社區(qū)首診醫(yī)生的職責(zé)與能力要求

1、首都醫(yī)科大學(xué) 崔樹起,（ 2 007年2月10日）,社區(qū)首診醫(yī)生的職責(zé)與能力要求,一、社區(qū)首診制,1.首診制的定義 2.建立首診制的意義 保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能實現(xiàn)與定位與有效利用 穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系 有助于建立首診醫(yī)生責(zé)任制和居民個人與家庭責(zé)任制 防治結(jié)合的連續(xù)性服務(wù)，尤其是一、二級預(yù)防和健康 教育 有助于慢性病的防治、隨訪和管理 實施守門人功能 3.首診醫(yī)生：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)師是最佳的首診醫(yī)生,二、首診醫(yī)生的職責(zé),1.實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變： 對抗疾病/死亡（救死扶傷）從生物醫(yī)學(xué)-心理-社會促進健康、 對抗早死、提高生命質(zhì)量 2.建立醫(yī)患雙方的責(zé)任制，通過健康教育培養(yǎng)居民的自我保健能

2、力、技術(shù)、行為 3.承擔雙重守門人職責(zé)（為病人、為保險） 4.建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，按照全科醫(yī)療服務(wù)模式提供服務(wù) 5.提供轉(zhuǎn)診與雙向轉(zhuǎn)診服務(wù) 6.合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，防止服務(wù)過渡、不足、重復(fù) 7.實施24小時全天候服務(wù)的管理辦法，病人有急癥隨時能找到自己的醫(yī)生或值班醫(yī)生 8.熟悉所管理的病人的基本情況和主要健康問題，設(shè)計相應(yīng)健康干預(yù)計劃，健康檔案記錄規(guī)范、完整。,公共衛(wèi)生,社區(qū)人群預(yù)防服務(wù)+自我保健,社區(qū)個體臨床服務(wù),長期照顧,專科服務(wù),高,高,低,低,需求頻數(shù),費用,資料來源：根據(jù)WHO世界衛(wèi)生報告2006有關(guān)圖改編,圖1-1 衛(wèi)生服務(wù)體系,服務(wù)需求量,城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量

3、及其所有制類型表（單位：個）,資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,三、全科醫(yī)學(xué)首診醫(yī)生的基本要求,為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、具有主治醫(yī)師及以上職稱 能提供綜合性服務(wù)的合格的醫(yī)生，能醫(yī)治80%-90%各科常見?。▎栴}）、多發(fā)病 能識別、發(fā)現(xiàn)少見但可能會威脅病人生命的疾病（問題）并及時正確地轉(zhuǎn)診 與病人一對一伙伴關(guān)系的責(zé)任醫(yī)師（保健醫(yī)） 能在社區(qū)獨立地開展臨床工作 是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生（臨床預(yù)防和群體預(yù)防） 五星級醫(yī)生（醫(yī)治者、教育者、決策者、社區(qū)領(lǐng)袖、管理協(xié)調(diào)者）,21世紀，慢性非傳染性疾病已成為威脅居民健康的主要問題，構(gòu)成了全球疾病負擔的一半以上。防控慢性非傳染性疾病具有艱巨性、長期性、連續(xù)性，需要多學(xué)科多部門及

4、動員居民參與，由預(yù)防-篩檢-診治-康復(fù)-緩和醫(yī)學(xué)照顧及臨終關(guān)懷為一體的連續(xù)性的全程照顧病人是WHO所要求的服務(wù)模式。 以病人為中心的個體化服務(wù)能力（懂得如何根據(jù)病人的價值和意愿作個體化的病人保健計劃來滿足病人的需求、學(xué)會如何支撐病人自我保健的努力、學(xué)會組織和實施人群病人訪視與健康訪視） 尋找合作伙伴與協(xié)調(diào)構(gòu)建慢性病服務(wù)團隊的能力 質(zhì)量改進能力信息和交流技能公共衛(wèi)生人群服務(wù)與臨床預(yù)防服務(wù)能力。,加強慢性疾病防治工作五大核心能力的培養(yǎng),四、全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的臨床診療特點,（一）以問題為導(dǎo)向的診療模式,以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problem oriented/based）的診療思維非常重要。在基層

5、衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiated stage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的。故要區(qū)別，病患（illness）不同于疾病（disease）。 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出診斷，并同時排除嚴重的疾病。病史至關(guān)重要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。,“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及

