2,患者對藥物過敏 醫(yī)生需要承擔(dān)責(zé)任嗎 案例【1】 2003年7月3 1日，(原告)劉某因發(fā)熱兩天、頭暈、咳嗽到廣州市某醫(yī)院(被告)就診，經(jīng)查體溫為38.2，醫(yī)生經(jīng)血常規(guī)、X線檢查后，對劉某擬診為支氣管炎。劉某自訴其對青霉素、先鋒過敏，接診醫(yī)生遂在原告病歷的藥物過敏一欄填寫：抗生素過敏(青霉素、先鋒)。針對劉某的情況，接診醫(yī)生給予劉某復(fù)方氨基匹林2ml肌注退熱，并給予磷霉素鈉靜滴消炎。靜滴后5分鐘之內(nèi)，劉某出現(xiàn)呼吸困難、面色青紫、神志不清、血壓下降至9060mmHg，醫(yī)生即行對原告實(shí)行了呼吸機(jī)、地塞米松、速尿等對癥治療。經(jīng)搶救劉某的病情得以控制，又經(jīng)住院治療

2、，病情穩(wěn)定。但右眼出現(xiàn)視朦，經(jīng)被告治療，效果不佳。劉某于2003年8月13日出院。出院診斷為藥物過敏，急性喉頭水腫，急性肺水腫。原告要求被告賠償十萬元。,.,3,解析 原告因?yàn)榘l(fā)熱去被告處治療，被告的接診醫(yī)生在了解原告對青霉素、先鋒霉素類藥物具有過敏史的情況下，選擇了磷霉素鈉對原告的病情進(jìn)行對癥治療，雖然原告在使用了磷霉素鈉后產(chǎn)生了過敏反應(yīng)，但這并非是被告的接診醫(yī)生所能預(yù)料的，被告的治療行為并未違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)范和診療規(guī)范。經(jīng)廣州市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行技術(shù)鑒定認(rèn)為被告對原告的治療行為符合醫(yī)學(xué)相關(guān)規(guī)定，故被告不存在過錯。至于原告認(rèn)為其使用的藥品可能不是磷霉素鈉或其使用的磷霉素鈉存在質(zhì)量問題，但原告對此并未提

3、供證據(jù)予以證實(shí)。故原告要求被告賠償理由不成立，應(yīng)予駁回。,.,4,案例【2】 患者因細(xì)菌性痢疾入院治療, 口服魯米那、痢特靈, 當(dāng)天即出現(xiàn)全身皮診,停藥。主管醫(yī)師和住院醫(yī)師均認(rèn)為系藥物過敏性皮炎。但未在病歷上作記錄，也未注明是何種藥物過敏，改用其它藥物治療，過敏性皮疹消失。后因患者睡眠不好，夜班值班大夫給患者服用魯米那60mg,當(dāng)日再度發(fā)生全身性皮疹，滲出嚴(yán)重。次日上午主管醫(yī)師上班后，聽取了夜班醫(yī)師的匯報(bào)，又指示護(hù)士給患者肌肉注身魯米那100mg，以后病人皮疹加劇，大量炎性滲出物，體溫39，病情危重，主管醫(yī)師和住院醫(yī)師均未引起重視，也未追溯患者過敏根源。直到家屬看到病人不好，急找大夫診視，雖立

4、即采取搶救措施，但為時已晚，終因藥物過敏性休克嚴(yán)重而死亡。,.,5,一、輸液反應(yīng) 二、過敏性休克 三、案例分析,.,6,靜脈輸液給藥見效快，對需急救而不能口服用藥的病人是一種極好的治療手段。但我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度意識到輸液本身也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)首先就是輸液反應(yīng)。 輸液反應(yīng)多發(fā)生于開始輸液后2030分鐘內(nèi)，所以給病人輸液時要密切觀察，尤其是輸液后30分鐘內(nèi)。,.,7,指臨床采用輸液療法時出現(xiàn)的各種非治療效應(yīng)，是輸液過程中理化因素對機(jī)體造成刺激導(dǎo)致機(jī)體（或強(qiáng)烈）應(yīng)答的一種反應(yīng)。局部常為皮疹或沿脈管的炎癥反應(yīng)，全身性常為蕁麻疹、畏寒發(fā)熱，甚至休克心跳呼吸停止等嚴(yán)重并發(fā)癥。,1. 發(fā)熱反應(yīng) 2

