護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)Microsoft PowerPoint.ppt

1、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià),趙國(guó)鳳 2013.03.05,護(hù)理計(jì)劃：是針對(duì)護(hù)理診斷制定的具體護(hù)理措施，是護(hù)理行動(dòng)的指南。,護(hù)理計(jì)劃種類,入院 護(hù)理計(jì)劃,住院 護(hù)理計(jì)劃,出院 護(hù)理計(jì)劃,排列護(hù)理診斷的順序（設(shè)定優(yōu)先次序）,2,確定護(hù)理目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）,3,4,制定護(hù)理措施（制定計(jì)劃）,構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃（計(jì)劃成文）,1,工作內(nèi)容,排列護(hù)理診斷的順序,抓住主要問(wèn)題排列主次，分清首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問(wèn)題,首優(yōu),中優(yōu),次優(yōu),抓住主要問(wèn)題排列主次,排列護(hù)理診斷的順序,診斷順序的可變性,無(wú)原則沖突時(shí)盡量考慮患者想法,潛在問(wèn)題按性質(zhì),先低后高,排列原則,先保全生命后其他,是指會(huì)威脅生命、需立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。 如清理呼吸

2、道無(wú)效、有窒息的危險(xiǎn)、絕望、組織灌注量的改變等。,首優(yōu),中優(yōu),次優(yōu),是指雖不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上的變化的問(wèn)題. 如預(yù)感性悲哀、活動(dòng)無(wú)耐力、慢性疼痛、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)等。,是指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化產(chǎn)生的 問(wèn)題。 如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、娛樂(lè)能力缺陷等。,另外，有關(guān)潛在問(wèn)題不一定都是不應(yīng)首先考慮的，病人往往意識(shí)不到其重要性，護(hù)理人員應(yīng)運(yùn)用自己的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)全面評(píng)估病人。如血液病病人，潛在感染的機(jī)會(huì)和危害都很大，應(yīng)首先考慮到此問(wèn)題。,制定預(yù)期目標(biāo),護(hù)理目標(biāo)(Nursing Goals)是對(duì)病人及家屬提出的能達(dá)到的、可測(cè)量的、能觀察到的病人行

3、為目標(biāo)?？芍笇?dǎo)護(hù)理人員去指導(dǎo)、預(yù)防、消除病人的健康問(wèn)題。也是評(píng)價(jià)的依據(jù)之一。,護(hù)理目標(biāo)分類,短期目標(biāo),長(zhǎng)期目標(biāo),指一周內(nèi)病人能達(dá)到的目標(biāo)，適合于病情急、重、變化快的病人,指一周以上，甚至數(shù)月之久。適合于病程長(zhǎng)及康復(fù)期的病人。如長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期藥物治療的病人等,護(hù)理目標(biāo)的陳述,主語(yǔ)是指病人或病人的任何一部分，如不說(shuō)明即為病人。 謂語(yǔ)是指病人將要完成的行動(dòng)，必須用行為動(dòng)詞(如說(shuō)出、敘述、實(shí)行、表演、顯示等)來(lái)說(shuō)明，如病人能說(shuō)出焦慮的心理活動(dòng)。 特定的內(nèi)容和時(shí)間如3天內(nèi)下床進(jìn)行床邊活動(dòng)，住院期間不發(fā)生褥瘡等。 病人如何達(dá)標(biāo) 護(hù)理人員通過(guò)自己的努力使病人達(dá)標(biāo)。醫(yī)護(hù)合作。護(hù)士、病人、家屬共同協(xié)作。,目標(biāo)的

4、陳述,方式：主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件狀語(yǔ) 病人 出院前 學(xué)會(huì) 注射胰島素 主語(yǔ) 時(shí)間狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn) 病人體重 住院期間 保持在 60kg以內(nèi) 主語(yǔ) 時(shí)間狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理目標(biāo)陳述要求,主語(yǔ)是患者而不是護(hù)士，屬于護(hù)理范疇 有針對(duì)性、可行性、時(shí)限性 可測(cè)量或可觀察到 與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào),1級(jí),2級(jí),3級(jí),4級(jí),5級(jí),0級(jí),疼痛分級(jí),自理缺陷： 0=完全獨(dú)立 1=需要使用輔助器具 2=需要少量幫助 3=需要幫助或一切監(jiān)護(hù) 4=需要完全監(jiān)護(hù) 5=完全依賴或不能協(xié)助,制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng),(1)護(hù)理目標(biāo)是通過(guò)護(hù)理的手段病人應(yīng)達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，而不是護(hù)理行動(dòng)本身。 如病人在3天內(nèi)能敘述術(shù)前準(zhǔn)

