全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學(培訓).ppt

1、以預防為導向的健康照顧,廣州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 周志衡 副教授 博士,案例1,李某：男，49歲，公司經理。在一次商務會議上，突然手捂胸部跌倒在地，45分鐘后被送進了急診室。心電圖顯示前導聯(lián)ST段壓低3毫米，隨即進行溶栓治療，但病情發(fā)展為室顫，搶救無效而死亡。 家人和單位員工無比悲痛，社會各界也無比惋惜,請問：作為一名醫(yī)生，你對此有何感想？,尸檢發(fā)現(xiàn)：這位病人的血膽固醇高達356mg/dL，心臟的左總和前降支有大塊血栓。 據家人介紹：該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來越多，但其它方面看起來倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個姐姐正在治療高膽固醇血癥，而病人的父親和叔叔均早死于無預兆的心

2、臟病。該病人成年后只看過三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習慣及體力活動較少等問題，病史中無有關病人血膽固醇水平的紀錄。,案例的特點,即病人所經歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進行有效預防的。在發(fā)生疾病(如冠心病) 的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預治療。,在中國，高血壓患者達1.34億；每年新發(fā)腦卒中150萬。,心腦血管疾病對人群健康的影響,第一節(jié) 預防醫(yī)學概述,一、預防醫(yī)學 醫(yī)學的一門應用學科，它以個體和確定的群體為對象，目的是保護、促進和維

3、護健康，預防疾病、延長壽命。,三級預防,二、臨床預防醫(yī)學,臨床預防服務（clinical preventive services）是指在臨床場所對健康者和無癥狀的“患者”病傷危險因素進行評價，然后實施個體的預防干預措施來預防疾病和促進健康。,62歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。 醫(yī)院檢查，血壓達80/120mmHg. CT診斷為蛛網膜下腔出血。雖然經過搶救挽回了生命，仍然留下了一側肢體的行動障礙。,案例2,問題：,該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對于胃病的治療，你認為還應了解

4、哪些情況？,舊防治模式對慢性非傳染病的不適應,健康教育,臨床治療,健康狀態(tài),危險狀態(tài),疾病狀態(tài),公衛(wèi)醫(yī)師,臨床醫(yī)師,理想的防治結合新型模式,防治兼能的醫(yī)生,防治兼顧的醫(yī)療服務,健康教育,非藥物和藥物一級預防,臨床治療和二級預防,健康狀態(tài),危險狀態(tài),疾病狀態(tài),公衛(wèi)醫(yī)師,臨床醫(yī)師,第二節(jié)全科醫(yī)療中的臨床服務,授人以？,一、病人教育,為病人提供健康信息，使病人采取有益于健康的行為，去除不良的行為和生活方式；幫助病人了解自身健康問題的性質、疾病的發(fā)生發(fā)展和轉歸；幫助病人了解控制疾病，加強自我管理和遵醫(yī)行為；發(fā)揮病人及家庭的作用，預防疾病，促進健康。,病人教育的要求,一般性教育以一級預防和二級預防為主。

5、 特殊要求：有針對性地對病人進行教育，根據病人的疾病、病情嚴重程度及個人背景、對疾病有關知識了解程度，設計病人教育方案。,示例：高血壓病健康教育,知普及知識 什么是高血壓（城市43.9%,農村22.5%) 高血壓病的危險因素及其防治方法 信提高認識 *高血壓是一種嚴重疾病，目前還沒有根 治的方法，但通過積極治療，可以控制 *高血壓是可以預防的，其根本措施是采 納健康的生活方式 行采取行動 三級預防,高血壓病健康教育行為干預,提倡健康的生活方式 合理膳食，適量運動 戒煙限酒，心理平衡 早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療 35歲以上門診病人首診測量血壓制 確診病人加強從醫(yī)行為指導 *定期檢測血壓及其他危險因素

