III_IV度會陰裂傷管理指南.pptx

1、III-IV度會陰裂傷管理指南,會陰裂傷是指產(chǎn)婦在分娩過程中，胎頭通過會陰處引起的裂傷。一般分為I-IV度，III，IV度會陰裂傷是分娩過程中相對嚴重的并發(fā)癥。本指南旨在為會陰III，IV度裂傷患者的診斷、管理和治療提供有證據(jù)基礎(chǔ)的指導(dǎo)。 2015年6月12日英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG）發(fā)布了III，IV度會陰裂傷管理指南。指南主要內(nèi)容總結(jié)如下：,會陰損傷分類,I:會陰部皮膚和/或陰道粘膜損傷 II:有會陰部肌肉損傷，但無肛門括約肌損傷 III：有肛門括約肌復(fù)合損傷 3a：肛門外括約肌(EAC)肌層斷裂50% 3c:EAC和內(nèi)括約（IAC）肌均有損傷 IV:內(nèi)、外括約肌以及直腸粘膜均發(fā)生損傷

2、,指南提示,1、2015年RCOG指南在描述肛門括約肌損傷時，應(yīng)使用該指南闡述的分類方法，若不確定III度損傷的程度分級，則可將其歸為更高級別的損傷中，而不是低一級別。 2、產(chǎn)科肛門括約肌損傷包括會陰III度和IV度損傷。 3、肛門扣眼撕裂：如果直腸粘膜損傷，還伴有完整的肛門括約肌損傷，那么則不能將之稱為IV度撕裂，而是肛門扣眼撕裂，如果沒有被及時識別和修復(fù)這種損傷，則可能造成直腸陰道瘺。,產(chǎn)科肛門括約肌損傷（OASIS）的防治,1.OASIS的危險因素： （1）已經(jīng)確認的危險因素如下： 亞洲人； 未產(chǎn)婦 嬰兒體重大于4kg 肩難產(chǎn) 枕后位 第二產(chǎn)程延長，產(chǎn)程超過2小時，時間持續(xù)越久，危險度越

3、高 陰道助產(chǎn)。,AGOG指南建議,嚴重會陰裂傷的危險因素： 高齡產(chǎn)婦 初產(chǎn)婦 亞洲人 巨大兒 枕后位 會陰正中切開術(shù) 手術(shù)陰道分娩,（2）臨產(chǎn)醫(yī)生應(yīng)需要意識到產(chǎn)科肛門括約肌損傷的危險因素，但同時也應(yīng)注意到現(xiàn)存的危險因素并不能完全準確預(yù)測OASIS是否發(fā)生。,2、產(chǎn)科肛門括約肌損傷如何預(yù)防,臨床醫(yī)生應(yīng)告知產(chǎn)婦關(guān)于外陰切開術(shù)的保護作用的現(xiàn)有證據(jù)各方并不一致，還存在爭議。 工具助產(chǎn)過程中應(yīng)考慮使用會陰正中旁切開術(shù)，并確保會陰部擴張時從中線沿60角切開。 在抬頭著冠時，會陰保護具有保護會陰的作用。 在第二產(chǎn)程中輕微按壓會陰也具有降低OASIS發(fā)病的風(fēng)險。,3、OASIS鑒別,所有陰道分娩的女性，均與可

4、能發(fā)生肛門括約肌損傷或肛門扣眼撕裂的風(fēng)險。因此臨床醫(yī)生應(yīng)對產(chǎn)婦進行系統(tǒng)檢查，包括直腸指檢等檢查，以評估損傷的嚴重程度，在縫合前更應(yīng)尤其注意。,OASIS損傷的修復(fù),1、一般原則： III度IV度會陰裂傷的修復(fù)應(yīng)該由經(jīng)過適當培訓(xùn)的醫(yī)師完成。 修復(fù)應(yīng)在能夠進行局部麻醉或全身麻醉，照明設(shè)施和手術(shù)設(shè)備完善的手術(shù)室完成。 如果患者出血量過多，給予壓迫止血，并盡快將其送入手術(shù)室。 如果在產(chǎn)房完成OASIS損傷修復(fù)，應(yīng)與資深的產(chǎn)科醫(yī)生討論后，在特殊環(huán)境下進行。,2、各類組織損傷修復(fù)的縫合方法,（1）肛門直腸粘膜：連續(xù)或間斷縫合 （2）肛門內(nèi)括約?。嚎煞謩e采用間接縫合和褥式縫合法來避免與內(nèi)層括約肌重疊。 （3

5、）肛門外括約肌：完全斷裂可選擇重疊或端端連接法；外括約肌撕裂（3a，3b），應(yīng)用端端連接法。,OASIS損傷修復(fù)應(yīng)避免8字縫合，因為這種縫合法有止血作用，可造成局部組織缺血。在損傷修復(fù)完成后，應(yīng)檢查直腸狀況，以確?？p合線沒有在無意中被縫入肛門直腸粘膜，如果縫到直腸粘膜，必須及時拆除。,縫線選擇,1、相對于PDS縫線，3-0薇喬具有較少的刺激和不適感，被建議用于修復(fù)直腸粘膜。 2、在修復(fù)肛門內(nèi)或外括約肌過程中，無論是單絲縫線（如3-0PDS）或現(xiàn)代編織縫線（如2-0薇喬線）具有相同效果。 3、同時建議修復(fù)肛門內(nèi)括約肌過程中，應(yīng)將外科結(jié)埋藏在會陰淺肌層，以達到減少線結(jié)和縫線向皮膚移動的風(fēng)險的目的。

6、,術(shù)后管理,1、在OASIS修復(fù)術(shù)后使用廣譜抗生素，以降低產(chǎn)后感染和傷口裂傷的風(fēng)險。 2、建議修復(fù)術(shù)后使用通便藥，以降低傷口裂傷風(fēng)險。 3、發(fā)生腹瀉的患者，不必常規(guī)應(yīng)用容積性瀉藥。 4、OASIS修復(fù)術(shù)后進行物理治療有利于患者的恢復(fù)。 5、對接受括約肌修復(fù)術(shù)的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-12周應(yīng)進行隨訪。 6、如果產(chǎn)婦隨訪時主訴有失禁或疼痛，應(yīng)考慮接受婦科或結(jié)直腸外科會診。,預(yù)后,在分娩和損傷修復(fù)12個月后，60%-80%的產(chǎn)婦其相應(yīng)癥狀會逐漸消失。 修復(fù)術(shù)后的妊娠與分娩 1、對于既往分娩過程中發(fā)生過OASIS的女性，醫(yī)生應(yīng)注意分娩方式的選擇，并記錄在患者的病例中。 2、再次妊娠時，預(yù)防性外陰切開術(shù)有無保護作用尚不明確，因此除非有臨床指征，否則不