溫州市特殊需要兒童送教上門檔案手冊建議稿

1、學校： 個案姓名： 個案編號： 個案管理者（負責人）： 溫州市特殊需要兒童教育安置申請表申請類別：隨班就讀 特殊教育學校 送教上門學生姓名性別出生年月 身份證號殘疾類別（復印件附后）等級殘疾證號所屬學校 學校 年級 班家庭住址監(jiān)護人情況與兒童的關(guān)系姓 名年 齡文化程度職 業(yè)聯(lián)系方式評估信息從未做過 做過視力評估 評估結(jié)果（資料附后） 做過聽力測試 測試結(jié)果（資料附后） 做過智力評估 評估結(jié)果（資料附后） 做過適應行為測試 測試結(jié)果（資料附后） 其他 測試結(jié)果（資料附后） 申請注：1.此表由家長填寫. 理由申請人： 年 月 日負責教師意見簽名： 年 月 日學校意見 （蓋章） 年 月 日指導中心意

2、見（蓋章） 年 月 日行政主管部門意見（蓋章） 年 月 日備注注：此表由所屬學校填寫。溫州市特殊需要兒童基本情況表（二）兒童姓名： 性別 出生 年 月 日家庭住址： 調(diào)查對象：父親( ) 母親( ) 其他人 調(diào)查者： 填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景請你仔細閱讀各項目，然后填空或在符合項目后的括弧內(nèi)打“”。(一)家庭成員：同住人數(shù)( )1父親情況姓名： 年齡 工作單位 (1)文化：文盲( ) 半文盲( ) 小學( )初中( ) 高中( ) 中專( )大專( ) 大學( ) 大學以上( )（2）職業(yè)（專業(yè)或工種）科技人員( ) 行政人員( ) 文教工作( )醫(yī)務工作( ) 商業(yè)工作( )

3、 軍人( )社會服務工作( ) 企事業(yè)工人( )農(nóng)林牧漁勞動( ) 個體經(jīng)營( )11待業(yè)( ) 12退休( )13其他( )說明： (3)身體情況：健康( ) 一般( ) 有病( ) 說明： (4)精神狀態(tài)：健全( ) 智力缺陷( )狂躁、抑郁、精神分裂( )說明 神經(jīng)官能癥( ) 癲癇( ) 脾氣古怪( )酗酒( ) 自殺( ) 其他( )說明： (5)居住情況：與子女同住( )不常同住( ) 不同住( )(6)個性特點：外向( ) 中間( ) 內(nèi)向( )(7)嗜煙：是( ) 否( )說明： 嗜酒：是( ) 否( )說明： (8)與子女關(guān)系：親熱( ) 一般( ) 疏遠( ) 不融洽( )

4、2母親情況姓名： 年齡： 工作單位： (1)文化：文盲( ) 半文盲( ) 小學( )初中( ) 高中( ) 中專( )大專( ) 大學( ) 大學以上(2)職業(yè)(專業(yè)或工種)：科技人員( ) 行政人員( ) 文教工作( )醫(yī)務工作( ) 商業(yè)工作( ) 軍人( )社會服務工作( ) 企事業(yè)工人( )農(nóng)林牧漁勞動( ) 個體經(jīng)營( )11待業(yè)( )12退休( )13其他( ) 說明： (3)身體情況：健康( ) 一般( ) 有病( )說明： (4)精神狀態(tài)：健全( )智力缺陷( )狂躁、抑郁、精神分裂( )說明： 神經(jīng)官能癥( ) 癲癇( ) 脾氣古怪( )酗酒( ) 自殺( ) 其他( )說

5、明： (5)居住情況：與子女同住( ) 不常同住( ) 不同住( )(6)個性特點：外向( ) 中間( ) 內(nèi)向( )(7)嗜煙：是( ) 否( )說明： 嗜酒：是( ) 否( )說明： (8)與子女關(guān)系：親熱( ) 一般( ) 疏遠( ) 不融洽(3父母婚姻及生育情況(1)結(jié)婚年齡：父親( )歲 母親（ ）歲(2)初產(chǎn)年齡：父親( )歲 母親（ ）歲(3)血緣關(guān)系：無血緣關(guān)系( ) 遠親( ) 近親( )(4)婚姻是：自由戀愛( ) 父母包辦( )環(huán)境所迫( )其他( )說明： (5)夫妻關(guān)系：很融洽( ) 一般( ) 感情冷淡( )常鬧矛盾( ) 分居( ) 離婚( )(6)母親生育史(

6、) 胎 ( )產(chǎn) ( )次流產(chǎn)(7)子女數(shù)目：獨生子女( ) 多生子女( )(二)家族史指 父母 兄弟 姐妹 祖父母 外祖父母 叔伯姑 舅姨 中有無下列情況：1先天性發(fā)育畸形( )說明： 誰 2癡呆( )說明： 誰 3癲癇( )說明： 誰 4家族遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起癱瘓( ) 誰 5精神分裂癥( )誰 6其他( )說明： ( )誰 (三)家庭經(jīng)濟和居住情況1平均每人每月收入( )元富裕( ) 中等( ) 差（ ）2兒童：自己獨住一間( ) 與別人合住一間( ) 獨睡一床( ) 與別人合睡一床( )誰 3與鄰居兒童同玩人數(shù)：很少(5個以下)( ) 不多(510個)( ) 很多(10個以上)(

