車險人傷醫(yī)療核損培訓(xùn)(2011)

1、人傷醫(yī)療核損實務(wù)訓(xùn)練總部賠償監(jiān)督服務(wù)總部2011年02月，醫(yī)療核損實務(wù)總則，1、全面提高人身保險醫(yī)療核損工作質(zhì)量，控制經(jīng)營成本，創(chuàng)造醫(yī)療核損工作內(nèi)涵價值，實現(xiàn)人傷經(jīng)營利益，提高顧客滿意度，實施索賠專業(yè)化、專業(yè)化管理，確保業(yè)務(wù)健康的特別是2 .本醫(yī)療核損實務(wù)適用于天安保險株式會社所屬的分公司請求部門和中心分公司請求部，各級機構(gòu)以在醫(yī)療核損中工作為標(biāo)準(zhǔn)。 3、本醫(yī)療核損實務(wù)包括醫(yī)療核損工作整體要求、醫(yī)療核損操作流程和操作細(xì)則、汽車保險人傷害醫(yī)療核損、責(zé)任保險人傷害醫(yī)療核損、醫(yī)療核損管理、醫(yī)療核損人員管理6章。 醫(yī)學(xué)分析方法是在申請健康保險時，如果不對保險事故進行醫(yī)學(xué)分析，就不能做出正確的賠償決定。

2、 醫(yī)學(xué)分析的方法包括癥狀、病史、病因、診斷及鑒定分析五個方面。 (1)癥狀分析顯示，癥狀是人體生理功能發(fā)生異常時出現(xiàn)的反應(yīng)，是診斷疾病的重要依據(jù)，因疾病而出現(xiàn)的綜合征不同，單個癥狀很難明確診斷，必須與其他癥狀結(jié)合檢查，最后正確診斷。 (二)病史分析、病史是疾病癥狀發(fā)展過程的反應(yīng)，包括現(xiàn)病史和既往病史。 不僅對疾病、診斷和治療，對請求也很重要。 分析病史可以明確疾病的診斷，保險索賠人也可以明確認(rèn)識被保險人過去的健康狀況。 (3)病因分析、病因分析是引起人體生理功能異常和損傷的原因，包括遺傳因素、物理因素、化學(xué)因素、生物因素等。 病因分析對請求具有特別的意義，有助于區(qū)別發(fā)生的保險事故是保險事故還是

3、免責(zé)。 (四)診斷分析、診斷是病史、癥狀、體征、檢查綜合判斷的結(jié)果，治療疾病的依據(jù)。 (5)鑒定分析、保險請求往往要對保險事故進行醫(yī)學(xué)鑒定分析，其中意外傷害保險請求和重大疾病保險請求尤多。 對于意外傷害保險，鑒定分析有助于申請人確認(rèn)發(fā)生的保險事故的性質(zhì)、是疾病還是事故。 在重大疾病要求中，鑒定分析是決定某種功能障礙性疾病的重要方法。汽車保險、財產(chǎn)保險人傷害醫(yī)療核損的內(nèi)容，人身損害賠償項目主要包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器械費、被扶養(yǎng)者生活費、康復(fù)費、后續(xù)治療費、喪禮在內(nèi)的精神損害賠償金，不按公司條款賠償(該追加保險。 道路交通事故創(chuàng)傷

4、發(fā)生的特點有： (1)發(fā)生率高。 是臨床醫(yī)學(xué)上的常見病，多發(fā)病2、傷口復(fù)雜。 多發(fā)傷/復(fù)合傷并存，多表現(xiàn)為多個部位的損傷3、突然的發(fā)病。 病情嚴(yán)重危險，變化迅速4，現(xiàn)場急救很重要。 多影響臨床救治時機和創(chuàng)傷轉(zhuǎn)歸5、致殘率高。 在車內(nèi)人員受傷的特點、道路交通事故的受傷中，司機和前排乘員的受傷發(fā)生率比后排人員高。 汽車內(nèi)人員受傷的基本機理是由慣性作用引起的，在車輛碰撞的瞬間，由于車輛的急減速，乘務(wù)員受到慣性作用而與車前部碰撞，再從前窗拋出而受傷。 關(guān)于受傷部位，司機是頭部、上肢，其次是胸部、脊柱和股部的損傷多發(fā)的乘客，鎖骨和肱骨的損傷多發(fā)。 翻車事故時，如果發(fā)生了乘客被摔倒傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、

