肩袖損傷的治療.ppt

1、肩袖損傷診斷與治療,概念和功能,由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌之肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)。 在任何運動或靜止?fàn)顟B(tài)保持肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并使之成為運動的軸心和支點維持上臂各種姿勢和完成各種運動功能。,肩袖解剖,肩袖解剖,組成和功能,岡上肌(肩胛上神經(jīng)) : 上臂外展并固定肱骨頭于肩盂上 并防止肱骨頭上移,岡下肌(肩胛上神經(jīng)): 上臂下垂位時使上臂外旋,小圓肌(腋神經(jīng)): 臂外旋,肩胛下肌(肩胛下神經(jīng)): 臂下垂位時內(nèi)旋肩關(guān)節(jié),病因,退變學(xué)說 血運學(xué)說 撞擊學(xué)說 創(chuàng)傷學(xué)說 急性外傷、應(yīng)力集中等,岡上肌止點附近血供來源于大結(jié)節(jié)骨膜滋養(yǎng)血管，肌腹血供來源于肩胛上動脈，而止點近端1

2、cm處有明顯的乏血管區(qū),肩峰發(fā)育異常、肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大、高位肱骨大結(jié)節(jié)、 肩峰下骨贅形成肩峰下撞擊綜合征,分類,按損傷程度： 挫傷 不完全斷裂 完全斷裂,分類,按斷裂口方向 橫行 縱行,按肌腱斷裂范圍 小型撕裂：單一肌腱撕裂范圍小于肌腱橫徑1/2 大型撕裂：單一肌腱撕裂范圍大于肌腱橫徑1/2 廣泛撕裂：范圍累及兩個及兩個以上的肩袖肌腱，伴有肩袖組織的退縮缺損,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),外傷史：急性損傷、重復(fù)性或累積性損傷史 疼痛與壓痛：多位于肩前方 活動或增加負(fù)荷后加重 被動外旋或過度內(nèi)收時加重 夜間癥狀加重 功能障礙：上舉和外展功能受限 肌肉萎縮：3周 繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮：3月,特殊體征,Neer撞擊

3、征和沖擊試驗,肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學(xué)原因，在肩的上舉、外展運動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的臨床癥狀。 檢查者用手向下壓迫患者患側(cè)肩胛骨，并使患臂上舉，如因肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊而出現(xiàn)疼痛，即為撞擊試驗陽性。Neer認(rèn)為本試驗對鑒別撞擊征有很大臨床意義。,落臂征（Drop Arm sign）岡上肌檢查,檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展 至90以上，囑患者自行 保持肩外展90-100的 位置，患肩無力墜落者為 陽性。 對診斷岡上肌損傷具有高 度特異性，但陽性率不高， 多見于岡上肌完全撕裂者。,Drop Sign（墜落征）岡下肌檢查,患者背對檢查者，測試手臂在肩胛骨平面上外展90，同時肘關(guān)節(jié)屈曲

4、90。使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋， ，然后放松，囑患者自行保持該位置。 陽性：患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。 提示：岡下肌損傷。,liftoff試驗肩胛下肌檢查,患者將手背置于下背部， 手心向后。然后囑患者將 手抬離背部，必要時可以 適當(dāng)給予阻力。 陽性者為不能完成動作。 提示肩胛下肌損傷。,Pain arc sign（疼痛弧）,患臂上舉60-120范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛,其他特殊體征,Hawkins-Kennedy test,Internal rotation resistance stress test,其他特殊體征,肱盂關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音 Belly press tes

5、t External rotation stress test External rotation lag sign Internal rotation lag sign,輔助檢查,X線檢查,X線檢查,關(guān)節(jié)造影,造影劑進(jìn)入肩峰下滑囊及三角肌下滑囊肩袖完全性斷裂,MRI,MRI,其他輔助檢查,超聲 CT 關(guān)節(jié)鏡,治療方法,一、藥物,非甾體類抗炎藥 局部封閉-局麻藥和類固醇混合，消炎鎮(zhèn)痛 超聲波定位下局部封閉更準(zhǔn)確,二、康復(fù)治療,運動訓(xùn)練：包括主被動關(guān)節(jié)活動、關(guān)節(jié)牽伸擠壓、肌力、耐力和肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練等。 急性期-減輕疼痛和炎癥，改善姿勢，維持關(guān)節(jié)活動度。可同時配合各種物理因子治療。 中間期-目標(biāo)為肩