5、備的目的和意義，這一目標(biāo)中主語(yǔ)是病人，目標(biāo)亦是病人要達(dá)到的。如果是使病人了解術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，這句話主語(yǔ)是護(hù)士，目的是要求護(hù)士達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，因此不屬護(hù)理目標(biāo)。,(2)目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。 (3)目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理技能所能解決的范圍以內(nèi)，要注意醫(yī)護(hù)協(xié)作。 (4)每個(gè)目標(biāo)都應(yīng)有明確的針對(duì)性，針對(duì)護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題。一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)目標(biāo)，但一個(gè)目標(biāo)不能針對(duì)多個(gè)護(hù)理診斷。(5)目標(biāo)陳述的病人的行為標(biāo)準(zhǔn)要力求具體，以便于評(píng)價(jià)。,護(hù)理措施是預(yù)防、減輕、消除病人健康問(wèn)題的、協(xié)助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的、具體的護(hù)理活動(dòng)內(nèi)容。 這些一措施可稱為護(hù)囑，組成要素有：日期、時(shí)間。行為動(dòng)詞。具體內(nèi)容和方法

6、。計(jì)劃者簽名。,制定護(hù)理措施,：,合作性 護(hù)理措施,獨(dú)立性 護(hù)理措施,依賴性 護(hù)理措施,分類,分類,依賴性護(hù)理措施：是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法 如：按照醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液1500ml/日 獨(dú)立性護(hù)理措施：是指護(hù)士根據(jù)所收集的資料，獨(dú)立思考、判斷后作出的決策 如：教會(huì)患者床上使用便器的方法 合作性護(hù)理措施： 如：心臟驟停的搶救,護(hù)理措施的內(nèi)容,病情觀察 基礎(chǔ)護(hù)理 檢查及手術(shù)前后的護(hù)理 心理護(hù)理 功能鍛煉 健康教育 執(zhí)行醫(yī)囑 癥狀護(hù)理,不同的護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題，采取護(hù)理措施的側(cè)重點(diǎn)如下： (1)現(xiàn)存的制定減少、去除相關(guān)因素的措施。監(jiān)測(cè)病人的功能狀態(tài)，為治療護(hù)理提 供依據(jù)。,潛在的制定預(yù)防性措施，達(dá)到杜絕危

7、險(xiǎn)狀態(tài)的發(fā)生之目的。監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)生情況?？赡艿男枥^續(xù)搜集資料，進(jìn)行排除或確立。合作的監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)生，鑒別疾病的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師處理。,制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng),護(hù)理措施具有針對(duì)性，一般一個(gè)護(hù)理目標(biāo)須采取幾項(xiàng)護(hù)理措施。 護(hù)理措施具有順序的特點(diǎn)，每天根據(jù)病人的需要排列護(hù)理措施。 護(hù)理措施要切實(shí)可行、明確、具體、全面。要結(jié)合病人的心身問(wèn)題，護(hù)理人員的配備及專業(yè)技術(shù)、理論知識(shí)水平和應(yīng)用能力，適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備等情況制定出切實(shí)可行的護(hù)理措施。,制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng),與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致，護(hù)理措施與其他人員的措施相配合。 例如：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等的配合。 護(hù)理措施應(yīng)為病人所認(rèn)可并樂(lè)于接受，可以由 病人或家屬共同參與

8、制定，力求獲得更佳的效果。 護(hù)理措施基于護(hù)理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論基礎(chǔ) 之上，并與臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。因此，護(hù)理人員 必須具有豐富的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并以科學(xué)、求 實(shí)的態(tài)度來(lái)完成這項(xiàng)工作。,護(hù)理計(jì)劃成文,護(hù)理計(jì)劃成文是一份完整的護(hù)理病歷和護(hù)理計(jì)劃。它是觀察病人健康問(wèn)題發(fā)生、發(fā)展的記錄；是醫(yī)護(hù)人員相互溝通的工具；是診斷和處理的書面依據(jù)，應(yīng)作為正式資料存入病案中。作為檢驗(yàn)護(hù)理工作和總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的依據(jù)。,實(shí)施,是將護(hù)理計(jì)劃付諸行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過(guò)程。,實(shí)施方法,由護(hù)士直接對(duì)護(hù)理對(duì)象提供服務(wù) 與其他醫(yī)護(hù)人員合作 教育護(hù)理對(duì)象及家屬共同參與護(hù)理,實(shí)施過(guò)程,何地做 where,做什么 what,何時(shí)做 w

