第八章圍產(chǎn)期合理用藥(2).ppt

1、1,2,第6節(jié) 妊娠期常用藥物 1抗感染藥物 (1)抗生素：大部分的抗生素屬于A類或B類，一般來講對(duì)胚胎、胎兒的危害小，可安全應(yīng)用。但有些抗生素對(duì)胎兒的不良影響要引起足夠重視。 如氨基苷類；氯霉素；四環(huán)素， 呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血, 磺胺類藥物在胎兒體內(nèi)與膽紅素競爭蛋白，可能導(dǎo)致核黃疸。以上藥物妊娠期不宜應(yīng)用。,3,(2)抗真菌藥：能破壞細(xì)菌細(xì)胞胞漿膜 妊娠期患真菌性陰道炎較常見， 克霉唑、制霉菌素，未見對(duì)胎兒有明顯不良影響。 灰黃霉素可致連體雙胎； 酮康唑可對(duì)動(dòng)物致畸，并可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機(jī)率，應(yīng)慎用。 如孕婦確有應(yīng)用指征 ，需衡量利弊作出決定，,4,(3)抗寄生蟲病藥： 滴蟲陰

2、道炎更為常見，對(duì)硝基咪唑類如替硝唑、甲硝唑的應(yīng)用，有爭議： 甲硝唑在動(dòng)物有致畸作用，但臨床未證實(shí)， 1987年Rosk報(bào)道1020例孕早期應(yīng)用甲硝唑未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，認(rèn)為安全性大，將其歸為B類藥物。 但孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。,5,6,2強(qiáng)心藥和抗心律失常藥 大多數(shù)對(duì)胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但一般治療量，尚未見有對(duì)胎兒不良影響的報(bào)道， 用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動(dòng)過速、心律失常并取得療效。,7,3抗高血壓藥 -R阻斷藥如普萘洛爾常用于治療妊娠期心動(dòng)過速，迄今無致畸報(bào)道， 阿替洛爾、美托洛爾等藥雖在英國被廣泛應(yīng)用，但有關(guān)對(duì)

3、孕婦及胎兒的安全性臨床資料很少。 a-R阻斷藥如哌唑嗪等雖為治療輕、中、重度高血壓及腎性高血壓的首選藥物之一，但因其對(duì)孕婦與胎兒的安全性缺乏證明，故孕期不宜選用,8,中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂定等列為C類藥， 孕期慎用鈣拮抗藥如硝苯地平及血管舒張劑如肼屈嗪也屬C類藥物， 卡托普利在動(dòng)物中有殺胚胎作用，孕期應(yīng)用有致畸或(和)致胎兒生長遲緩作用，禁用,9,不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥如螺普利(spirapril)既是第一線降壓藥，也是治療心衰的一線藥物，孕期可慎用； 噻嗪類利尿藥作為降壓藥慎用：早孕期用藥有致畸可能， 氯噻嗪、氫氯噻嗪均為D類藥；用藥后可引起水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。,10,4

4、抗驚厥藥 常用的水合氯醛，適量應(yīng)用硫酸鎂治療妊娠高血壓癥.未見對(duì)胎兒有不良的影響，但必須嚴(yán)格掌握劑量， 臨床資料表明，日總量在2025mg，對(duì)母嬰是安全的。過量可出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻斷，而發(fā)生危險(xiǎn)。,11,抗驚厥藥 苯妥英鈉 在臨床最常用 ，但有爭議。臨床資料均證明，長期用藥可致畸；分娩過程用對(duì)新生兒有程度不同的抑制作用； 另一方面應(yīng)用此藥抗驚厥可獲得顯著療效。故要權(quán)衡利弊決定用否。,12,5平喘藥 氨茶堿類治哮喘的藥，仍為臨床常用藥，但應(yīng)注意劑量和用藥時(shí)間， 它屬于c類藥； 近年應(yīng)用擬交感藥如特布他林(間羥舒喘寧）療效較滿意，且對(duì)胎兒相對(duì)而言安全， 屬B類藥 哮喘急性發(fā)作時(shí)皮下注

