NEC(新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎)27444.ppt

1、壞死性小腸結(jié)腸炎 Necrotizing Enterocolitis，NEC,NICU,內(nèi) 容,定義/發(fā)病特點(diǎn) 危險(xiǎn)因素/發(fā)病機(jī)制 病理特點(diǎn)/臨床表現(xiàn) 預(yù)防/治療 預(yù)后,定 義,NEC（necrotizing enterocolitis） 一種獲得性的新生兒腸功能紊亂，是由于發(fā)育不全的腸壁受到血管、黏膜、代謝以及其他未知因素聯(lián)合作用的刺激，導(dǎo)致嚴(yán)重腸損傷的終末期表現(xiàn)。,發(fā) 病 率,其發(fā)病率達(dá)0.72-2.10，住院病死率達(dá)1620。在重癥NEC、極低出生體質(zhì)量兒(VLBWI)以及需要手術(shù)治療的NEC患者中病死率更高。 Paediatr Perinat Epidemiol，2006，20(6)：

2、498506,發(fā)病特點(diǎn),無季節(jié)、地區(qū)、黑、白、男、女差異 體重越低，發(fā)病率高、死亡率高 足月兒與早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)不同 胎齡越小發(fā)病率越高，發(fā)病時(shí)間越晚 可散發(fā)，但NICU有流行性趨勢,危險(xiǎn)因素,遺傳易感性 早產(chǎn) /低出生體重 腸道菌群失衡 感染 腸內(nèi)喂養(yǎng)方式 藥物 圍產(chǎn)期窒息、缺氧 其他 交換輸血 IUGR PDA 臍插管術(shù),中華兒科雜志，2013，51（5）：340-344,發(fā)病機(jī)制,保護(hù)機(jī)制 谷氨酰胺/精氨酸 腸道微生物,損傷機(jī)制 早產(chǎn)及喂養(yǎng)不當(dāng) 炎癥介質(zhì) 缺氧缺血,喂 養(yǎng),多數(shù)患者NEC發(fā)生在已經(jīng)開始腸道喂養(yǎng)，并且喂養(yǎng)量逐漸增加的時(shí)候 早產(chǎn)兒延遲喂養(yǎng)沒有保護(hù)性作用 喂養(yǎng)量增加速度與NEC的

3、發(fā)生無明確關(guān)系 人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐獻(xiàn)奶和母乳沒區(qū)別 母乳喂養(yǎng)具有一定的保護(hù)作用：SIgA，溶菌酶、巨噬細(xì)胞，寡聚糖，PAF水解酶,感 染,正常菌群受損、致病菌直接感染/定植 梭狀芽孢桿菌 大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌 NICU的VLBW菌群失調(diào)和異常定植原因 廣譜抗菌素和延遲腸道喂養(yǎng) NEC患兒僅1/3血培養(yǎng)陽性 胎齡越小，定植細(xì)菌耐藥率高、耐藥譜廣 具有流行性，但病原至今未明,腸功能異常早產(chǎn)兒不成熟,腸道黏膜細(xì)胞缺乏抗氧化機(jī)制易受損 分泌胃液及胰液的能力降低，細(xì)菌易繁殖 杯狀細(xì)胞分泌粘液能力不足，腸上皮間的連接松馳，易產(chǎn)生細(xì)菌移位 腸蠕動慢，有利于細(xì)

4、菌在胃腸道內(nèi)繁殖 炎癥因子刺激下更易產(chǎn)生炎癥反應(yīng) 先天性發(fā)育異常：巨結(jié)腸、旋轉(zhuǎn)不良等,腸壁損傷,缺血缺氧性損傷 宮內(nèi)胎盤血流減少、生后缺血缺氧等情況引起血液重新分布，腸管血液供應(yīng)減少。 腸壁肌肉缺血痙攣，加重缺血性損傷。 腸道粘液分泌減少，屏障作用削弱，損傷加重。 實(shí)驗(yàn)研究顯示單純?nèi)毖跖cNEC無關(guān)。,病理特點(diǎn),特征：彌漫型或斑點(diǎn)性腸壁壞死或腸壁內(nèi)積氣，病變范圍不一。 最易受累部位：回腸末端和結(jié)腸。 鏡下：凝固性壞死，黏膜下層彌漫性出血壞死，肌肉層斷裂或壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死性穿孔，臨床DIC時(shí)，腸壁血管內(nèi)可見微血栓。,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn) 胃腸道表現(xiàn) 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 臨床分期,臨床表現(xiàn)全身,