5、撞傷等的車輛追尾事故，乘客被鞭子受傷，被困在出現(xiàn)頸髓、顱內(nèi)損傷等的車內(nèi)的乘客多次被扔、撞、推，造成嚴(yán)重的多發(fā)傷摩托車駕駛員受傷情況的特點是，摩托車駕駛員在駕駛行駛中，上半身幾乎沒有保護，容易受傷。 乘客座位上的很多人在撞車時被摔倒受傷了。 摩托車創(chuàng)傷致死者中80%的摩托車司機和90%的摩托車搭乘者死于頭頸部創(chuàng)傷。 人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，1 )醫(yī)療費：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放的醫(yī)療費、入院費等入院證明，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。 (包括急救費用)賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。 醫(yī)療費賠償額由一審法院討論結(jié)束前實際發(fā)生的金額決定，器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所需的恢復(fù)費、適當(dāng)?shù)?/p>

6、整形費及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人實際發(fā)生后可以另行起訴。 但是，可以根據(jù)醫(yī)療證明書和鑒定結(jié)果確定必然發(fā)生的費用，并與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一起賠償。 醫(yī)療費訂正公式、醫(yī)療費=門診費用住院費用后續(xù)治療費、醫(yī)療費審查標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費審查參照人身保險醫(yī)療費審查標(biāo)準(zhǔn)進行審查，主要包括醫(yī)療核損資料的接收、調(diào)查報告、住院病歷、綜合醫(yī)學(xué)分析、治療評價、費用核損、綜合狀況的總結(jié)等過程， 審核時重點分析意外傷害的醫(yī)療核損害者在審核被保險人的調(diào)查報告和醫(yī)療資料后，通過對被保險人的總體評價和醫(yī)學(xué)分析，重點分析被保險人的事故傷害，分析重點涉及事故當(dāng)事人、事故時間、事故場所、事故原因、事故經(jīng)過、事故性質(zhì)和事故結(jié)果等， 康復(fù)費標(biāo)

7、準(zhǔn)是指負(fù)傷者為了恢復(fù)受害的臟器功能而進行的訓(xùn)練，包括為物理療法、語言療法以及作業(yè)療法的“功能訓(xùn)練”(認(rèn)知功能訓(xùn)練、手足功能訓(xùn)練)支付的費用。 心理療法、職業(yè)療法所需費用不包含在“器官機能恢復(fù)訓(xùn)練所需的康復(fù)費”中，對于受傷者因人身傷害而受到的心理痛苦，心理療法所需費用屬于精神損害的范疇，不包含在物質(zhì)賠償?shù)姆秶鷥?nèi)。 康復(fù)費一般根據(jù)受診醫(yī)院發(fā)出的正式報告和法醫(yī)部門的鑒定報告進行審定，對于受傷者自己要求、被保險者自己承諾的康復(fù)費，原則上不承擔(dān)。 整容費標(biāo)準(zhǔn)、a、是否需要該整容費、如果不進行整容是否會影響受傷部位的功能、影響的程度。 b、通過傷員受傷部位的檢查確定整容費是否必要，核價格人員主要評價保險人

8、的綜合素質(zhì)，主要調(diào)查傷員的原始檢查治療(如CT片、x線片、頭部片等)，根據(jù)原始片結(jié)合醫(yī)生的診斷結(jié)果確定受傷程度和整容的必要性。 c .出院病歷和出院總結(jié)相結(jié)合確定患者的障礙恢復(fù)情況，根據(jù)障礙恢復(fù)情況確定是否需要整容。 后續(xù)治療費標(biāo)準(zhǔn)、a、核定價人員應(yīng)認(rèn)真核對病歷，主要審查現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查等。 現(xiàn)病史主要審查患者的傷情，根據(jù)患者的傷情決定后續(xù)治療的必要性和程度。 在個人史中主要調(diào)查有無過敏史、有無研究史、有無外地永久居住史、有無與感染病史接觸等。 我們在審理時主要把握這些資料與意外疾病的關(guān)系，確定保險責(zé)任。 b、核定價格人員應(yīng)仔細(xì)審查傷員各治療檢查過程，并根據(jù)檢查確定受傷

9、部位和受傷程度及后續(xù)治療時間，c、核定價格人員應(yīng)仔細(xì)審查傷員出院記錄，核實住院診斷和出院診斷是否一致，根據(jù)傷員出院情況評定患者的后續(xù)治療費用d傷員的后續(xù)治療費用在進行鋼釘、鋼板切除術(shù)等手術(shù)時，我們應(yīng)結(jié)合病歷，注意患者的身體素質(zhì)、治療情況，根據(jù)綜合因素考慮手術(shù)時間長短和手術(shù)大小確定后續(xù)治療費用。誤工費標(biāo)準(zhǔn)，(1)核損失依據(jù)：司法解釋第20條規(guī)定：誤工費根據(jù)受害者的誤工時間和收入情況確定。 誤工作時間根據(jù)受害者接受治療的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放的證明書確定。 受害者受傷持續(xù)搞錯工作的情況下，搞錯工作的時間可以修改到剩馀日的前一天。 受害者有固定收入的情況下，誤工費根據(jù)實際減少的收入進行訂正。 受害者沒有固定收