5、射腎上腺素也未見明顯不良影響，但要及時(shí)停藥，不可長期應(yīng)用。,13,6降血糖藥 妊娠合并糖尿病的圍生兒死亡由60左右下降至3左右，主要原因是胰島素問世并成功用于糖尿病患者的妊娠期。 但孕婦糖尿病的患者，至今母嬰死亡率仍處于高危妊娠中較高水平。 藥物治療時(shí)，不用磺酰脲類降血糖，如甲苯磺丁脲有致畸作用的報(bào)道； 苯乙雙胍(降糖靈)可使新生兒黃疸加重；這些藥物均屬D類藥；,14,7止吐藥 早妊期的妊娠嘔吐有些病人需要治療，偶爾短期應(yīng)用危害不大，但要選擇用藥， D類藥禁用； C類藥如吩噻嗪類(氯丙嗪、異丙嗪等)應(yīng)慎用； 美克洛嗪和塞克利嗪為哌嗪衍生物屬于B類藥，流行病學(xué)調(diào)查及動(dòng)物試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)致畸作用。,1

6、5,8腎上腺皮質(zhì)激素 潑尼松、潑尼松龍屬B類藥， 地塞米松被列為C類藥。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明孕小鼠產(chǎn)生腭裂 發(fā)生率增加，孕婦中未發(fā)現(xiàn)有致畸作用。,16,9性激素類藥 妊娠期間雄性激素和女性激素均應(yīng)不用，因可引起男嬰女性化，女嬰男性化 孕早期用己烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細(xì)胞癌的發(fā)生。 習(xí)慣性流產(chǎn)應(yīng)通過測基礎(chǔ)體溫(BBT)或測定孕酮等確定是由于孕酮不足而引起流產(chǎn)者，應(yīng)用天然的孕激素，黃體酮保胎，且不宜大劑量，時(shí)間也不宜過長。,17,第7節(jié) 分娩期臨床用藥 1產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥的應(yīng)用 哌替啶是分娩鎮(zhèn)痛常用的藥物，肌內(nèi)注射50一100mg鎮(zhèn)痛可持續(xù)4時(shí)。 血中最高濃度在用藥后23h，胎兒娩出

7、時(shí)間應(yīng)避開藥物在胎兒體內(nèi)濃度高峰，故讓胎兒在用藥后1h或4h后娩出為好 鴉片及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥因其對(duì)呼吸的抑制作用不宜應(yīng)用。,18,2子宮收縮藥和抑制藥的應(yīng)用 1）麥角制劑是很強(qiáng)的子宮收縮藥，但可引致強(qiáng)直性子宮收縮，故胎兒娩出前不宜使用。 2）催產(chǎn)素5ug+500ml 5%葡萄糖靜滴是用以誘發(fā)宮縮(引產(chǎn))和促進(jìn)分娩的常用方法。 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)調(diào)整藥物用量，靜滴速度，可保持子宮的節(jié)律性收縮。 (垂體后葉素可升高血壓。妊娠高血壓癥及合并高血壓的孕婦禁用)，,19,3）治療早產(chǎn)常用的藥物有二類 直接抑制子宮收縮藥 硫酸鎂 抑制子宮平滑肌、拮抗鈣 子宮肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性; 橫紋肌、神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)作用抗驚厥，

8、注意：應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格控制藥量。,20,鈣拮抗藥如硝苯地平 鈣離子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移宮縮的作用 首劑口服30mg，1560min起效， 每8h，可補(bǔ)服20mg。 注意：此藥有擴(kuò)張血管作用，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓和心率。,21,作用于受體 沙丁胺醇激動(dòng)受體宮縮興奮 胎盤血循環(huán)改善可延緩早產(chǎn)。 舒喘靈48mg次，34次d，宮縮基本消失，23d后停藥。 此藥對(duì)糖代謝有影響，還具有輕度1受體興奮作用， 注意：對(duì)妊娠合并心臟病，甲亢及糖尿病者忌用。,22,前列腺素合成酶制劑 地諾前列酮(PGE2)、地諾前列素(PGF2a) 多用于人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)。 不是治療早產(chǎn)的常用藥， 非首選。,23,3、分娩后子宮收縮