5、呼吸暫?；蚝粑щy 少哭、少動、昏睡 體溫不穩(wěn)定 “不對勁” 酸中毒（代謝性或呼吸性） 血糖不穩(wěn)定 灌注不足或休克 彌漫的血管內(nèi)凝血（DIC）,非特異性,腸梗阻表現(xiàn)：腹脹、嘔吐出現(xiàn)最早 腹脹，70%病例最常見的早期體征 胃排空延遲，胃內(nèi)容物潴留，喂養(yǎng)不耐受 胃液和膽汁引流量增多，可見于2/3的病例 腹部觸痛，腹圍增加，腸型，腸鳴音消失 潛血便或肉眼可見的便血 大便性狀改變或腹瀉 腹部團(tuán)塊、腹壁紅斑,臨床表現(xiàn)胃腸道,LAB檢查,血、便常規(guī)、血?dú)夥治?、血培養(yǎng) 血小板、CRP水平反映病程進(jìn)展情況 監(jiān)測細(xì)胞因子的水平：判斷NEC嚴(yán)重度 早期診斷困難,特殊檢查,X-ray 胃腸道動力性腸梗阻：早期表現(xiàn)

6、胃腸壁積氣：特征性表現(xiàn) 氣腹：腸穿孔 MRI B超,臨床分期,Bell臨床分期：III期/6期 . Walsh MC. Padiatr Clin North Am, 1986, 33: 179201,I期A：可疑NEC 全身癥狀是非特異性的，包括：呼吸暫停、心動過緩、嗜睡、體溫不穩(wěn)。 胃腸道：胃儲留、糞OB（+）。 X線檢查：正?；蚍翘禺愋?。 腸道充氣分布不均勻 部分腸管呈管狀擴(kuò)張 部分細(xì)小動脈痙攣且腸壁增厚模糊 I期B：臨床NEC，同上，+鮮血便,臨床分期I期,輕度NEC 全身癥狀類似于一期 胃腸道：腹脹明顯，可伴有或無觸痛，腸鳴音消失，肉眼可見的血便。 X線檢查：腸梗阻，伴局灶性腸壁積氣。

7、 立位或水平側(cè)臥腸腔內(nèi)有液氣平面 特征性表現(xiàn)：囊樣積氣-泡沫狀透亮影，雙軌征、細(xì)條狀、或環(huán)狀透亮影 胃壁和結(jié)腸壁也可見積氣,臨床分期II期A,中度NEC 全身癥狀：輕度酸中毒、血小板減少。 胃腸道：腹壁水腫，觸痛，可伴有或無腫塊。 X線檢查：廣泛性腹膜炎，早期腹水，可見肝內(nèi)門靜脈積氣。 門靜脈積氣：樹枝樣充氣影，從肝門向周圍伸展。,臨床分期II期B,進(jìn)展期NEC 全身癥狀：呼吸性和代謝性酸中毒，呼吸暫停需輔助通氣，血壓下降或不穩(wěn)，尿量減少，白細(xì)胞減少，DIC。 胃腸道：廣泛性腹壁水腫，紅斑，硬結(jié)。 X線檢查：腹水明顯，可能有持續(xù)性固定腸袢，不伴有腸穿孔。 腸壞死、穿孔前兆：腸管充氣擴(kuò)張固定、腸

8、壁或門靜脈積氣、腸腔內(nèi)外液平趨向等高。,臨床分期III期A,進(jìn)展期NEC 全身癥狀：生命征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化，休克，電解質(zhì)紊亂。 胃腸道表現(xiàn)為腹壁緊張、變色和腹水。 X線檢查：腸氣消失，腸穿孔。 可見腹壁下小圓點(diǎn)狀透亮影，及倒三角形透亮影 腹部水平側(cè)位片有助診斷穿孔。,臨床分期III期B,超聲的診斷價(jià)值,中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21(7):633-634,NEC的預(yù)防,尋找遺傳易感性靶點(diǎn) 預(yù)防早產(chǎn) 避免和糾正腸道菌群失衡 積極防治感染 正確腸內(nèi)喂養(yǎng) 避免或正確使用容易發(fā)生NEC的藥物 防治圍生期窒息 嚴(yán)格掌握早產(chǎn)兒輸血指征,積極防治感染,早期敗血癥與NEC發(fā)生有關(guān)(P=0.004)，敗血癥