9、hen,怎么做 how,誰(shuí)去做 who,護(hù)理實(shí)施前 思考,實(shí)施步驟,實(shí)施前準(zhǔn)備,執(zhí) 行,實(shí)施后記錄,結(jié)果,措施,問(wèn)題,what,how,who,when,where,護(hù)理實(shí)施前準(zhǔn)備,重新 評(píng)估,審閱和 修改 護(hù)理計(jì)劃,分析所 需知識(shí) 和技能,組織 資源,預(yù)測(cè)并 發(fā)癥和 預(yù)防,實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的技能與方法,實(shí)施護(hù)理計(jì)劃所需技能： 認(rèn)知能力 人際交往能力 護(hù)理技術(shù)能力 實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的方法： 操作、管理、教育、咨詢、記錄與報(bào)告,評(píng)價(jià),將實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后所得到的患者健康狀況的信息與預(yù)定的護(hù)理目標(biāo)逐一對(duì)照，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士執(zhí)行護(hù)理程序的效果、質(zhì)量做出評(píng)定。,護(hù)理評(píng)價(jià)的過(guò)程,建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),收集資料,評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)

10、是否實(shí)現(xiàn),重申護(hù)理計(jì)劃,1,2,3,4,護(hù)理評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)內(nèi)容,護(hù)理過(guò)程的評(píng)價(jià) 護(hù)理活動(dòng)是否符合護(hù)理程序要求。 護(hù)理效果的評(píng)價(jià) 確定病人健康狀況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 核心是患者的行為和 身心健康的改善情況,重審護(hù)理計(jì)劃可能的結(jié)果,問(wèn)題已解決 停止采取護(hù) 理措施,護(hù)理問(wèn)題改 善但仍存在 預(yù)期目標(biāo)與 護(hù)理措施恰 當(dāng)，計(jì)劃繼 續(xù)進(jìn)行,對(duì)潛在的護(hù) 理問(wèn)題若未 發(fā)生，通過(guò) 進(jìn)一步的收 集資料，確 認(rèn)后取消,目標(biāo)部分實(shí) 現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn) 對(duì)診斷、 目標(biāo)、措施 中不恰當(dāng)處 加以修改,停止,繼續(xù),取消,修訂,評(píng)價(jià)的步驟 收集資料 判斷效果 分析原因 修訂計(jì)劃,預(yù)期目標(biāo)為：病人體重2個(gè)月減少 5公斤，2個(gè)月后 病人2個(gè)月體

11、重減少5公斤-目標(biāo)實(shí)現(xiàn) 病人2個(gè)月體重減少3公斤-目標(biāo)部分 實(shí)現(xiàn) 病人2個(gè)月體重增加5公斤-目標(biāo)未實(shí) 現(xiàn),評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度 目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度將病人目前的健康狀態(tài)與預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行比較。 其實(shí)現(xiàn)的程度有三種：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)；目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)；目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。 分析目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)的原因：原始資料不充足；診斷不確切；目標(biāo)不恰當(dāng)；護(hù)理措施設(shè)計(jì)不當(dāng)或執(zhí)行不得力等。,評(píng)價(jià)還貫穿于護(hù)理程序的各個(gè)階段。在評(píng)估階段，評(píng)價(jià)資料的完整性；在診斷階段，評(píng)價(jià)護(hù)理診斷的正確性、全面性，診斷與資料的統(tǒng)一性；在計(jì)劃階段，評(píng)價(jià)護(hù)理診斷排序的合理性、目標(biāo)及措施的可行性；在實(shí)施階段，評(píng)價(jià)護(hù)理措施執(zhí)行的準(zhǔn)確性及效果等。,護(hù)理診斷是隨病人的身心變化而變

12、化的，因此護(hù)理計(jì)劃也是動(dòng)態(tài)的，需要不斷增加新的護(hù)理內(nèi)容。,護(hù)理病歷,一般資料： 科別 病室 床號(hào) 病案號(hào) 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族籍貫 婚姻狀況 文化程度 信仰入院日期 入院方式 病歷敘述者病歷記錄日期 可靠程度 主管醫(yī)生中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷 病人健康狀況和問(wèn)題： 入院原因及經(jīng)過(guò)：（主觀資料）,護(hù)理病歷,現(xiàn)在身體狀況（主訴和自理程度） (三)既往身體狀況（女性包含月經(jīng)、孕、產(chǎn)史）： 既往史： 家族史： 過(guò)敏史： 個(gè)人史：（包括煙酒嗜好、疫區(qū)接觸史）,護(hù)理病歷,（四）飲食、睡眠、排泄 飲食： 休息： 睡眠： 排泄： （五）身體評(píng)估（以與醫(yī)療、護(hù)理診斷或?qū)？谱o(hù)理有關(guān)的陽(yáng)性表現(xiàn)為主） T 0C P 次/分 R 次/分 BP mmHg 體重 kg 身高 cm,護(hù)理病歷,(六)輔助檢查（注明日期）：支持醫(yī)療、護(hù)理診斷的關(guān)鍵性檢查，能說(shuō)明前后對(duì)比的數(shù)據(jù)或檢查,護(hù)理病歷,(七)心理社會(huì)狀況：