5、.循環(huán)負(fù)荷過重（肺水腫） 3.靜脈炎 4. 空氣栓塞,輸液反應(yīng),概念,常見輸液反應(yīng),.,8,1.熱原反應(yīng) 2.熱原樣反應(yīng) 3.過敏反應(yīng) 4.細(xì)胞污染引起,輸液反應(yīng)分類,.,9,免疫學(xué)之父 愛德華詹納,輸液反應(yīng)救治程序,輸液過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者有胸悶心慌、臉色蒼白、皮疹、皮炎以及惡心嘔吐等異常反應(yīng)，就要考慮到輸液反應(yīng)的可能，一定要及時處理，必要時爭分奪秒。,（1）立即停止輸液，保留靜脈通道，暫時予以生理鹽水替換，并觀察生命體征等。,（2） 高熱者給予物理降溫，并按醫(yī)囑使用抗過敏藥物，保留剩余溶液及輸液瓶等做細(xì)菌培養(yǎng)。,（3）如輸液過快患者發(fā)生急性肺水腫，應(yīng)立即停止輸液，使其端坐，兩腿下垂，給予高

6、流量吸氧、鎮(zhèn)靜劑、強(qiáng)心藥等處理。,.,10,免疫學(xué)之父 愛德華詹納,輸液反應(yīng)救治程序,（4） 引發(fā)靜脈炎患者應(yīng)抬高患肢，局部熱敷或理療，如合并感染應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑用抗生素?？諝馑ㄈ邞?yīng)立即使病人取左側(cè)臥位和頭低足高位。,（5） 血壓下降，有休克表現(xiàn)時應(yīng)按抗休克搶救，迅速采取輸液、擴(kuò)容及應(yīng)用血管活性藥等措施。過敏性休克治療持續(xù)相當(dāng)長時間，患者生命體征有所恢復(fù)，不意味著一切問題都解決了，還需對患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，注意病情反復(fù)。,（6）心跳呼吸停止者應(yīng)立即予以CRP,.,11,常用藥物,激素：地塞米松5-10mg iv st！或甲強(qiáng)龍40- 120mg iv st！等 抗組胺類：如異丙嗪25mg im st

7、！等 腎上腺素：0.5-3mg不等 iv st！ 多巴胺：20-200mg微泵 iv 10-20ug/min 西地蘭：0.2-0.4mg iv st！ 非甾體類抗炎藥退熱處理,.,12,休克,休克是臨床常見的一種急危重綜合征，是一種全身性嚴(yán)重致命反應(yīng)，與臨床各科都有廣泛和密切的聯(lián)系。 休克發(fā)生后如果不能進(jìn)行緊急而正確的救治，幾乎所有的休克病人都要死亡。因此，掌握休克的基本理論、診斷、急救及防治措施非常重要。,.,13,休克概念,休克（shock）是指有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少導(dǎo)致的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。 休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細(xì)胞損害，如不能及時糾正恢復(fù)，可導(dǎo)致

8、多器官功能障礙或衰竭。,.,14,休克病因分類,1.低血容量性休克 2.心源性休克 3.高動力性休克:分布性休克（感染性、過敏性、神經(jīng)源性）廣泛的血管擴(kuò)張-循環(huán)血管床-血液滯留于血循環(huán)中 a.感染性休克 b.過敏性休克 c.神經(jīng)源性休克,.,15,過敏性休克,因人體對某種藥物或物質(zhì)過敏引起，90%以上的藥物是抗生素（青霉素)、抗毒血清(破傷風(fēng)抗毒素)、中藥（雙黃連）、進(jìn)食異種蛋白(海鮮）等。可造成瞬間死亡。,.,16,過敏性休克:發(fā)病機(jī)理,過敏性休克屬于型變態(tài)反應(yīng) 機(jī)理：抗原抗體復(fù)合物刺激機(jī)體組織細(xì)胞釋放出組織胺等活性物質(zhì)。,.,17,過敏性休克:發(fā)病機(jī)理,組織胺等活性物質(zhì)的作用： 1. 使后