9、休克患兒有50發(fā)生NEC。 Journal of Perinatology (2007) 27, 437443 晚期敗血癥是NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=5.38,95CI 2.8610.14,P=0.000)。J Pediatr Gastroenternl Nutr,2008,47:206210 對14項(xiàng)病例對照研究進(jìn)行的Meta分析(624例)也顯示，敗血癥與NEC發(fā)生有關(guān)(OR=4.94,95CI 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2010，4：563-567,容易發(fā)生NEC的藥物,丙球 雷尼替丁 消炎痛,嚴(yán)格掌握早產(chǎn)兒輸血指征,晚期NEC(出生4周后發(fā)生)相比早期NEC與輸血史關(guān)系更為密切(OR

10、=6.7，95CI 1.531.2，P=0.02)。 J Pediatr 2010;157:972-8 回顧性隊(duì)列研究(2311例)顯示，輸注濃縮紅細(xì)胞會增加極低出生體重兒NEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.3, 95CI 1.24.2)。 Pediatrics 2011;127;635 1：2配對病例對照研究(111例)也顯示，早產(chǎn)兒輸血后48 h內(nèi)患NEC風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=5.55, 95CI 1.9815.59，P=0.001)。 J Perinatol. 2011 March ; 31(3): 176182. Meta分析顯示，輸血后48 h內(nèi)是NEC的危險(xiǎn)因素，輸血相關(guān)的NEC病死率更高。 Pe

11、diatrics 2012;129;529,治 療,基本處理 分期處理 手術(shù)方法,基本原則,密切監(jiān)護(hù)：生命體征和觀察腹部情況，監(jiān)測血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、CRP等，動態(tài)隨訪腹部x線平片，血小板下降和CRP升高是病情惡化的主要指標(biāo)。 改善循環(huán)狀況：血壓、四肢循環(huán)、尿量 加強(qiáng)抗感染治療 禁食時(shí)間：一旦懷疑NEC，應(yīng)立即停止腸內(nèi)喂養(yǎng)，禁食時(shí)間一般1周左右，但要根據(jù)具體情況而定。 外科手術(shù)治療,治療I期,按照上述基本處理方法。若培養(yǎng)陰性，新生兒臨床表現(xiàn)改善，3天后可停抗生素，開始喂養(yǎng)。,治療II期,一般處理：抗生素用10天。 禁食2周，經(jīng)口喂養(yǎng)必須在X線檢查證實(shí)腸壁積氣消失后710天。 全靜脈營養(yǎng)：熱

12、卡需達(dá)到90110cal/kg/d，一直應(yīng)用到腸道喂養(yǎng)建立。 給氧：若動脈血?dú)饣騍pO2提示低氧血癥應(yīng)給氧。 嚴(yán)重血小板減少，可補(bǔ)充血小板。 酸中毒：若持續(xù)進(jìn)展，應(yīng)予NaHCO3，機(jī)械通氣。 低劑量多巴胺(24ug/kg/min)改善腸壁血流量。 需外科會診。,治療III期,一般處理：同基本處理方法。 同二期處理方法。 呼吸支持：根據(jù)血?dú)夥治龊团R床狀況而定。 血壓支持：包括補(bǔ)充異常損失液體量，膠體液，正性肌力收縮藥，如多巴胺。以保證平均血壓在正常范圍和尿量13ml/kg/hr。,治療手術(shù),手術(shù)指征： 腸穿孔、靜脈氣體及腹腔穿刺陽性 手術(shù)方式：無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 剖腹探查、腸造瘺、I期吻合 VLBW合并穿孔、不能耐受手術(shù)： 腹膜引流，存活率82 嚴(yán)重并發(fā)癥短腸綜合征 腹膜引流,評分越高病情越嚴(yán)重，評分17分，提示已發(fā)生腸壞死，需要手術(shù)治療。 通過腹部x線評分量表，將腹