6、罕見??；健康問題多于疾??；研究整體重于研究細胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識。 問題常具有很大的變異性和隱蔽性,主動來就診的病人只占所有病人的1/3，其他病人需要全科醫(yī)生主動去發(fā)現(xiàn)。來看病的可能不是真正的病人，真正的病人是家庭的其他成員，甚或整個家庭。,常見癥狀（1）,發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘 生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜

7、合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物,咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進、消化不良、燒心 牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡,常見癥狀（2）,吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人） 文化低與健康知識貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題 避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計劃免疫 難對付的病人問題 各

8、種預(yù)防保健問題 各種健康教育問題 經(jīng)濟、社會、家庭的其他問題 宗教問題,常見問題,以問題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）,POMR(problem-oriented medical record) SOAP記錄形式(subjective data, objective data, assessment, plan) ICPC(international classification of primary care)基層醫(yī)療國際分類 個人健康檔案（individual health record） 家庭健康檔案 社區(qū)健康檔案,（二）全科醫(yī)學(xué)首診服務(wù)的診療要求,全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)

9、生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排除嚴重的疾病。 病史（個人既往史、家族史、社會行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。 體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進行。細致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。,確定診斷 檢驗1（+） 經(jīng)驗 逐一排除 演 檢驗2（+） 多個假設(shè) 檢驗3（-） 類比 繹 檢驗4（+） 歸 檢驗5（-） 納 評價：確認，或否定，或修改,病史、流行病學(xué)、癥狀、體征,假設(shè)演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示,全科醫(yī)療基本的診斷大綱：,1.細心傾聽病人陳述癥狀。 2. 了解癥狀的性質(zhì)（特點、加重

10、和緩解的因素）和病程特點（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。 3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。 不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕； 在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題-合并癥的發(fā)生。,4.根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括： （1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機率有多大； （2）一定不

11、可漏診的嚴重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等； （3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。,5.根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進一步收集病史，進行適當?shù)纳眢w檢查，以找出能確認可能性最大的診斷和排除其它診斷。 6.當診斷不清、需要排除潛在的嚴重疾病時，才需進一步的化驗。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗都會有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因為社區(qū)的嚴重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。,7.每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對病人下一步的治療。有時不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。 8.隨

12、著時間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進行修訂以及考慮新的鑒別診斷。,五、首診醫(yī)生的臨床思維方法,（一）臨床推理、診治思維方法, 三種基本的診斷思維方法： 從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）； 歸縮診斷法 菱形診斷法 從疾病入手的診斷思維方法： 程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。?、除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗診斷法、接近診斷法 從系統(tǒng)入手的診斷思維方法, 診斷思維程序： 診斷思維的擴展階段（使用窮極推理法） 排除階段（除外診斷法） 認定階段（歸縮

13、診斷法） 治療思維程序： 治療方案的擴展階段 不適合方案的排除階段 最佳治療方案的認定階段, 流行病學(xué)判斷方法,當?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于醫(yī)生進行臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義。 如在診斷工作中，概率統(tǒng)計方法常用于提出假設(shè)，驗證假設(shè)。（概率是指一個特定事件（疾病）將要發(fā)生的機率） 例：,1.概率方法在臨床診療中的應(yīng)用,概率推斷舉例：,一位65歲女病人前來就診： 病人說：咳嗽很厲害! 醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。 病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/

14、天。 醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。 病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。 醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。,金標準,病例,非病例,合計,篩檢試驗,真陽性A,假陽性B,A+B,陽性或異,常,陰性或正常,假陰性C,真陰性D,C+D,合 計,A+C,B+D,N,2.診斷試驗和篩檢試驗評價,真陽性(A)是指金標準確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù) 真陰性(D)指在金標準確診無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù) 假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù) 假陽性(C)是指金標準確診有該病的病例組中

15、，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)，,（）靈敏度 靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標準”確診的病人中篩檢試驗陽性或異常人數(shù)所占的比例。 為篩檢試驗檢測陽性而實際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，為“金標準”確診的病人總數(shù) 靈敏度又稱為真陽性率（true positive rate），它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H有病的病人正確地判為患者的能力。,靈敏度=,A,A+C,100,（）特異度 特異度（specificity）是指按“金標準”確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數(shù)所占的比例。 特異度= 為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)， 為“金標準”確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為真陰性率（t

16、rue negative rate），它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判為非患者的能力。,D,B+D,100,靈敏度和特異度在肯定與排除疾病中的作用：,l高靈敏度的診斷試驗，即假陰性低，適用于：疾病嚴重但又是可治療的；排除某病的診斷：篩檢病人，當試驗結(jié)果呈陰性時高靈敏度試驗對排除某病的臨床價值最大。 l高特異度診斷試驗，即假陽性低，適用于：假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴重危害時，例如診斷病人患癌，而準備實施化療；肯定某個診斷時，高特異度試驗的陽性結(jié)果的臨床價值最大。,（）假陰性率 假陰性率（false negative rate）又稱漏診率 “金標準”確診的病人（）中，篩檢試驗僅僅檢出

