




版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領
文檔簡介
1、院前急救病例書寫規(guī)范,概要,院前急救病歷是醫(yī)務人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄,是重要的醫(yī)療文書。 院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護等醫(yī)療活動獲得的有關資料,并進行歸納分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 院前急救病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范且重點突出。,病歷的重要性,1、真實反映患者病情 2、直接反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平。 3、體現(xiàn)一個醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)以及有否嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。 4、體現(xiàn)醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療程序的落實情況 5、體現(xiàn)法律法規(guī)的實施和患者的權益是否得到保護。 通過病歷檢查
2、能及時了解醫(yī)療活動過程中各個環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療質量缺陷和醫(yī)療安全隱患。對病歷的全程監(jiān)控是醫(yī)療質量管理的重要方法和手段。,病歷的作用,1、為醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴基礎資料 2、為醫(yī)院管理提供不可缺少醫(yī)療信息 3、是社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險等付費憑據(jù) 4、在醫(yī)療糾紛中是幫助判定法律責任的不可替代的重要依據(jù),每一個醫(yī)務工作者在醫(yī)療活動中一定要增強規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書的意識,提高規(guī)范書寫病歷的能力。,病歷書寫的要求,1、病歷書寫要求內容真實、客觀,使用藍色或藍黑色墨水,出現(xiàn)錯字時,應當用雙劃線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。 2、院前急救病歷書寫要及時,因搶救急?;颊?/p>
3、未能及時書寫的,應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。 3、死亡病人除病歷記錄以外,還需要有心電圖或者心電監(jiān)護記錄確認。 4、心電圖圖紙、病情告知書、交接單等要按規(guī)定格式粘貼在急救病歷的背面。,5、院前急救病歷應當按照規(guī)定的內容書寫,并由相關的醫(yī)務人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結束前完成院前急救病歷并上交。 6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。,24小時制記錄說明,病歷中記錄的時間(五項)一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄,不使用Am、Pm記錄方法。 如2008年6月12日來電時間21:36或21時36分。 跨躍00:00之后要求在跨躍時間上標明年(
4、未跨年份的可省略)月(未跨月份的可省略)日。如:出發(fā)時間(6月5日)23:56,到達現(xiàn)場時間6日00:03,院前急救病歷書寫范圍,1、凡到達現(xiàn)場見到患者本人,一律要求填寫院前急救病歷(包括拒絕救治、死亡、轉院等患者)。 2、如為聯(lián)動待命的院前急救,被救者已被110或119成功解救,該次出診任務中止,可不填寫院前急救病歷。 3、中途聯(lián)系患者或到達現(xiàn)場未見患者本人,退車者可不填寫院前急救病歷。,院前急救病歷的組成,1、一般項目 包括急救站點名稱、駕駛員、病案書寫日期、五類時間、姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、藥物過敏、現(xiàn)場地點、送往目的地等。 2、病歷記錄 包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及創(chuàng)傷評