6、 *發(fā)現(xiàn)病情變化及時就醫(yī) *遵醫(yī)囑堅持藥物和非藥物治療,二、預防接種,指通過接種各種疫苗等免疫源后，使機體自動產生特異性免疫力，從而提高人群免疫力以達到保護個體免于發(fā)病或構成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消滅某些疾病。,兒童基礎免疫程序表,意義,常規(guī)的兒童免疫可以預防白喉，破傷風，百日咳，脊髓灰質炎等傳染病。,成人免疫,對65歲以上的老年人進行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進行流感疫苗的免疫。 對所有成人至少每10年進行白喉、破傷風疫苗加強免疫。 對活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進行乙肝疫苗免疫。,三、病例發(fā)現(xiàn),早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早診斷； 二級預防。,四、免疫化學預防,是指

7、對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質）、生物制劑或其他天然物質作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。,常用的化學預防方法,對育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質來降低罹患缺鐵性貧血的危險； 補充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可） 孕期婦女補充葉酸降低神經管缺陷嬰兒出生的危險； 絕經后婦女使用雌激素預防骨質疏松和心臟病； 阿斯匹林預防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。,阿司匹林抑制血小板形成動脈粥樣斑塊，降低缺血性中風和心肌梗塞。 強烈推薦醫(yī)生與冠心病危險性增高的病人討論阿司匹林的化學預防。 討論中同時考慮收益與風險。,阿司匹林預防,適用對象 40歲以上男性 絕經期女性

8、不足上述年齡但有冠心病危險因素的人群：（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。,阿司匹林預防,阿司匹林預防,副作用： 胃腸道副作用如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴重者引起消化道出血。 血小板抑制 為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。,每天75mg的劑量即可以達到預防效果。 血壓如果沒有控制，會減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險。 與其他抗炎類藥物連用增加出血危險。 高齡患者患中風的危險因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時出血的危險也增大。,阿司匹林預防,是否接受阿司匹林化學預防也應遵守參與和共同決策的原則。 應讓病人明白如果他們是冠心

9、病、血栓栓塞的高危人群 , 阿司匹林對健康的益處可能超過其導致出血的危險。 多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑 飯后服及加服西咪替丁等 H2 阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。,在1000名個體中使用阿斯匹林的收益與風險,五、篩查篩檢,screening 運用快速、簡便的體格檢查或實驗室檢查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識別的病人或有健康缺陷的人。,定期篩檢與每年常規(guī)體檢,一年一度的體檢固然對于預防疾病，早期發(fā)現(xiàn)起了積極作用，但也提出了以下疑問： 一年一度的體檢是否必要？ 是不是所有對象都要接受同樣項目和頻度的檢查？ 不同項目的檢查相隔多久為宜？,哪些疾病值得進一步檢查？,疾病的嚴重程度

10、對個人的影響：喪失人年數；傷殘程度；生活質量的影響；治療費用等對社會的影響發(fā)病率、死亡率、疾病負擔 檢測后干預方法的效果 檢測方法的效果如何？敏感度、特異度、陽性預測值安全、有效、經濟、病人的接受程度,有關篩檢的建議,常規(guī)的年度體檢應該取消，采用針對不同年齡階段、特殊問題的健康保護方法。 篩檢的方法、項目、針對的人群、使用的頻度應該隨著不斷地研究修正。,高血壓的篩檢,建議：美國3歲以上的人都應經常測量血壓,意義,高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，而且可引起嚴重心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中及冠心病的主要危險因素。 篩檢方法：定期測量血壓。 在內科醫(yī)生的診療室里，應常規(guī)測量血壓。,定期測量血

11、壓,建議成年人既往舒張壓在85mmHg以下者，每2年檢查一次血壓，舒張壓在85-89mmHg之間，每年檢查一次，舒張壓90mmHg則檢查更需頻繁。在其他原因就診時都應該常規(guī)檢查血壓。 高血壓患者更要按照管理要求經常性地測量血壓。,注 意,1. 正確操作，減少漏診與誤診 2. 高血壓的診斷應通過3次門診測量方能證實 3. 對確診的高血壓患者應按照管理要求予以干預 4. 多次檢查可能會增加受檢者的心理負擔 5. 兒童由于缺乏血壓正常值，可確定不同年齡的第95百分位數,六、周期性健康檢查,運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別而進行的健康檢查。它著眼于一、二級預防，以無癥狀的個體為對象，以早期

