兒科護理查房.ppt

1、,兒科 張麗暉,兒科護理查房,簡要病史 患兒，張曉萍，男，3月31日入院。既往史：患兒系G1P1孕27+5W，患母重度子癇，高度水腫，試管嬰兒，雙胎，急性剖宮產(chǎn)娩出，出生體重1070g，出生時青紫，無呼吸，心率10次/分,Apgar評分1-0-0，搶救后急轉(zhuǎn)入我科，入科診斷：早產(chǎn)極低出生體重兒，新生兒重度窒息，觀NRDS，觀多臟器功能損傷，患兒病情極重。,現(xiàn)病史，一般情況差，早產(chǎn)兒，體溫不升，反應低下，無哭聲，口吐白沫，少量淡血性泡沫痰，口唇發(fā)紺，前囟平，張力不高，呼吸40-50次/分，輕度吸氣性三凹征，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，心率105次/分，心音低鈍腹軟不脹，四肢肌張力低下，四肢暖箱涼，毛

2、細管再充盈34分，全身未見出血，入院給入溫暖保暖，心中監(jiān)護，抽血完善相關(guān)檢查，輸入頭孢吡肟，氨溴索、血漿50ml。,CPAP吸氧下（3cmH2O）,于21：00患兒血氧飽和度降低至70-80%，有呼吸困難，聯(lián)系麻醉科行氣管插管，氣管內(nèi)給肺表面活性物質(zhì)，給藥后拔除氣管插管，cpap 3cmH2O吸氧，SPO290%，雙肺呼吸音增強，右肺底有少許濕啰音，給予利尿減輕肺部充血。,4.1患兒CPAP吸氧下，呼吸急促較3月31日稍改善，仍有口吐泡沫，為白色，仍有輕度吸氣三凹征，SPO290%，P100-130次/分，R40-50次/分，一般情況差，反應差，前囟平，張力不高，四肢肌力張力低下，化驗回報混合

3、性酸中毒，蛋白明顯降低，考慮低蛋白血癥，給予白蛋白輸入以補充蛋白。 目前診斷為：1、早產(chǎn)極低出生體重兒觀NRDS。2、新生兒重度窒息。3、低蛋白血癥。4、混合性酸中毒，仍在溫箱內(nèi)保暖，箱里35，抗感染對癥治療禁食中。,4.3 查患兒一般情況欠佳，暖箱保暖下T37，前囟平，張力不高，反應少，CPAP 3cmH2O吸氧下SOP2 90-95%，四肢暖，肌張力低，當日將CPAP改為雙鼻導管吸氧，微量喂養(yǎng)，以促進腸功能恢復，開始靜脈營養(yǎng)，患兒今日入院第三天，未解大便，患兒吮吸尚少，試喂糖水后無嘔吐，給早產(chǎn)奶0.5ml Q3h，患兒血糖16:00 7ml/L，給調(diào)整輸液速度，營養(yǎng)液維持治療中，于16：0

4、0按摩腹部，加開塞露灌腸，置綠色胎便10g，17：00復查血糖2.4mmol/L，夜間血糖量高4.9mmol/L，最低2.2mmol/L。,4.5 患兒全面皮膚輕度黃染，額面胸分別為190-214-180mmol/L，一般情況欠佳，暖箱保暖下，T37.8，反應少，改單鼻導管吸氧下SOP2 88%-90%，給予蘭光照射退黃，加用血漿支持治陪，患兒1：1早產(chǎn)奶1.5ml Q3h微量喂養(yǎng)。,4.6 查患兒4月5日吃奶12ml，無嘔吐，腹脹，解大便17g，小便50ml，暖箱保暖下T36.8，經(jīng)皮測黃疸額、面、胸164-179-150mmol/L，復查血氣肝腎功能基本正常，患兒有輕度復血，給予補充懸浮紅

