問診及病歷書寫.ppt

1、三基三嚴培訓(xùn)問診及病歷書寫,商丘市第三人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科,問題一： 如何才能寫好一份病歷？,問題二： 如何問病史？,個人準備,儀表：整潔、得體、自信、從容 表情：和善、可信、自然 態(tài)度：關(guān)切、鎮(zhèn)靜、有同情心 語氣：親切、急緩有度、聲音適中,診室環(huán)境,整潔、安靜、隱私保證、符合院感要求、 通風(fēng)、洗手消毒設(shè)施、必備的檢查器械,問診目的,情感交流 獲得病史資料 問診開始既是治療開始,問診方法,充分利用自己的感官： 眼：善于觀察 耳：聽，打開病人的話匣子，讓病人 充分自然描述 口：語氣、堅定、關(guān)切，詳細詢問每 一個問題 手：記錄、查體,問診步驟,自我介紹 初步詢問病史 閱讀教科書中所涉及問題的有關(guān)章節(jié)

2、補充詢問 形成病歷,問診內(nèi)容,主訴 現(xiàn)病史 既往史 個人史 月經(jīng)生育史 婚姻史 家族史,問題四： 何為“主訴”？,主 訴,主要痛苦加持續(xù)時間 頭痛 腹痛 胸痛 發(fā)熱 消瘦 腹瀉 . .,問題五： “現(xiàn)病史”包括 哪些內(nèi)容？,現(xiàn)病史,圍繞癥狀的七大條： 1、 起病時的狀態(tài)，病因和誘因（什么情況下發(fā)生） 2、 癥狀開始的時間及其經(jīng)過 3、部位，包括放射部位 4、性質(zhì)； 5、量（或程度） 6、加重和緩解的因素 7、伴發(fā)的征象 診療經(jīng)過 體重變化 一般情況：睡眠、進食、情緒、大小便,頭 痛,病因：1、顱腦病變：感染、血管病變、占位性病變、顱腦外傷、其他。 2、顱外病變：顱骨、頸部、神經(jīng)痛、其他。 3、

3、全身性疾?。杭毙愿腥尽⑿难芗膊?、中毒、其他。 4、神經(jīng)癥,頭 痛,圍繞癥狀的七大條： 1、 癥狀開始的時間及其經(jīng)過 2、部位，包括放射部位 3、性質(zhì)；4、 量（或程度） 5、背景：什么情況下發(fā)作（誘因） 6、加重和緩解的因素 7、伴發(fā)的征象 診療經(jīng)過 體重變化 一般情況：睡眠、進食、情緒、大小便,診斷：思路 1、繼發(fā)性或原發(fā)性； 占位性 腦血管?。篠AH、腦出血 感染性疾病、顳動脈炎 顱腦損傷后頭痛 2、原發(fā)性頭痛： 偏頭痛 神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛 肌緊張性頭痛 神經(jīng)癥 3、頭部器官及其鄰近組織病變： 青光眼、鼻竇炎、牙病等,胸 痛,病因： 1、胸壁疾?。簬?、肋、. 2、心血管疾?。汗?/p>

4、、夾、肺、. 3、呼吸系統(tǒng)疾病：炎、氣、瘤、. 4、縱膈疾?。貉?、氣腫、瘤、. 5、食管疾?。貉?、癌、疝、.,胸 痛,圍繞癥狀的七大條： 1、 癥狀開始的時間及其經(jīng)過 2、部位，包括放射部位 3、性質(zhì)；4、 量（或程度） 5、背景：什么情況下發(fā)作（誘因） 6、加重和緩解的因素 7、伴發(fā)的征象 診療經(jīng)過 體重變化 一般情況：睡眠、進食、情緒、大小便,診斷思路： 1、急性胸痛； 內(nèi)臟疾病或胸壁疾病 是否有危及生命的嚴重急癥： 急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、氣胸 急性肺炎、急性胰腺炎、. 2、其他胸痛： 帶狀皰疹 肋間神經(jīng)炎 縱膈炎、. 過度通氣綜合征 肺癌 反流性食管炎,腹痛,病因：,舉例,

5、同學(xué)練習(xí)：,腦子里一定有相關(guān) 癥狀的疾病譜！,診斷疾病的原則,1、一元化原則 2、常見病、多發(fā)病原則 3、器質(zhì)性疾病與功能性疾病原則 4、預(yù)后不良與預(yù)后良好疾病原則,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并 進行歸納、分析、整理形成。,病歷是什么,病歷書寫的基本要求： 第三條 病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、 完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡 清晰、語句通順、標(biāo)點符號正確。,河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）豫衛(wèi)醫(yī)2011107號,是指記錄患者癥狀、生命體征、病史的病歷

6、資料。指門診病歷、住院記錄、體溫單、 醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手 術(shù) 及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。根 據(jù)醫(yī)療事故處理條例第十條規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)制這些病歷資料。,客觀性病歷,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,病歷書寫規(guī)范：種類、時間；醫(yī)療事故處理條例：,主觀性病歷,是指醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對病情觀察、對病史的了解和掌握進行的綜合分析所做的記 錄，指的是死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、病程記錄等。根據(jù) 醫(yī)療事故處理條例第十六條規(guī)定，發(fā)生 醫(yī)療糾紛后，這部分病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方 在場的情況下封存和啟封。但

7、不許患者及家屬查閱、摘錄及復(fù)印，但在醫(yī)療事故技術(shù) 鑒定過程中，主觀性病歷作為提交給醫(yī)學(xué)會的材料之一供專家、鑒定委員考察醫(yī)務(wù)人 員的診斷治療、護理思路時參考。,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第一節(jié)住院病歷內(nèi)容 第四十八條 住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、 麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病 危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資 料、病理資料、住院病案首頁等。,第二節(jié)入院記錄,第四十九條 入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、 輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、 再次