12、發(fā)現(xiàn)病患的危險因素、進而加以防治為目的。是臨床預防的重要措施。,周期性健康檢查的優(yōu)點 （1）可以得知某時間、某地點危害居民的常見病和影響這些疾病的健康危險因素，以及如何解決和進行預防的問題。,（2）對無癥狀人群可以進行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期 治療。 （3）對各種高危人群和不同年齡、性別的人群進行有針對性的檢查，可降低相關疾病的發(fā)病率和死亡率。,（4）通過周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)疾病可產生特殊的經濟價值，無論對病人的生理或心理影響，都有較高的經濟和社會效益。,周期性健康檢查項目的選擇條件 （1）所查的疾病或健康問題必須 是社區(qū)的重大衛(wèi)生問題。 （2）有有效的治療方法。 （3）該病有較長的潛伏期。 （

13、4）該病在無癥狀期接受治療比 在有癥狀期開始治療有更好 的治療效果。,（5）所用的檢測方法簡便易 行，且易于為居民所接受。 （6）整個檢查、診斷、治療過 程符合成本效益，并應考 慮社區(qū)的衛(wèi)生開支。,思 考 題:,周期性健康檢查和體檢的區(qū)別?,七、健康風險因素評估,研究致病危險因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數量依存關系及其規(guī)律性的一種技術。,解決的方法,健康危險度評估，將生活方式等因素轉化為可測量的指標，預測個體在未來一定時間發(fā)生疾病或死亡的危險，同時估計個體降低危險的潛在可能，并將信息反饋給個體。,健康危險度評估,健康危險度評估屬于疾病的初始級預防，在疾病尚未出現(xiàn)時評估危險因素對疾病的影響，通

14、過健康促進教育人們建立健康的生活方式。 健康危險度評估是一項積極的健康促進措施，也是預防慢性病的有效手段。,20世紀60年代，美國Robbins和Hall醫(yī)生首先在臨床上應用危險指標的概率對疾病的預后進行評價； 70年代中期，生物統(tǒng)計學家Geller和健康保險學家 Gesner根據美國白人中產階層的死亡率和流行病學資料制定了GellerGesner危險分數表，并將其應用于對慢性病的評價、人群健康管理、疾病預測、醫(yī)療費用控制及醫(yī)療保險等領域。 80年代初期，龔幼龍教授將健康危險因素評價方法引入我國。 90年代，袁建平等制定了人群前15位主要死因的危險分數轉換表。,健康危險度評估的發(fā)展,慢病的自然

15、史,1.無危險階段（不存在危險因素） 2.出現(xiàn)危險因素（危險因素出現(xiàn)，但沒有產生明顯危害） 3.致病因素出現(xiàn)（危險因素轉變?yōu)橹虏∫蛩兀瑢C體的危害逐漸顯現(xiàn)） 4.癥狀出現(xiàn) （疾病形成可逆性損害，生理生化可以診斷） 5.體征出現(xiàn)（患者感覺形態(tài)或功能障礙） 6.勞動力喪失 （康復治療為主要措施）,評估的基礎,表面健康,無任何病癥的人群中可能處于有潛在病癥的發(fā)展中,在將來有可能擴散并導致過早死亡; 導致這種風險的因素是可以被檢查出來的. 有些風險因素是可以被消除或者控制的,從而防止或減輕病情的發(fā)展，防止或推遲患病或死亡。,處于低 危險狀態(tài),預防干預,臨床干預,健康,疾病,健康管理,疾病管理,進入疾病