9、微動脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張和毛細(xì)血管通透性增高,因而外周阻力顯著降低,毛細(xì)血管大量開放,血管內(nèi)液體外滲增多。 2. 組織胺還可使一些器官的微靜脈和小靜脈收縮,導(dǎo)致微循環(huán)嚴(yán)重淤血,血管容量擴(kuò)大,大量血液淤積在微循環(huán)內(nèi)。 靜脈回心血量和心輸出量急劇減少,動脈血壓急劇下降。,.,18,過敏性休克時的臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀 胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈搏細(xì)弱，血壓下降 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、意識喪失，抽搐或大小便失禁 其他過敏反應(yīng)表現(xiàn) 蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛,.,19,過敏性休克具有以下特征,1.患者有過敏史，和（或）有藥物、毒液、花

10、粉等過敏原的接觸史 2.往往缺乏導(dǎo)致休克的其他原因 3.休克發(fā)生迅速，50%的發(fā)生在接觸抗原5分鐘內(nèi)，90%的發(fā)生在接觸抗原30分鐘以內(nèi)。,.,20,過敏性休克具有以下特征,4.往往出現(xiàn)皮膚紅斑、瘙癢，呈現(xiàn)大片狀、高出皮膚的蕁麻疹 5.可出現(xiàn)呼吸急促、喉頭水腫、喉痙攣、哮喘，嚴(yán)重時呼吸停止 6.血壓下降、脈搏細(xì)速，甚至心臟驟停,.,21,過敏性休克的診斷,1.首先要肯定休克的存在，其次明確為過 敏引起 2.病史中有注射或應(yīng)用某種藥物或食物后 立即發(fā)生的全身反應(yīng) 3.既往有類似過敏史，有哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族史 4.有過敏性休克的臨床表現(xiàn),.,22,鑒別診斷,1.感染性休克 2.心源性休

11、克 3.低血容量性休克 4.神經(jīng)源性休克 5.血管迷走性暈厥,.,23,過敏性休克的治療,一、一般治療 二、特殊藥物治療 三、其它對癥治療,.,24,搶救的關(guān)鍵措施,立即阻斷組織胺釋放,恢復(fù)血管張力。 多年理論研究和臨床實(shí)踐表明： 1.大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素具有抗過敏、抗炎、解除痙攣、增加心輸出量等功能，影響免疫過程的多個環(huán)節(jié)，從而減輕變態(tài)反應(yīng)的繼續(xù)發(fā)生，阻止休克病人病情的繼續(xù)發(fā)展，起到主要的治療作用。 2.腎上腺素療效迅速而肯定。而腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)一步加強(qiáng)了腎上腺素的效果。,.,25,一般治療,立即停用或清除過敏原 靜脈通路 吸氧 保溫 監(jiān)護(hù) 注意生命體征,.,26,特殊藥物治療,

12、1.立即注射腎上腺素注射液。成人0.51mg,兒童0.020.025mg/kg,一般給肌肉或皮下注射,嚴(yán)重病例則靜脈注射,必要時35min重復(fù)1次，同時觀察心律、心率及血壓變化。如心跳呼吸驟停則迅速進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇搶救。,.,27,特殊藥物治療,2.地塞米松注射液1020mg靜脈注射,繼之以1020mg維持靜滴。 3.應(yīng)用抗組織胺藥物異丙嗪針2550mg肌注,并常規(guī)用10%葡萄糖酸鈣針10ml靜脈注射。,.,28,特殊藥物治療,4.上述效果不佳時則快速擴(kuò)容,并配合血管活性藥物(多巴胺加間羥胺)治療。,.,29,擴(kuò)容療效標(biāo)準(zhǔn),血壓90mmHg以上脈壓20mmHg以上中心靜脈壓612cmH2O舒張壓