5、細胞、補鐵、蘭光治療，微量喂養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)，靜脈補鈣治療。 4.7 停氧下，SPO2 70-85%之間，給予氧氣治療。,4.9 患兒反應差，奶吮吸吸力弱，喂養(yǎng)有困難，考慮仍有感染，靜脈加用美培治療，馬叮啉促進胃動力。 4.10 患兒于12：00突然SPO2下降至65-40%，HR130次/分，全身青灰，無呼吸，呼吸暫停1次，立即給氣囊加壓給氧1分鐘后面色紅潤，SOP2 95%反應欠佳，加用氯茶堿治療，輸入血量50ml，患兒吃奶21ml，大小便正常。 4.11 未解大便，再次給予開塞露灌腸，營養(yǎng)液6.8ml/L泵入，患兒血糖4.5-6.8mmol/L，黃疸較前明顯減退。,患兒經(jīng)過興奮呼吸，補鈣、強

6、心，IVIG免疫支持等治療，現(xiàn)住院一天，入院體重1070g，4月4日有生理體重下降1030g，4月8日體重1100g，4月11日體重1170g，目前體重 kg，無呼吸暫停，大氣吸入下氧飽和度沒有衛(wèi)至80%左右，可自行恢復，吃奶 ml，無嘔吐，尿量少，喂養(yǎng)改善。,輔助檢查：4月2日血化驗：TP：36g/L，ALP：22.2g/L，GLB：13.8g/L，TBIL：23.6umol/L，血Rt：RBC：3.71012/L，血氣：PH7.066，PCO2：21.9mmHg，PO2：86mmHg，BE：-22.4mmol/L，輸血前四項正常，從化驗結(jié)果看患兒存在混合性酸中毒，蛋白明顯降低。4月7日血氣

7、：PH7.35，PCO2 42.6mmHg，O2SAT 76.4%，HCO2 20.2，BE-4.8，基本正常，肝腎功：TP41.8g/L，ALP 26.7g/L，GLB15.1g/L，TBIL 135.3mmol/L，Ca 1.45mmol/L，血常規(guī)：WBC 5.1105/L，N42.5%，Hb131g/L，示輕度貧血。,家庭史：患兒父親：38歲，廚師，健康，B型 患兒母親：37歲，酒店管理，健康，O型 母孕期：重度子癇，妊高癥 出生史：第1胎，第1產(chǎn)，胎齡27+5W， 體重1050g Apgar：1-0-0,【P1：低效型呼吸形態(tài)】與早產(chǎn)，肺功能發(fā)育不完全有關(guān)。 【目標】保持呼吸通暢，滿

8、足機體對氧的需求。,【措施】 1. 患兒不哭或哭聲弱，口唇發(fā)紺應立即給予低流量吸氧。 2. 根據(jù)病情選擇面罩或鼻導管吸氧，氧濃度保持在3050%。 3. 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，深淺度及SPO2監(jiān)測， SPO2勿100%，最好保持在9095%，避免早產(chǎn)兒氧中毒。 4. 經(jīng)過吸氧治療后在滿月時進行眼底檢查，及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。,【評價】入院CPAP吸氧下（3cmH2O），SOP2 90-95%，于21：00血氧飽和度降至70-80%，給氣管插管，給肺表面活性物質(zhì)后改CPAP（3cmH2O）,SPO290%，4月3日改雙鼻導管吸氧；4月5日改單鼻導管吸氧SPO2 88-90%，4月8日停O2下SO

9、P2 70-85%，改氧氣治療，目前大氣吸入下氧飽和度有降至80%，可自行恢復。,護理問題 【 P2 ：體溫調(diào)節(jié)中樞不恒定】與早產(chǎn)兒生理特點有關(guān)。 【目標】維持患兒適宜體溫3637。,【措施】 1. 可予以暖箱內(nèi)保暖：出生3天的溫度調(diào)節(jié)，體重20002500g,箱溫2830；體重15012000g,箱溫3032；體重10011500g,箱溫3234；體重1000g,箱溫3436；使患兒體溫保持3637。 2保持病室及暖箱適宜的濕度，濕度保持在55一65衣被適宜，適當保暖，減少散熱。 3. q4h監(jiān)測體溫，低體溫復溫溫箱溫度應高于病人體溫11.5，每小時提高不能大于體溫1，要求在612h內(nèi)恢復。