9、藥的應(yīng)用: 產(chǎn)后出血： 麥角新堿可使子宮產(chǎn)生強(qiáng)直性收縮，止血效果好，給藥途徑多，起效迅速。 常用量為口服0.25mg， 肌內(nèi)注射0.2mg， 靜脈推注0.1mg。 可在胎兒娩出時(shí)即用藥，但要估算時(shí)間以免發(fā)生胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)。對(duì)高血壓孕婦要慎用，因其有升高血壓的作用。,24,縮宮素(催產(chǎn)素)口服無效，可供肌注或靜脈滴點(diǎn)或推注，胎兒娩出即用。 腦垂體后葉素含有催產(chǎn)素和加壓素，故高血壓或妊高征產(chǎn)婦不宜用 前列腺素類如PGE2、PGF2a以及F甲基PGF2。吉美前列腺素等均有起效快、作用強(qiáng)的特點(diǎn)， 磺前列酮，每支0.5mg子宮肌層或?qū)m頸注射為產(chǎn)后出血急救時(shí)首選藥物。,25,4防治子癇抽搐藥物 先兆子癇

10、和子癇對(duì)母胎的危害均很大。 首選藥物為硫酸鎂，對(duì)宮縮和胎兒無不良影響。 (1)硫酸鎂的作用機(jī)制：、故能有效地預(yù)防和控制子癇發(fā)作； 鎂離子尚可使血管內(nèi)皮合成PGI增多，血管擴(kuò)張痙攣解除血壓下降； 鎂依賴的ATP酶恢復(fù)功能，有利于鈉泵的運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到消除腦水腫、降低中樞神經(jīng)細(xì)胞興奮性、制止抽搐的目的,26,(2)用藥方法 25硫酸鎂20ml+2普魯卡因2ml， 1次/6h 深部肌內(nèi)注射 。 缺點(diǎn)是血藥濃度不穩(wěn)定并有局部疼痛，不易為產(chǎn)婦接受。 首次負(fù)荷量25硫酸鎂16ml+25葡萄糖液10ml 緩慢靜脈注射(不少于5min)， 后以25硫酸鎂60ml溶于10葡萄糖液1000ml中靜脈滴注， 1g/1h為

11、宜， 最快不超過2g日總量控制在2025g,27,(3)硫酸鎂的毒性反應(yīng)：硫酸鎂過量可使心肌收縮功能和呼吸受抑制，危及生命。 (4)硫酸鎂治療的注意事項(xiàng)： 用藥前及用藥中均應(yīng)密切觀察病人， 有條件者應(yīng)測定血鎂濃度指導(dǎo)用藥； 定時(shí)檢查膝反射，腱反射必須存在；呼吸必須大于16次min，尿量不少于25mlh，24h尿量應(yīng)大于600ml 治療時(shí)須備好鈣劑作為解毒劑。 出現(xiàn)中毒癥狀時(shí)，立即靜脈注射l0葡萄糖酸鈣10ml。吸02、人工呼吸等搶救。,28,第8節(jié) 哺乳期臨床合理用藥 多數(shù)藥物可通過乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)為乳兒吸收，有些藥物可能影響乳汁的分泌和排泄，故哺乳期臨床用藥時(shí)藥物對(duì)新生兒的影響日益受到重視 477表

12、,29,30,31,一、哺乳期臨床合理用藥問題 藥物通過母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，主要與兩方面因素有關(guān)： 1、藥物分布到乳汁中的數(shù)量，幾乎能進(jìn)入乳母血循環(huán)的藥物，均可進(jìn)入乳汁，但含量很少 超過攝入藥量的1一2 2、新生兒能從母乳中攝入藥物的量，又取決于藥物被新生兒吸收數(shù)量的多寡,32,藥物從乳汁中排出數(shù)量和速度與藥物的性能，乳腺的血流量和乳汁中脂肪含量等有關(guān)。 藥物分子量小于200，離解度高，脂溶性高且呈弱堿性者，在乳汁中含量高。 但不同藥物，不同個(gè)體，藥物在母乳中含量可有較大差異。 如服用甲硝唑、異煙肼、紅霉素和磺胺類藥物，乳汁中各藥物濃度約為乳母血清中該藥濃度的50左右，而乳母服用頭孢菌素

13、類其乳汁中濃度僅為該藥血清濃度的25以下。,33,藥物進(jìn)入新生兒體內(nèi)后，因其血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力又差，致使具有藥理活性的、游離性藥物增多，約為成人或年長兒的12倍， 同時(shí)因新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，新生兒對(duì)多種藥物的代謝能力差。 新生兒腎小球?yàn)V過率低，消除藥物代謝物的能力也低下，易導(dǎo)致藥物在新生兒體內(nèi)積蓄中毒 已知通過哺乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)藥物，可能造成不良影響。如抗腫瘤藥、鋰制劑、,34,二、哺乳期禁用藥,35,三、哺乳期用藥而暫停母乳指征 應(yīng)用抗滴蟲和抗厭氧菌感染的藥物硝咪唑類， 應(yīng)用放射性藥物時(shí)，應(yīng)暫停哺乳，直至放射性消退后，再開始哺乳。 如用放射性鈉至少停