16、危險狀態(tài),發(fā)生早期 改變,出現(xiàn) 臨床 癥狀,疾病 發(fā)生,預防干預,健康危險度評估的應用,引導評價對象建立健康生活方式，參與健康促進科健康教育項目 全科醫(yī)生在開展慢性病防治，尤其是進行危險度評估時，迫切需要一套符合我國實際情況的危險度評估軟件 幫助企業(yè)管理人員確定員工中最大的健康危險和最重要的健康問題，作為制定健康項目計劃的基礎 確定人群有關健康生活方式的主要類型以便開展公共衛(wèi)生和健康教育活動,健康危險度評估作為促進健康意識、推動健身活動的工具，已經越來越受到人們的歡迎。有時也作為定期篩查的指導。 健康危險度評估在國際上已得到了逐步重視，并已在預防醫(yī)學、職業(yè)衛(wèi)生和臨床醫(yī)學等領域得到廣泛應用。,健

17、康危險度評估的應用,八、咨詢服務,全科醫(yī)生基本工作內容之一； 難點是評價健康咨詢服務效果。,常見健康行為問題的臨床預防,一、吸煙二、肥胖,第三節(jié)慢性病患者的預防服務,簡稱“慢性病”，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿、病程長且遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據、病因復雜或病因尚未完全確認的疾病的概括性總稱。如冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等。,以心腦血管疾病的防治為例,心腦血管疾病的定義? 心腦血管疾病的主要危險因素有哪些？,定義,心腦血管疾?。╟ardiovascular disease）是指心臟和動脈血管發(fā)生硬化而引起心臟和腦缺血或出血的疾病。是腦血管疾病和心血管疾病的總稱。心腦血管疾病中

18、，尤以腦卒中和冠心病，其發(fā)病率、致殘率和死亡率高。,為什么要重視心腦血管疾病的防治？,案例討論,芬蘭北卡（北卡萊利亞省 ）：1970s, 人們經濟水平不高，但心腦血管疾病死亡率非常高，不良行為生活方式非常普遍；北卡萊利亞省 當地特點：接近北極，人們以飼養(yǎng)奶牛為主要職業(yè)，少有從事農業(yè)生產；沒有植物油，人們大量食用黃油。,背景資料,背景資料,正常值：3.6-6.2,北卡做法：,北卡項目是迄今為止資料齊全的以社區(qū)為基礎的綜合性健康促進研究項目之一（1969-2001） 目的：驗證通過綜合性的社區(qū)干預能否降低心腦血管疾病危險因素（吸煙、血清膽固醇、高血壓）并最終降低心腦血管疾病死亡率（與Kuopio地

19、區(qū)為對照）,干預結果,慢性病危險因素的特點,作用時間長，隱性危害期長； 特異性弱：一因多果、一果多因； 多因素聯(lián)合和可產生加和作用或協(xié)同作用； 廣泛存在性； 許多慢性病有共同的危險因素,慢病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題,死亡構成的首位 疾病負擔的主要原因 威脅勞動力人口健康的重要疾病 造成醫(yī)療費用上漲的主要原因 危險因素水平持續(xù)升高 慢病發(fā)病死亡呈上升趨勢,19541998年中國城市各類死亡及構成變化趨勢,傳染、婦幼疾病,慢性非傳染性疾病,損傷和中毒,資料來源：全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料,我國死因構成的首位,其他,我國非傳染性慢病現(xiàn)狀,高血壓患者1億以上腫瘤每年新發(fā)160萬 糖尿病2000多萬腦卒中

20、每年新150萬 COPD2000多萬冠心病每年新發(fā)75萬 5090年代高血壓患者增加了132% 7090年代惡性腫瘤上升了29% 90年代糖尿病患病率是80年代的4.8倍,影響我國居民生活質量的主要疾病,糖尿病致殘率 糖尿病人比非糖尿病患者發(fā)生冠心病、腦卒中、尿毒癥、失明的可能性分別是3倍、410倍、17倍、25倍 造成殘疾、勞動力損失 腦卒中致殘率 75%不同程度喪失勞動能力 40%重度致殘，喪失社會功能,幾個國家慢性病死亡率變化曲線,我國居民部分慢性病的患病率已與一些發(fā)達國家相當， 且呈逐年上升的趨勢。,200,400,600,800,美國,澳大利亞,中國,1/10萬,1950,1960,