10、入時，根據(jù)其最近3年的平均收入進行訂正的受害者無法證實過去3年的平均收入狀況時，可以參照被起訴法院所在地相同或接近的行業(yè)的上一年度員工的平均工資進行訂正。 誤工時間的確定、誤工的時間必須根據(jù)受害者從接受治療到恢復(fù)所需的時間來確定，其標(biāo)準(zhǔn)以相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放的證明為基礎(chǔ)。 受害人受傷或死亡時，誤工時間應(yīng)當(dāng)訂正到剩馀的前一天，或者根據(jù)實際誤工時間進行訂正。 在實際操作中，可以結(jié)合人身傷員的誤工損失日評定標(biāo)準(zhǔn)確定誤工時間，以免傷員故意延長鑒定時間。 受害者的收入狀況的確定，根據(jù)受害者的固定收入的有無，如果有固定收入的話，實際上沒有用減少的收入來核算的固定收入的話，如果用最近3年的平均收入確定的受害者

11、不能證明最近3年的平均收入狀況的話，可以參照受訴法院所在地相同或者接近的行業(yè)的上一年度員工的平均工資核算護理費標(biāo)準(zhǔn)、護理費的確定：護理費是指受害者受到人身損害，生活不能自立或完全自立，即有護理依賴，需要他人護理的費用。 需要他人護理的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)的書面意見決定。 根據(jù)1996年國家技術(shù)監(jiān)督局公布的職工勞動災(zāi)害和職業(yè)病殘疾程度的鑒定，護理依賴手指傷、疾病殘疾人，生活殘疾人不能自立，需要依賴他人的護理。 生活的自我管理范圍主要包括以下5個方面：翻飯、穿便服、洗漱的自我移動。 護理依賴程度可分為三個階段：完全護理依賴，生活完全不能自立，這五個指護理人員需要的大部分護理依賴，生活大部

12、分不能自立，上述五個中有三個是需要護理者，有些護理依賴是指生活部分不能自立，上述五個項目的5個項目都不需要看護的話，就不需要支付看護費。 確定護理依賴度、護理期限、護理人數(shù)，應(yīng)結(jié)合傷員病情，按照上述5個標(biāo)準(zhǔn)確定。 護理期限的確定：護理期限是指護理受害者的時間長短，護理期限應(yīng)按受害者恢復(fù)生活自我管理能力進行核算。 受到一般傷害的人，原則上只考慮住院期間的護理費用，出院后一般不考慮。 住院期間也要根據(jù)具體傷情的變化決定護理時間。 沒有因各種原因住院，確實需要護理的情況下，可以根據(jù)實際情況適當(dāng)考慮，但必須嚴(yán)格把握受傷的人，對于暫時失去生活自我管理能力的人，修正計算時間定為治療后恢復(fù)生活能力的時間。

13、交通費、交通費一般參照侵權(quán)地國家機關(guān)一般職員出差的旅費標(biāo)準(zhǔn)支付交通費。 乘坐的交通工具以普通的公共汽車為主，在特殊情況下可以乘出租車，但是乘坐需要合理解釋的列車必須以普通的硬座列車為主，在特殊情況下需要坐硬座時，也必須合理解釋，一般不允許乘坐飛機。 除了緊急情況，合理的說明也是必要的。 對正式票據(jù)的理解：包括正式的稅務(wù)發(fā)票、汽車票、火車票、船票、出租車票等。 交通費發(fā)票應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)生的就診場所、時間、人數(shù)、次數(shù)，不符合的應(yīng)當(dāng)從賠償金額中扣除，本條必須嚴(yán)格執(zhí)行司法解釋規(guī)定的條件，嚴(yán)格掌握。住院伙食補助費、本項目賠償?shù)膶ο鬄槭芎φ弑救?，僅限住院期間。 護理人不屬于該項目的賠償對象，但除受害人因門診治

14、療不能住院外，護理人的伙食費人數(shù)原則上為親屬一人。 “因客觀原因不能住院”是指醫(yī)院沒有床或者必須等待診察，傷情不允許醫(yī)院和住所往返的情況。 對“受害者確實需要門診治療”的把握很嚴(yán)格，應(yīng)該賠償?shù)臋?quán)利者舉出充分的證據(jù)來證明。 例如，在當(dāng)?shù)貨]有治療這種病的條件，在當(dāng)?shù)夭荒茏鲞@樣的手術(shù)等。 當(dāng)?shù)乜h級以上醫(yī)院需要出具證明。 住宿費的具體標(biāo)準(zhǔn)原則上可以參照事故發(fā)生地國家機關(guān)的一般職員的出差住宿標(biāo)準(zhǔn)進行訂正，如果門診治療的標(biāo)準(zhǔn)高于事故發(fā)生地，也可以按照治療地的標(biāo)準(zhǔn)進行訂正，對外治療親屬陪伴的住宿費原則上必須承擔(dān)，原則上以一人為限， 如醫(yī)療機構(gòu)證明顯超過一人，應(yīng)結(jié)合具體傷情適當(dāng)考慮，嚴(yán)格把握。 住宿費的賠償應(yīng)