5、分、輔助檢查、初步診斷(印象)、救治處理措施。 3、病案表格包括疾病類型、病情、救治結果 4、知情告知內容及告知雙方簽字。粘貼在病歷背面。 5、其它:現(xiàn)場搶救記錄續(xù)頁,心電圖記錄單粘貼等。,我們單位的病歷正面,我們單位的病歷 反面,第一部分 一般項目,一般項目,一般項目要齊全、填寫正確,各項時間要如實填寫。 不能提供患者姓名時,姓名處應書寫“無名氏”。 年齡不詳時需做估計,如:老年、新生兒 職業(yè):須填寫具體的工作類型,如公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農民等,不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休、其它等。不可把農民、小商販者填寫為無職業(yè)者。 民族若不詳,應寫明不詳。 藥物過敏史一定要問,若無藥
6、物過敏史,應填寫“未發(fā)現(xiàn)”,不能用“”或“無”。若有過敏藥物,應填寫具體藥名。,第二部分 病歷記錄,主訴,書寫格式為:主要癥狀或體征時間 主訴高度概要,不能超過20個字。 癥狀持續(xù)時間較長的慢性病者應有近況描述 如:間斷心前區(qū)疼痛1年,突發(fā)意識喪失10分鐘。 不能用診斷或檢查來代替主訴 如“陳舊心梗2年,昏迷10分鐘”是錯誤的 主訴多個癥狀時,應按發(fā)生時間先后,次序列出。 如頭暈半天,加重伴惡心、嘔吐半小時 已手術獲得確診再入院者,如無癥狀與體征,可寫診斷名,同時要有入院目的(肺癌術后一個月,為行第三次化療入院)。,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護車到達病人身邊前對疾病的起始、演變、診療等
7、全過程的記述,簡明扼要,主要內容包括: 1、起病情況:患病時間、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。 2、主要癥狀的特點:主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度。 3、病情的發(fā)展與演變:病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素,進行性加重或是逐漸好轉。 4、伴隨癥狀:各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程。 5、診療經(jīng)過:何處、何時就診,做過何種檢查,何種治療,藥物應用及效果。,現(xiàn)病史注意事項,凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故等應詳細客觀記錄,不得主觀臆測。 先記錄本病的陽性癥狀,后記錄本病的陰性癥狀,避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述?,F(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。 與疾病診斷、鑒別診斷無關的癥狀
8、不要在現(xiàn)病史中記錄。,既往史,1、既往史必須用文字記錄,如“再生障礙性貧血”等。 2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關的手術、外傷史、輸血史,傳染病史等。,體格檢查,體格檢查要求,神志:清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄 體位:自主,強迫臥位,被動體位等等 瞳孔:大小、形態(tài)、對稱 對光反射:靈敏或者遲鈍 頸部:頸軟、頸動脈情況 胸部:胸廓 肺部:聽診情況 心臟:聽診情況 腹部:觸診情況 脊柱及四肢:若為腦外傷患者還要有神經(jīng)體征,肌 力情況,GCS評分等 其他情況:相關最近輔助檢查的情況,體格檢查注意事項,1、體格檢查項目無法實施或患方拒絕救治,體格檢查相關項目也不允許空項,應在相應項目中注明
9、“未查”、“拒絕檢查”等,患者不配合的體格檢查項目需在該項目中注明“不配合” 2、注明“未查”項目,一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項目。如各類外傷患者,體溫可填寫為“未查”。 3、心電圖、血糖監(jiān)測結果、未列出的其它檢查項目與診斷、鑒別診斷有關的,應在“其它情況”處記錄。,體格檢查注意事項,4、創(chuàng)傷評分只適用于各類外傷患者(特別是判斷為中、重度傷患者,救前死亡患者除外)。CRAMS評分法用循環(huán)、呼吸、胸腹、運動、言語5個參數(shù)分別按輕重程度記為2分、1分和0分,5項分數(shù)相加,總分910分為輕度、87分為中、重度,6分為極重度。 5、凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏
10、迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進行血糖測量。 6、現(xiàn)場死亡患者檢查項目要求:檢查血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)、雙瞳孔對光反射等情況;心電圖檢查;其它根據(jù)疾病類型做相應的檢查。,初步診斷+急救醫(yī)囑,初步診斷,1、初步診斷合理、主次分明 2、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱,不能縮寫、使用符號或英文(無正式譯名的疾病除外)書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支;糖尿病寫成DM;胃癌寫成胃;高血壓病寫成高BP、肺結核寫成肺TB等 3、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷(如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級)。,初步診斷,4、凡不能明確初步診斷的,可書寫為
11、“(癥狀或體征)原因待查”;若考慮為某種疾病的可能,在疾病名稱后加“?”表示。如頭暈原因待查(高血壓?。款i椎病?)。 5、疾病的診斷盡可能完整,幾種疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列,診斷不明時按疾病的可能性大小排列。,初步診斷,6、各類“救前死亡”的診斷書寫要求:如為救前死亡,且死亡原因不詳?shù)?,描述為:“救前死亡,死亡原因待查”。如救前死亡,但有明確病史,且能排除非正常死亡的,可按病史描述死亡診斷?!靶嫠劳龅臅r間”記錄在診斷后,并加括號。 如:救前死亡,死亡原因待查(20:34),死亡證明如何開具?,(1)填寫死亡證明書必須嚴肅認真,字跡清楚,填寫準確,不得涂改,若寫錯時,要寫“作廢
12、”后另開一張。有加蓋單位醫(yī)療證明專用章的死亡證明書方可有效。 (2)必須有死者身份證明,如戶口本或身份證為依據(jù)才能填寫死亡證明書,否則不能開具死亡證明書,死亡證明書原則上由負責救治的醫(yī)師填寫,不得由其他醫(yī)師任意填寫。 (3)因無身份證、戶口本而未開具死亡證明需事后補開證明的,必須憑當?shù)毓矙C關出具的死亡者身份證明,由近親屬來領?。ńH屬身份確定憑戶口本或公安證明)。 (4)凡可疑為非正常死亡者,需經(jīng)公安人員(報110)判定后方可開死亡證明書。 (5)死亡證明上要寫明領取死亡證明的近親屬(公安執(zhí)法人員)的姓名及聯(lián)系方法,公安人員的要寫明所屬單位與警號。領取人員要親筆簽名或按手印。,急救醫(yī)囑及處理
13、,1、除藥物應用外,院前對患者采取的救治措施,如:“止血、包扎”等 2、藥物應用(包括在其他醫(yī)療機構攜帶液體):必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如:生理鹽水250ml 靜脈點滴 (標明帶液) 3、骨折固定等,第三部分 病案表格,病案表格,1、出診結果、病情分類、病種分類、急救效果在里面打“” 2、醫(yī)生簽名要求本人簽名,不能代簽,簽名要求簽全名,不能只簽姓,不簽名。如:陳。 3、現(xiàn)場搶救記錄 4、死亡患者心電圖記錄單 5、其他項目都要填寫,字跡清楚整潔。,第四部分 知情告知簽字書寫要求,(一)告知患者的內容,要把相應的數(shù)字填到“我同意上述第 項要求”中。 如告知內容不在已有項目中,應在“其它:”后詳細書寫注明。,(二)責任人簽字,非患者本人簽字的,需注明簽字人與患者的關系。責任人拒絕簽字時,醫(yī)師應在“責任人簽字
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025年美容師(初級)美容院顧客忠誠度培養(yǎng)考核試卷
- 2025年征信數(shù)據(jù)分析師能力測試:征信數(shù)據(jù)分析挖掘方法與風險控制實戰(zhàn)技巧試題
- 2025年護士執(zhí)業(yè)資格考試題庫:護理教育與培訓核心知識點試題
- 以現(xiàn)金流量剖析上市公司利潤質量:理論、現(xiàn)狀與提升策略
- 2025年初中地理學業(yè)水平考試模擬卷:地理環(huán)境演變案例分析
- 2025年景觀建筑設計職業(yè)技能鑒定試卷
- 西寧外銷績效管理辦法
- 2025年德語TestDaF考試模擬試卷:德語考試備考心得分享
- 2025年初中數(shù)學八年級下冊數(shù)學與愛心單元綜合測試卷(第81單元)
- 贛南臍橙運送管理辦法
- 農業(yè)面源防治課件
- 2025至2030中國氨基吡啶行業(yè)項目調研及市場前景預測評估報告
- 2025-2030中國商業(yè)展示道具市場應用前景及投資價值評估報告
- 拉薩市墨竹工卡縣思金拉措小學-2025年春季英語教研組工作總結-一路求索不停歇【課件】
- 山東省菏澤市2023?2024學年高一下學期7月期末考試 數(shù)學試題(含解析)
- (三級)人工智能訓練師職業(yè)技能鑒定理論考試題(附答案)
- 2025杭州市臨安區(qū)事業(yè)單位招聘80人考前自測高頻考點模擬試題附答案詳解(鞏固)
- 2025年北京二十中中考英語零模試卷
- 護理服務質量提升路徑與實踐
- 產科促宮縮藥
- 糞肥還田協(xié)議書范本
評論
0/150
提交評論