21、1970,1980,1990,2000,慢性病可預防性的證據,從1972年以來，美國腦卒中發(fā)病率下降了50%，重要原因是60年代開始對高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。 世界衛(wèi)生組織估計，從1970年到2000年，僅在美國就使1400萬人免于因心血管疾病而死亡。在同一時期英國挽救了300萬人。,芬蘭北卡心血管病預防項目,北卡項目開始,全國活動開始,通過健康教育、生活行為干預等國家干預行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64 歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了70%。,死 亡 率 1/10 萬,為什么發(fā)達國家的慢性病死亡率能夠下降？,我國首都鋼鐵公司開展社區(qū)群眾性高血壓防制，19741988年腦卒

22、中發(fā)病率從155/10萬下降到58/10萬，死亡率從84/10萬下降至18/10萬。 1986年始，為期6年的大慶市人群的糖尿病干預。 中國全國30萬人群9年腦卒中干預研究。 河南林縣5年營養(yǎng)（復方維生素+微量元素）干預研究預防食管癌、胃癌。（1985.61991.4）,我國慢性病可預防性的證據,預防慢性?。?2015年全球目標,在今后10年將慢性病死亡率在2005年趨勢基礎上每年再降低2%,中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較,知曉率,治療率,控制率,血壓=140/90 mmHg, 或2周內服用降壓藥。美國資料為1874歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽

23、淇等，中國高血壓雜志 1995；NNHS報告，2002。,美國,NHANES I,1976-80,美國,1988-91,中國,高血壓調查,1991,中國,NNHS,2002,NHANES II,已治療的人群中被控制的患者比例從32.3增加到52.7,控制率無變化（ 25%）,世界衛(wèi)生組織的慢性病控制策略,綜合策略不僅是綜合控制多種危險因素，還包括整合一、二、三級預防策略； 通過健康促進理論，聯(lián)合多部門和各學科間的密切協(xié)作來控制慢性病和相關危險因素。 敦促會員國，結合國家情況，發(fā)展慢性病控制的國家行動計劃，確定時間表； 通過健康飲食、身體活動和降低煙草使用促進個人和社區(qū)健康，減少慢性病的危險和發(fā)

24、病率； 建立監(jiān)測系統(tǒng)，確定可量度的過程和產出指標，評價控制措施的有效性，以指導資源投資和管理，并對需求做出迅速反應。,慢性病綜合防治策略的含義,世界衛(wèi)生組織在總結了許多國家有關慢性病控制的研究及經驗后指出：只要通過綜合防治策略，慢性病是可防可治的。 這種綜合策略有三層含意： 1）綜合控制多種危險因素，即通過整合的衛(wèi)生服務功能和基本的公共衛(wèi)生行動，促進降低慢性病的共同危險因素，包括膳食不平衡和身體活動不足，及以執(zhí)行煙草控制框架公約為契機的控制煙草行動。 2）整合一、二、三級預防； 3）通過健康促進及多部門和各學科間的密切協(xié)作來控制慢性病和相關危險因素。,我國慢病社區(qū)綜合防治的策略,關口前移,強調

25、一級預防(關注危險因素)，兼顧二、三級預防 工作下移,以社區(qū)為平臺/基礎 以健康促進為重要手段,重視關鍵技術的推廣和應用 堅持綜合防治,國家慢性病防治規(guī)劃中提出的控制重點,主要控制的慢性病 腦中風 冠心病 糖尿病 重點腫瘤 重點控制的生物危險因素 高血壓 高血脂 高血糖 超重與肥胖,重點控制的行為危險因素 吸煙與被動吸煙 酒精濫用 不健康飲食 靜坐生活方式 其他 環(huán)境危險因素 感染因素,大量研究證據表明，家庭醫(yī)生以人為中心的照顧成為預防、發(fā)現(xiàn)、管理和控制慢性病的最得力手段，并能夠有效降低死亡率、延長期望壽命（僅靠公共衛(wèi)生和健康教育達不到此目標） WHO西太區(qū)主任尾身茂 生保健服務的未來：科學與