10、,【評價】患兒由35體溫上升至3636.8之間，經(jīng)過10天治療患兒體溫保持在36.537，患兒四肢溫暖。,【P3：血糖不穩(wěn)定】與早產(chǎn)，吮吸差有關(guān)。 【目標】血糖穩(wěn)定。 【措施】 1. 掌握早產(chǎn)兒低血糖非特異性癥狀及時發(fā)現(xiàn) 低血糖指征。 2. 密切觀察并監(jiān)測血糖，在血糖穩(wěn)定前，每 日至少測血糖1次。 3. 盡快建立靜脈通道以便隨時補充葡萄糖。 【評價】給予調(diào)整糖濃度及輸液速度，每日監(jiān)測血糖同時給予奶3mlq2h開奶，血糖穩(wěn)定在正常范圍。,【P4：皮膚黃染】與早產(chǎn)、膽紅素過高有關(guān)。 【目標】患兒黃疸指數(shù)在正常值，無核黃疸發(fā)生。 【措施】 1. 每日測經(jīng)皮黃疸指數(shù)，了解患兒黃疸的進展情況。 2. 嚴

11、密觀察患兒有無煩哭、反應低下，吮吸無力、擁抱反射減弱、抽搐、嗜睡、腦性尖叫等核黃疸的早期表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生進行處理。 3. 對癥給予藍光照射、白蛋白或輸血等退黃治療。 【評價】患兒兩周后血清膽紅素17umol/L，停止光療。,【P5：不能維持自主呼吸】與早產(chǎn)，呼吸器官及呼吸中樞發(fā)育不成熟有關(guān)。 【目標】呼吸暫停減少，維持自主呼吸。,【措施】 1. 密切觀察患兒，如出現(xiàn)暫停應撫摸背部或彈足底。 2. 對極低出生體重兒減少或避免不必要的操作，減少不良刺激：吸痰、穿刺操作等，保持舒適和安靜的環(huán)境。 3. 避免環(huán)境溫度過高或過低，給予合適的中性環(huán)境溫度。 4. 呼吸暫停發(fā)生次數(shù)較多時，根據(jù)病情選擇不同

12、的氧療方式及用藥。 5. 注意患兒的體位，給予鳥巢式護理，注意保持呼吸道通暢。,【評價】患兒入院后給CPAP吸氧加用氨茶堿治療，2天后改用頭罩吸氧，SPO2能穩(wěn)定在85-95%；5天后停止氧氣吸入，大氣吸入下血氧飽和度穩(wěn)定。,【P6：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量】與喂養(yǎng)不耐受，先天不足有關(guān)。 【目標】患兒能自行吮吸無腹脹，體重增加。,【措施】 1.觀察患兒吮吸的能力，建立相關(guān)的喂養(yǎng)方案：微量喂養(yǎng)、鼻飼、滴注。 2.每日準確測量患兒體重、身長，觀察并記錄患兒精神狀態(tài)及肌張力情況。 3.觀察患兒有無嘔吐、腹脹，了解喂養(yǎng)耐受情況。 4.不能吮吸者，全靜脈胃腸道外營養(yǎng)供給。 5.條件允許，近早提供母乳增強

13、抵抗力。 6.早期干預：開展非營養(yǎng)性吸吮及撫觸。,【評價】8天后患兒奶量每天增加8ml左右；住院60天，體質(zhì)增長至2000g,自吮奶70-80ml,痊愈出院。,【P7：疼痛】與侵入護理操作有關(guān)。 【目標】增加患兒舒適度，盡量減少疼痛刺激。 【措施】 1. 各種侵入性護理操作集中進行，減少刺激。 2. 各種操作動作輕柔，應盡予肢體支持使其形 式屈曲體位，盡量減少對肢體的捆綁。 3. 撫觸及利用非營養(yǎng)性吮吸減輕疼痛感。 【評價】患兒精神可，反應好，哭動少，小便 正常。,【P8：皮膚完整性受損】與皮下脂肪少、血液循環(huán)差有關(guān)。 【目標】保持皮膚完整性。,【措施】 1.加強皮膚護理，每12小時翻身一次，以免局部長期受壓，引起體位性水腫。 2.衣著、棉墊清潔干燥，柔軟合適，盡量減少因摩擦引起的皮膚損傷。 3.每日沐浴一次，皮膚皺褶處撲爽身粉，保持干燥，勤換尿布，必要時涂護臀霜