15、以正式票據(jù)為前提，并持有對應(yīng)的就診票據(jù)或者處理事故的證明書。 否則，不合理的住宿費不予賠償。a、調(diào)查保險人的保險情況，通過調(diào)查現(xiàn)場了解保險人的整體身體狀況(包括性別、年齡、身高、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)等)、受傷部位、受傷程度(根據(jù)對患者的病情、患者或家屬及現(xiàn)場人員進行檢查的b .患者的病歷、病程記錄、受傷部位的檢查、治療、醫(yī)療核定價負(fù)責(zé)人主要掌握傷員受傷部位的檢查，從而確定傷情程度和傷害程度，我們主要審查傷員的原始檢查治療(如CT、x光片、腦照片等)，我們掌握第一手資料，根據(jù)原始電影結(jié)果結(jié)合醫(yī)生的診斷查結(jié)果確定傷情程度，確定疾病的c，最后將出院病歷和出院小結(jié)節(jié)結(jié)合確定患者的殘疾恢復(fù)情況，

16、根據(jù)殘疾恢復(fù)情況確定殘疾等級。 患者出院時要仔細(xì)審理受傷部位的恢復(fù)情況，根據(jù)恢復(fù)情況確定受傷者的傷害等級是很重要的，核定價負(fù)責(zé)人必須嚴(yán)格把握，以免患者出院后不注意受傷部位，造成受傷部位的傷害程度加重，恢復(fù)時間延長，d、 與傷員主治醫(yī)生進一步聯(lián)系，詳細(xì)了解傷員病情的進展情況、治療情況、有無轉(zhuǎn)院和殘馀情況，就治療中發(fā)生的問題務(wù)必與主治醫(yī)生聯(lián)系，達成協(xié)議，作為今后保護公司利益的依據(jù)。 e、與警察部門殘疾評定委員會或者其他司法鑒定機構(gòu)建立積極有效的溝通渠道，對殘疾鑒定的時機、適用標(biāo)準(zhǔn)、殘疾等級有異議的，立即進行溝通和糾正。 醫(yī)療費核定價者應(yīng)當(dāng)與評定標(biāo)準(zhǔn)對照，如對殘疾鑒定的時機、適用標(biāo)準(zhǔn)、殘疾等級有異議

17、，應(yīng)當(dāng)尋找證據(jù)，作為今后上訴或評價殘馀的依據(jù)。 殘疾輔助器械費、民政部門假肢和整形康復(fù)設(shè)施是從事輔助器械研究和生產(chǎn)的專業(yè)機構(gòu)，能夠從事殘疾輔助器械的鑒定和配置，比一般商業(yè)公司更加專業(yè)。 輔助器械配置機構(gòu)發(fā)行的意見不明顯合理的，應(yīng)當(dāng)立即調(diào)查市場正常價格，向其他假肢配置機構(gòu)申請發(fā)行意見書。對“普通適用”標(biāo)準(zhǔn)的把握：一是“普通”，即配制的輔助器具應(yīng)排斥奢侈型、豪華型，不能只追求高品質(zhì)。 二是“適用”，另外兩個測試標(biāo)準(zhǔn)(1)確實能發(fā)揮功能補償?shù)淖饔茫兄谏钭粤⒛芰Φ幕謴?fù)，有助于生產(chǎn)勞動，有助于恢復(fù)性、回歸性社會(如只安裝裝飾義眼)。 (2)滿足“穩(wěn)定性”和“安全性”的要求。 如果不穩(wěn)定或不符合安全要求，則不適用。 殘疾輔助器具配置的標(biāo)準(zhǔn)和周期：附件：可參照輔助器具標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)厥袌鰞r格結(jié)合協(xié)商確定。 殘疾輔助器具的配置與殘疾終身護理依賴賠償?shù)年P(guān)系：司法解釋第二十一條規(guī)定受害者殘疾后的護理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護理依賴度，結(jié)合配備殘疾輔助器具的情況確定護理水平。 輔助器具和剩馀護理一般不應(yīng)該同時支付。 撫養(yǎng)費、被撫養(yǎng)者為成人時，必須同時具備“失去勞動力”和“沒有其他生活來源”兩個條件。 未成年人是指未滿18歲的自然人。 男性60歲以上，