13、40mmHg以上心率100次/分以下尿量每小時30ml以上呼吸正常意識清楚,.,30,其它措施,其它措施包括保持呼吸道通暢、吸氧、心電監(jiān)護(hù)及維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等。,.,31,其它對癥治療,喉梗阻嚴(yán)重者，應(yīng)作氣管切開 合并肺水腫及腦水腫處理,.,32,過敏性休克最好的防治手段,1.周密預(yù)防 2.預(yù)見性診斷 3.及時正確處理,.,33,案 例 分 析,.,34,案例 1,患者，男，37歲，因飲白酒200ml后頭暈伴惡心、嘔吐3小時來院就診，急診給予維生素靜滴后收入我科，入我科后仍有頻繁劇烈惡心、嘔吐，嘔吐咖啡色胃液。立即給予洛賽克靜滴，靜滴洛賽克后病人迅速出現(xiàn)面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊，頭

14、暈、頭痛加劇，并有心慌、胸悶，繼而意識不清。查體時有血壓90/56mmHg、心率加速（達(dá)120次/min）.,.,35,案例 1,此病人考慮雙硫侖樣反應(yīng)，病情重，立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，靜推地塞米松10mg ，快速補(bǔ)液、擴(kuò)容，抗休克處理，應(yīng)用納洛酮靜點(diǎn)，半小時后，癥狀緩解。,.,36,雙硫侖樣反應(yīng),又稱戒酒硫樣反應(yīng)、乙醛蓄積綜合征。 1948年哥本哈根的Jacobsen等人發(fā)現(xiàn)，作為橡膠的硫化催化劑雙硫侖被人體微量吸收后，能引起面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀，尤其是在飲酒后癥狀會更加明顯。人們把種在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的癥狀稱為雙硫侖樣反應(yīng)。,.,37,雙硫侖樣反應(yīng),乙醛是毒

15、性物質(zhì)，當(dāng)體內(nèi)乙醛濃度升高時，可與體內(nèi)一些蛋白質(zhì)、磷脂、核酸等呈共價(jià)鍵結(jié)合，破壞這些物質(zhì)失活，從而引起機(jī)體的多種不適，表現(xiàn)出雙硫侖樣反應(yīng)的癥狀。 用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過敏性休克，血壓下降至6070/3040mmHg，并伴有意識喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。,.,38,雙硫侖樣反應(yīng),注意：應(yīng)用頭孢類和咪唑衍生物做治療時、且停藥7日內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提醒病人及其家屬，禁止飲酒（以及含有酒精的飲品）。 雖然洛賽克引起雙硫侖樣反應(yīng)少有文

16、獻(xiàn)報(bào)道，但該病人不太像過敏反應(yīng)，無論原因是前者還是后者，治療原則都和過敏性休克處理類似，故不影響治療。,.,39,引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物,引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物有頭孢類和咪唑衍生物。頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒號）、頭孢拉啶（先鋒號）、頭孢美唑、頭孢氨芐（先鋒號）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。 另外甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、格列本脲等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。,.,40,案例 2,患者郭某，男，45歲，因帶狀皰疹于2009年

17、5月3日在一診所阿昔洛韋針1.0溶于5%InjG-S500ml靜滴。用藥5小時后出現(xiàn)上腹部及腰背部疼痛，為陣發(fā)性燒灼痛，并伴有頻繁劇烈惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。停用藥物，局部外用阿昔洛韋軟膏治療，5月4日中午有發(fā)熱（自測37.2）、畏寒、頭昏，就近醫(yī)院檢查，尿常規(guī)示尿蛋白（PRO）+、白細(xì)胞+，腹部B超提示“雙腎彌漫性病變”，腎功能提示血肌酐（CRE）384mol/L、血尿素氮（BUN）11.1mmol/L，考慮為輸液所致急性腎損傷。,.,41,案例 2,立即停用以上藥物，體檢：神情，血壓130/90mmHg，口唇無紫紺，頸軟、頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，眼瞼及雙下肢無明顯浮腫，腹軟，肝脾