17、了個病人，而個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。 假陰性率是指按“金標準”確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。 假陰性率= 假陰性率與靈敏度之和為，假陰性率靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。,C,A + C,100,（）假陽性率 假陽性率（false positive rate）又稱誤診率。 “金標準”確定的非病人（）中，個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將這部分病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。 假陽性率是指按“金標準”確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數(shù)所

18、占的比例。 假陽性率= 假陽性率與特異度之和為，假陽性率特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。,B,B + D,100,（5）似然比 （likelihood ratio） 似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計算公式如下： positive likelihood ratio 陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項試驗按某已定標準判斷某病人結(jié)果為陽性， negative likelihood ratio 陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。

19、陽性似然比越大篩檢試驗的真實性越好；陰性似然比小于，篩檢試驗才可能具有臨床價值，陰性似然比越小篩檢試驗的真實性越好。,陽性似然比=,A /（A+C）,B /（B+D）,陰性似然比=,C / (A+C）,D / (B+D）,心血管疾病的某些癥狀、實驗室檢查的似然比對照表,心血管疾病的某些癥狀、實驗室檢查的似然比對照表,利用似然比求檢查后的患病概率-查圖法。例如：根據(jù)臨床和流行病學(xué)的估算，咽炎中由鏈球菌感染引起的咽炎的驗前概率為10%，采取快速抗原檢查方法進行評價，如結(jié)果為陽性，已知其陽性似然比為32，便可利用圖表進行連線求得檢驗陽性結(jié)果后的驗后患病概率為75%。 如檢查結(jié)果為陰性，則此法的陰性似

20、然比為0.03，據(jù)此連線求出的檢查后的患病概率是0.3%,3.預(yù)測值 predictive value 是評價篩檢試驗收益的指標 （）預(yù)測值的計算及意義 陽性預(yù)測值（positive predictive value）指試驗真陽性人數(shù)占試驗陽性人數(shù)的百分比，即試驗陽性者中實際有病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果陽性者患病的可能性或概率。 陰性預(yù)測值（negative predictive value）。陰性預(yù)測值是指試驗真陰性人數(shù)占試驗陰性人數(shù)的百分比，即試驗陰性者中實際無病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。,陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值 糖尿病篩檢試驗的血糖陽性的界值定為7.2mmo

21、l/L （130mg/100ml），檢測結(jié)果如下表。,）用四格表資料進行計算，公式表示為：,）通過患病率、靈敏度和特異度進行計算預(yù)測值 Bayes定理，用公式表示為：,（）預(yù)測值與患病率的關(guān)系 在篩檢試驗的靈敏度和特異度不變的情況下篩檢試驗的 陽性預(yù)測值隨著篩檢人群患病率的升高而升高 陰性預(yù)測值隨患病率的升高而降低 （）預(yù)測值與靈敏度和特異度的關(guān)系 患病率不變的情況下 隨著靈敏度的升高，陰性預(yù)測值升高，陽性預(yù)測值下降 隨著特異度的升高，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值下降 靈敏度和特異度對陽性預(yù)測值的影響較陰性預(yù)測值明顯,（二）鑒別診斷(differential diagnosis),須從如下各方面

22、考慮問題： l VINDICATE法： 循環(huán)、血管疾??；炎癥；新生物、腫瘤；退行性變；中毒；先天性疾??；自身免疫病；創(chuàng)傷；內(nèi)分泌、代謝性疾病 l 病因?qū)W診斷 l 病理解剖學(xué)診斷 l 病理生理學(xué)診斷 l 家庭診斷 l 綜合診斷 l 臨時診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。,（三）社會心理問題診斷 當提出疾病所涉及心理社會問題假說時需用： l（1）BEEFS法問詢病人如下5方面的情況： 信念（Beliefs）；經(jīng)驗、經(jīng)歷、閱歷（Experiences）；情緒（Emotions）；功能(Function)；支持（Supports） l（2）BATHE法 病人就醫(yī)背景（Background）；情感(Affect)；煩惱(Trouble)；處理事務(wù)的能力(Handling)；移情(Empathy),六、診療工作流程,它的優(yōu)點是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。 流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flow sheet或flow chart），因為在這種流程圖中每前進一步都要