26、人文的和諧 （2007，7, 新加坡，WONCA世界大會）,目前的疾病管理策略-以系統(tǒng)為基礎的疾病管理,定義 以疾病發(fā)展的自然過程為基礎的綜合的、一體化的保健和費用支付體系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a diseases natural course),處于 低危險 狀態(tài),健 康,疾 病,進入 疾病危險狀態(tài),發(fā)生 早期 改變,出現(xiàn) 臨床 癥狀,不 同 的 預 后,疾 病,科學基礎,兩個階段、二種手段: 健康管理與疾病管理并行,Musich, Burton, Edington

27、. Disease Management and Health Outcomes 5: 153-166, 1999,提高康復率、減少并發(fā)癥，改善生命質量,慢病防治的“3個環(huán)節(jié)”和“3個人群”,危險因素評價,健康促進診療管理 （干預）,健康信息收集 （體檢）,發(fā)現(xiàn)健康問題,解決健康問題 （核心）,認識健康問題,健康管理 發(fā)現(xiàn)問題、認識問題直到解決問題不斷循環(huán)的過程,健康,以系統(tǒng)為基礎的疾病管理特點,以人群為基礎，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、 康復、并發(fā)癥的預防與治療等）， 強調預防、保健、醫(yī)療等多學科的合作 提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資

28、源和資金的使用效率。,綜合防治的具體內涵,防治內容的綜合 一、二、三級預防、康復 防治措施的綜合 藥物、非藥物 防治機構和人員的綜合 疾控、臨床、社區(qū) 醫(yī)務人員、病人、家庭或社區(qū)成員等 學科的綜合 臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、全科醫(yī)學 醫(yī)學、社會學、行為學、傳播學，,實施慢性病疾病管理的要素,建立各部門的協(xié)作 醫(yī)療保險機構 雙向轉診通路 信息系統(tǒng) 醫(yī)生培訓 貫徹實施指南 病例管理 病人的健康教育 基層保健團隊建設,慢性病社區(qū)綜合管理,三個工作層面 患者-CASE管理 發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持 高危人群-管理與指導 發(fā)現(xiàn)、干預、隨訪 社區(qū)人群-健康促進 健康教育、健康促進,社區(qū)

29、慢性病綜合防治工作內容,社區(qū)動員 社區(qū)診斷 全人群健康教育 重點慢病患者管理 危險因素干預 高危人群管理與干預 慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn) 生活環(huán)境改善 能力建設,疾病管理的要素 建立各部門的協(xié)作 醫(yī)療保險機構 雙向轉診通路 信息系統(tǒng) 醫(yī)生培訓 貫徹實施指南 病例管理 病人的健康教育 初級保健團隊建設,社區(qū)動員,級工作內容 側重于社區(qū)居民的健康教育，獲得居民支持。 級工作內容 側重于開發(fā)領導，建立多部門合作關系。 級工作內容 側重于建立職責明確，協(xié)調的工作組和多部門參與的領導小組。 級工作內容 側重于動員各種社會資源為NCD工作服務。動員NGO資源,社區(qū)診斷,級 基本信息的收集與整理 ，初步分析社

30、區(qū)居民的健康 影響因素 級 基本信息內容的完善和充實，確定慢病防治優(yōu)先領 域、重點人群、策略措施和適宜技術 級 分析影響因素，疾控機構與有關部門的協(xié)調 關系。掌握人口學特征變化趨勢，行為危險 因素流行特征。 級 監(jiān)測疾病特征和影響因素，進行疾病經濟負 擔評估、分析慢病防治影響因素等。 通過調查明確社區(qū)居民的衛(wèi)生需求調查有哪些衛(wèi)生資源可滿足需求 制定工作目標和計劃并加以實施來滿足需求,全人群健康教育,級 側重于提高人群對健康重要性的認同意識 級 側重于危險因素和疾病關系的知識宣傳 級 側重于危險因素和疾病關系的知識宣傳 級 側重于社區(qū)人群保健意識的培養(yǎng)，健康生活方式技能指導培訓,提高全人群健康意