6、關(guān)節(jié)全范圍活動時無疼痛，肌力達(dá)到平衡，繼續(xù)緩解疼痛，減輕炎癥，并可增加前臂活動。 力量訓(xùn)練期-改善肌力及肌耐力，維持肩關(guān)節(jié)活動度，保持正確姿勢，逐漸增加功能活動的等級（臨床痊愈）。 回歸期-主要為投擲項目運動員的回歸性訓(xùn)練，以回歸發(fā)病前的生活和運動活動為目標(biāo)，逐漸增加運動訓(xùn)練。,三、物理因子治療,小劑量超聲波 中小劑量微波 體外沖擊波 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 紅外線 中頻脈沖電治療 低強度激光 冷敷、熱敷 針灸,四、肌內(nèi)效貼,一項較新的治療技術(shù)，可促進(jìn)皮下血液、淋巴液回流，減輕水腫，協(xié)助三角肌收縮，放松肩袖肌，保護軟組織，緩解疼痛，促進(jìn)損傷恢復(fù)，并可在康復(fù)期增加關(guān)節(jié)活動度，加強目標(biāo)肌的肌力，縮短康復(fù)時

7、間，且方便、無創(chuàng)和止痛效果訓(xùn)練。 缺點-易過敏，成本高。,五、手術(shù)治療,適應(yīng)癥：大型肩袖撕裂，非手術(shù)治療無效的肩 袖撕裂 經(jīng)46周的非手術(shù)治療，肩袖急性炎癥及水腫消退，未能愈合的肌腱殘端形成了較堅硬的瘢痕組織，有利于進(jìn)行肌腱修復(fù)和止點重建。,手術(shù)治療,McLaughlin technique,同時進(jìn)行喙肩韌代切斷及肩峰前外側(cè)切除成形術(shù),手術(shù)治療,Neer肩峰成形術(shù) 1972年,手術(shù)治療,肩胛下肌肌瓣轉(zhuǎn)移,手術(shù)治療,小切口手術(shù)：直接邊對邊縫合或肌腱斷端與骨組織的縫合 適應(yīng)癥：1個月以內(nèi)的小型肩袖撕裂 優(yōu)勢： 快捷、可靠；創(chuàng)傷相對較??；容易過渡到關(guān)節(jié)鏡下手術(shù) 缺點： 視野及顯露受限；三角肌損傷,關(guān)

8、節(jié)鏡手術(shù),可治療關(guān)節(jié)內(nèi)病癥 減少對三角肌的損傷 切口小 術(shù)后疼痛減輕,肩袖修補術(shù)后康復(fù)治療,術(shù)后0-3周內(nèi),肩吊帶舒適體位懸吊保護，不負(fù)重。 圈、鐘擺運動：健手輔助下做前后、左右擺動及順、逆時針劃圈。 手、腕、前臂及肘的相鄰關(guān)節(jié)活動練習(xí)（主動，各個方向） 冷敷，20-30min，3-6次/d 被動活動練習(xí)，術(shù)后第一天開始被動肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋，3-4天開始被動肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及外展外旋。 術(shù)后2周拆線后進(jìn)行三角肌等長收縮訓(xùn)練，分別鍛煉前、中、后部，均5-10個/次，3次/d 如肩胛骨及上肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動正常進(jìn)入下一階段,術(shù)后3-7周,主動輔助肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，小范圍關(guān)節(jié)活動及神經(jīng)肌肉再教育、滑輪訓(xùn)練，在改進(jìn)的中立位進(jìn)行次最大等長內(nèi)外旋訓(xùn)練、水療等。 如主動輔助肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面前屈140，外展110，內(nèi)/外旋60同時肩袖及三角肌活動時疼痛消失則進(jìn)入下一階段,術(shù)后7