8、或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 第五十條 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者 死亡后24小時內(nèi)完成。,1,2,3,4,患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。,年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至 月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲 零幾個月，7歲以上者記錄為歲。,入院情況分為一般、急診、危重,入院時間與病史采集時間應(yīng)準確到分鐘。,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容：,(一) 患者一般情況包括姓名、性別、 年齡、民族、婚

9、姻狀況、籍貫、職業(yè)、身 份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、 入院情況、入院時間、病史采集時間、病 史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關(guān)系、 聯(lián)系人電話、住院病歷號等。 注意：患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更 改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩。,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容： (二) 入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。 (三) 主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應(yīng)超 過20個，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分 別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診 斷，為了進行某項特殊治療住院時，

10、可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀 、無體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。,1,2,3,發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、 前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。,伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀 與主要癥狀之間的相互關(guān)系。,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容：,(四) 現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、 演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)按時間 順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀 特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情 況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或 陰性資料等。,主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先 后順序描述主要癥狀的

11、部位、性 質(zhì)、持續(xù)時 間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情 況。,5,4,6,發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接 受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需 加雙引號（“”）以示區(qū)別。,發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、 大便、小便、體重等情況。,其他情況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需 治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以 記錄。,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容： (五) 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史

12、、食物或藥物過敏史等。,按時間順序?qū)?住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容：,(七) 體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般 情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、 血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容： (九) 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類、按檢查時間 順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查 號。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。 (十)入院

13、記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項時，應(yīng)主次分 明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能 方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第五十二條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機 構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 (一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應(yīng)超過20個。 (二)現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后書寫本次入 院的現(xiàn)病史。 (三)既往史書寫同首次入院記錄。 (四)半年內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月

14、經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒有變化，可 以寫“同上次入院記錄”。超過半年者按首次入院處理。,指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄 患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、 醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告 知的重要事項等,第四章病程記錄,第一節(jié)首次病程記錄,第五十六條首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班 醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實際情況，經(jīng)醫(yī) 院正式書面認定后方可書寫首次病程記錄。 第五十七條首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完

15、成。 第五十八條記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。 第五十九條不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。,第一節(jié)首次病程記錄,擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診 斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次 列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾 病做相應(yīng)鑒別診斷并進行分析，必要時 對下一步診治措施進行討論。,病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查 和輔助檢查進行全面分析、歸納和整 理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn) 和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體 征等。,總結(jié)提煉 歸類概括 避免羅列 注意異常,問題六： 如何提煉病例特點？,歸類概括,總結(jié)提煉,女性，歲青年女性 男性，歲老年男性 腹痛小

16、時急性腹痛 T39.5高熱,與疾病相關(guān)、與并發(fā)癥相關(guān)、與治療相關(guān) 起病特點急慢、病程特點長短 主要疾病特點（主要疾病合并癥）： 主要的陽性陰性癥狀 主要的陽性陰性體征 主要的陽性陰性化驗檢查,歸類概括,補充（既往個人月經(jīng)婚育家族史） 與主要診斷其他診斷治療等相關(guān) 高血壓煙酒嗜好次要診斷 過敏史糖尿病用藥注意 腫瘤家族史助診腫瘤 病源疫區(qū)接觸史感傳染性疾病,舉例1,女性，歲,主因年來間斷雙手關(guān)節(jié)疼痛入院 患者年來間斷雙手關(guān)節(jié)疼痛，不伴紅腫，活動不受限 查體：T37.5，Bp120/80mmHg，神志清楚，無貧血貌 及黃疸，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺清，心界不大， 心率80次分，律齊，腹軟無壓痛

17、，肝脾未及，四肢關(guān) 節(jié)無異常。 WBC，HGB，PLT，尿便常規(guī)（）， ESR35mm/1hr,煉 后,提,青年女性 雙手關(guān)節(jié)痛年，活動不受限 體檢：低熱，余無陽性體征 生化檢查：血沉增快，余正常,舉例2,女性，34歲，售貨員。21天來食欲下降，乏力，時有夜間盜汗，4天前出現(xiàn)咯血，為整口鮮 血，共咯血10ml左右。隨即到某縣醫(yī)院就診，給予口服抗生素（具體不詳）及云南白藥等治 療2天，仍間斷咯血，咯少量白痰，自覺發(fā)熱，未測，體重?zé)o明顯變化，大、小便及睡眠正 常。既往體健。 體檢：T 38.0，P 88/min，R 18/min，BP 115/70mmHg。 神志清楚，自動體位，淺表淋巴結(jié)未及。右

18、上肺叩診濁音， 語顫增強，可聞及細濕羅音，心率88/min，律齊。腹軟， 肝脾未觸及，四肢及脊柱正常。 輔助檢查：血常規(guī)正常。ESR40mm/h。,胸片：右上肺野可見大片狀密度增高陰影，其間可見透光 區(qū),水平裂上移。痰查抗酸桿菌（）。,煉,后,提,青年女性，病程短 以咯血、低熱、納差、乏力、夜間盜汗為主要表 現(xiàn) 體檢：低熱，右上肺叩診濁音，語顫增強，可聞 及細濕羅音，余（）。 胸片示右上葉浸潤型肺結(jié)核。 痰查結(jié)核菌（），余化驗檢查正常。,(三) 診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用“進 一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。,首次病程記錄中，“病 歷特點”和“診斷依據(jù)” 完全復(fù)制粘貼。,不同患者診療計劃完 全一樣，模板化、形 式化