18、肋下未及，上腹部壓痛（+），雙腎區(qū)扣擊痛（+），其他未見異常。根據(jù)病情給予對癥支持治療，同時給予補(bǔ)液、抗感染等相關(guān)治療，避免應(yīng)用腎毒性藥物，5月10日查腎功能示：CRE 105mol/L、BUN 4.6mmol/L，恢復(fù)情況良好。,.,42,案例分析,阿昔洛韋腎損傷多考慮有藥物結(jié)晶引起腎小管阻塞所致。臨床報(bào)道靜滴阿昔洛韋引起腎損傷多為用量較大、靜滴濃度較高或滴速過快所致。,李紅賓.靜滴阿昔洛韋致腎損傷原因分析及預(yù)防R.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2006,08-1076-01,.,43,案例 3,患者，女，33歲，以“上腹痛5天”就診，于2009年9月某日在一診所簡單問診，未行體格檢查，應(yīng)用考慮奧美拉

19、唑針40mg溶于5%InjG-S100ml靜滴。用藥約15min后突發(fā)劇烈寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴心慌胸悶不適。立即停用藥物，保留靜脈通道，予以生理鹽水替換，給予地塞米松針10mg iv,并觀察生命體征, 病人癥狀無緩解，持續(xù)寒戰(zhàn)，30min后測體溫39.8，病人很快出現(xiàn)面色蒼白，頻死感，煩躁不安，很快變?yōu)橐庾R模糊，測血壓80/50mmHg,脈搏細(xì)速，考慮過敏性休克。,.,44,案例 3,立即建另一路靜脈輸液通道，應(yīng)用多巴胺120mg靜滴，同時快速補(bǔ)液，抗休克，此時病人呼吸、心跳棸停，立即行胸外心臟按壓，同時給予腎上腺素針1mg，皮下注射，約15-20seconds后，仍無大動脈

20、搏動，隨之給予腎上腺素針1mg iv，繼續(xù)胸外心臟按壓，約2min后，患者意識恢復(fù)，自主心跳恢復(fù)，測血壓100/70mmHg。立即將病人轉(zhuǎn)至附近衛(wèi)生院，期間病人出現(xiàn)劇烈腹部絞痛，給予哌替啶50mg及654-2 10mg肌注，在應(yīng)用升壓藥，補(bǔ)液同時立即將病人送至石河子大學(xué)一附院急診科。,.,45,案例 3,體格檢查：神情，血壓130/75mmHg，口唇無紫紺，頸軟、頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，中上腹及右上腹局限性腹肌緊張，中上腹部壓痛（+），并有反跳痛，肝區(qū)扣痛（+），其他未見異常。急查血淀粉酶160U/L,彩超提示：膽總管擴(kuò)張，膽總管下端有泥沙樣結(jié)石，胰腺腫大。請肝膽外科、消化內(nèi)科會診后，初步

21、診斷考慮：1.急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)？2.急性胰腺炎？第二天查MRCP，同樣提示膽總管擴(kuò)張，膽總管下端結(jié)石。,.,46,案例 3,.,47,急性梗阻性化膿性膽管炎,一、病因和發(fā)病機(jī)制主要與以下環(huán)節(jié)有關(guān) 1.膽道梗阻和膽壓升高 2.膽管內(nèi)細(xì)菌感染 3.內(nèi)毒素血癥和細(xì)胞因子的作用 4.高膽紅素血癥 二、癥狀： Charcot三聯(lián)癥是腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，而Reynold五聯(lián)征則是又加上休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（休克主要表現(xiàn)有血壓下降，脈搏細(xì)速等）（中樞神經(jīng)系統(tǒng)3抑制的主要表現(xiàn)有神智欠清，煩躁不安等）。,.,48,急性梗阻性化膿性膽管炎,應(yīng)注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征 臨床也不能完全除外本病的可能。 AOSC早期即可出現(xiàn)中毒性休克和膽源性敗血癥，如不及時治療，預(yù)后很差，病死率極高。,.,49,案例分析,此病人在輸液中的反應(yīng)考慮是本身AOSC病變的表現(xiàn)，