31、識,全人群健康教育,提高主動認識和主動檢測水平,提高個體健康技能,危險因素與疾病關系、早期癥狀和再發(fā)征兆,級,級,級,級,重點慢病患者管理,級 重點是收集和登記患者信息，健康教育提高患者對 疾病 級 重點是針對患者開展疾病危險因素、疾病早期 癥狀教育，倡導健康生活方式。 級 側重于CVD、DM等重點慢病急性發(fā)作和再發(fā)征兆的 教育，提高患者主動就醫(yī)，自我監(jiān)測水平。 級 側重于對患者家庭和社區(qū)支持性環(huán)境的營造，并按 照防治指南和技術規(guī)范要求，規(guī)范化隨訪管理患者,危險因素干預,級 主要是加強危險因素對健康的危害及其與疾 病關系的健康教育 級 主要是健康生活方式的推廣 級 主要是健康生活方式行為指導和

32、支持性政策 環(huán)境的建立 級 主要是心理平衡的咨詢和個體化的行為指導,高危人群管理與干預,級 無要求 級 側重于高危人群的發(fā)現(xiàn)，并提出就醫(yī)建議和 提醒。 級 側重于高危人群的信息登記、健康教育和健康咨詢， 提高個體主動認識疾病和主動就醫(yī)水平。 級 側重于發(fā)展個人技能，進行自我管理指導，減少危險 因素，定期健康體檢。,慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn),慢性病的篩檢原則 周期性健康檢查,生活環(huán)境改善,慢病社區(qū)綜合防治同樣包含對于生活環(huán)境的改善，減少危險因素,能力建設,級 重點是社區(qū)醫(yī)護人員慢病防治基礎知識、健康教育基本技能和健康生活方式的理論培訓 級 疾控部門主要是加強流行病學調查和干預技能的培訓 級 疾控部

33、門主要是加強項目設計、項目管理等技能培訓 級 疾控部門主要是加強跨學科領域研究，探討慢病防治可持續(xù)發(fā)展機制問題，流行病學調查方法的培訓,附表,會診記錄表 轉診記錄表 轉診單 居民信息卡,職責分工,1.市級疾病控制中心是全市社區(qū)慢病綜合防治工作技術指導中心， 負責社區(qū)慢病防治方案和技術規(guī)范的制訂； 負責防治業(yè)務的技術指導與培訓， 現(xiàn)場干預試驗和流行病學調查研究。,2.區(qū)、縣（市）疾病控制中心是轄區(qū)社區(qū)慢病綜合防治工作技術指導中心， 要落實專職公共預防醫(yī)師1-2名， 負責制訂本區(qū)域的慢病防治計劃和實施意見， 指導和協(xié)助社區(qū)落實各項防治工作，對社區(qū)慢病防治常規(guī)工作定期進行督促檢查指導，發(fā)現(xiàn)問題和技術疑點,提出解決辦法，保證工作進度和質量，及時向有關部門反饋信息。,3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）是為社區(qū)慢病綜合防治的骨干力量， 負責社區(qū)基本衛(wèi)生資料和慢病相關信息的監(jiān)測； 建立居民健康檔案； 篩查慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群， 實施轄區(qū)人群綜合防治工作 對慢性病患者進行系統(tǒng)管理；,社區(qū)慢性病規(guī)范管理,社區(qū)衛(wèi)生服務（適宜）技術規(guī)范 衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司委托中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會組織制定，要求各地推廣應用。（北京大學醫(yī)學出版社） 慢性病防治指南 衛(wèi)生部疾病控制司批準實施的有中國高血壓防治指南（2005年修訂版） 中國腦血管病防治指南 中國糖尿病防治指