7、)二、兒童發(fā)育情況（一）生長發(fā)育1母親分娩：第（ ）胎，第（ )產(chǎn)，雙胎( )，分娩年齡( )2母孕妊娠反應：重( ) 一般( ) 無( )3母孕期情緒：好( ) 一般( ) 壞( )4母孕期營養(yǎng)：好( ) 一般( ) 差( )5母孕期曾患有：感染發(fā)燒( ) 甲狀腺功能亢進( ) 甲狀腺功能低下( )肝炎( ) 糖尿病( ) 心臟病( )妊娠高血壓綜合征( ) 癲癇( )腹部外傷( ) 腹部x線照射( ) 11先兆流產(chǎn)( )12使用保胎藥( ) 13使用催產(chǎn)素( ) 14常服藥( )15強烈的精神刺激( ) 16接觸有毒物質(zhì)( ) 17吸煙( ) 18喝酒( )19其他( )說明 6生產(chǎn)是：足

8、月( ) 早產(chǎn)( ) 吸產(chǎn)（ ） 鉗產(chǎn)( )臀位助產(chǎn)( ) 其它（ ）說明： 7出生時情況：正常( ) 黃疽( ) 產(chǎn)傷( ) 顱內(nèi)出血( ) 缺氧窒息( ) 臍帶繞頸( ) 產(chǎn)程及延長( ) 畸形( ) 說明 8出生時體重( )克正常體重( ) 小樣兒（ ） 巨大兒( )9喂養(yǎng)方法： 母乳( ) 持續(xù)（ ）月，說明 人工( ) 混合（ ）10發(fā)育情況：( )月能抬頭 ( )月能認人 ( )月能坐 ( )月能走( )月能出牙 ( )月會喊爸媽 ( )月會說完整的一句話11曾患疾病前( )填寫出生至3歲內(nèi)，后( )填寫3歲后高燒( )( ) 驚厥( )( )慢性腹瀉( )( ) 反復感染( )(

9、 )嚴重營養(yǎng)不良( )( ) 肺炎( )( )肺結(jié)核( )( ) 哮喘( )( )痢疾( )( ) 佝僂病( )( )11克汀病( )( ) 12肝炎( )( )13腎炎( )( ) 14內(nèi)分泌病( )( )15代謝疾病( )( ) 16心血管疾病( )( )17中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染( )（ ） 18頭顱外傷( )( )19 癲癇（ ）（ ） 20 精神障礙( )( ) 21中毒( )( )性質(zhì) 22過敏史( )( )說明 23其他( )( )說明 12體格檢查：(1)體重：( )公斤；身高：( )厘米； 頭圍：( )厘米(2)營養(yǎng)： 良好( ) 中等( ) 差( ) 頭發(fā)色澤：正常( ) 異常(

10、 ) (3)頭部形狀：正常( ) 輕度異常（ ） 畸形( )(4)眼： 兩眼內(nèi)眥距( )厘米；外眥( )厘米； 瞳距( )厘米 斜視：內(nèi)( )外( ) 白內(nèi)障： 有( ) 無( ) 眼球震顫：有( ) 無( ) 視力： 一般正常( ) 失明( ) 內(nèi)眥贅皮：有( ) 無( )(5)聽力：輕度減退( ) 重度減退( ) 全聾( )(6)唇：正常( ) 畸形( )說明 舌： 正常( ) “陰囊”舌( ) 其他( ) 說明 (7)不自主運動：舞蹈( ) 手足徐動( ) 震顫( )(8)自主運動： 正常( ) 單癱( ) 雙肢癱( ) 四肢癱( )共濟失調(diào)(肢體協(xié)調(diào)障礙，如肌張力低下)：有（ ） 無(

11、 )三、教養(yǎng)及生活情況(一)教養(yǎng)形式1目前：散居( ) 托兒所( )幼兒園( ) 小學( )2入學前是否上過幼兒園(托兒所)：其中( )歲至( )歲入托，說咀 ( )歲至( )歲人幼兒園，說明 3寄養(yǎng)( )至( )歲，說明 4休學( )原因( )5退學( )原因( )6留級( )原因( )7不能上學( )原因( )(二)自理能力1自己能控制大小便( ) 2知道溫暖饑飽( )3自己吃飯( ) 4自己會洗臉刷牙( ) 5自己穿脫衣服( ) 6自己料理床鋪( )7幫助大人做家務( ) 8常打掃房間或院子( )(三)家長對兒童的養(yǎng)育1家長對兒童的重視程度：重視( ) 一般( ) 不重視( )2家長對孩

12、子的養(yǎng)育態(tài)度：合理教養(yǎng)( ) 過分保護( ) 溺愛( )歧視( ) 放任( )3家長對兒童作業(yè)輔導情況：經(jīng)常輔導( ) 偶爾輔導( ) 不輔導( )4家長帶兒童外出情況(1)次數(shù)每月一次以內(nèi)( ) 每月2-5次（ ） 每月5次以上( )(2)主要由誰帶外出父親( ) 母親( ) 父母親( )其他( )誰 (3)下列地方是否常去公園( ) 動物園( ) 親友家(影劇院( ) 商場( ) 其他( )說明 (四)家長對兒童未來發(fā)展的期待 溫州市特殊需要兒童教育評估記錄表（三）1、感知覺評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 2、認知評量方式或工具：觀察

13、訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 3、粗大動作評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 4、精細動作評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 5、生活自理評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 6、語言溝通評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 7、社會交往評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 8、情緒行為評量方式或工具：觀察 訪談；對象 檢核表 其它 結(jié)果摘要： 評量者（簽名） 評量日期 溫州市特殊需要兒童教育評估結(jié)果分析及建議（四）一、評估結(jié)果分析： 負責人： 年 月 日二、教育建議： 負責人： 年 月 日溫州市特殊需要兒童送教上門長期教育計劃