14、哺乳4d。,36,四、哺乳期允許應(yīng)用的藥物 應(yīng)掌握適應(yīng)證，適時(shí)適量應(yīng)用 1、鎮(zhèn)痛藥與抗炎藥：調(diào)查表明，撲熱息痛、布洛芬、加芬那酸、萘普生、可待因，低劑量美沙酮、哌替啶、右丙氧酚哺乳期應(yīng)用無大問題 2、平喘藥 母親應(yīng)用茶堿后進(jìn)入乳汁量不足1。 有學(xué)者建議應(yīng)用釋放抑制劑避免吸收快而在母體血中出現(xiàn)高濃度，應(yīng)是安全的。舒喘靈亦可安全使用。,37,3、抗癲癇藥 卡馬西平、乙琥胺、撲米酮、硫噴妥鈉和丙戊酸等在哺乳期婦女應(yīng)用對(duì)嬰兒安全的。 苯巴比妥由于在初生兒、嬰兒代謝慢有蓄積，其血藥濃度可超過母體，偶見倦睡和體重減輕。 用苯妥英鈉吸乳的婦女刃；有個(gè)例報(bào)告嬰兒倦睡。 4、抗組胺藥 短期應(yīng)用各種抗組胺藥是安全

15、的。,38,5、抗感染藥 抗感染藥都能少量進(jìn)入乳汁。 哺乳婦女應(yīng)用頭孢菌素、克林霉素、紅霉素、利福平、甲氧芐啶未見嬰兒受到影響。 應(yīng)用四環(huán)素后嬰兒牙齒黃染，但實(shí)際上進(jìn)入乳汁的量甚少，并與乳汁內(nèi)若干組分結(jié)合而難予吸收，基本上無大問題 青霉素的應(yīng)用是安全的。 氨基甙類腸胃道用藥不吸收。,39,哺乳婦女應(yīng)用磺胺類藥物，約126轉(zhuǎn)運(yùn)入乳汁，有腹瀉和皮疹出現(xiàn)于嬰兒的報(bào)道。 理論上講，哺乳婦女應(yīng)用磺胺，磺胺類可與膽紅素競爭白蛋白，但實(shí)際上未見嬰兒出現(xiàn)黃疸。 亦末灰嬰綜合證。 抗病毒類藥金剛烷胺哺乳婦女用后，,40,6、心血管藥物 巰甲丙脯氨酸、地高辛、肼酞嗪、甲基多巴和螺內(nèi)酯等可安全使用。 新型受體阻斷藥

16、如阿替洛爾，醋丁洛爾等哺乳婦女用藥，嬰兒出現(xiàn)明顯受體阻斷癥狀。 其原因主要是蛋白結(jié)合率高低問題，如普萘洛爾結(jié)合率高。游離型比例少，而這些新型受全阻斷藥結(jié)合率低，游離型比例高。,41,7、腎上腺皮質(zhì)激素 哺乳期婦女應(yīng)用強(qiáng)的松或氫化強(qiáng)的松劑量不超過每日兩次， 每次20mg時(shí)，嬰兒的攝入量有限，影響不明顯。 每天用量80mg時(shí)，經(jīng)乳汁轉(zhuǎn)入嬰兒的強(qiáng)的松量尚不足嬰兒本身合成的皮質(zhì)激素量的10。 8、甾體避孕藥 雌激素和孕激素都對(duì)生乳機(jī)能有影響，但現(xiàn)用口服甾體避孕藥其劑量低，影響甚輕。,42,9、抗精神失常藥 多數(shù)（氯丙嗪或硫利達(dá)嗪）抗精神失常藥皆可出現(xiàn)于乳汁哺乳婦女用安定量多時(shí)，嬰兒會(huì)倦睡，宜減量應(yīng)用

17、鋰制劑比較安全，但也有個(gè)例報(bào)告發(fā)生低血壓、倦睡等。亦宜 慎用。 抗抑郁藥無引致嬰兒不良反應(yīng)的報(bào)道。 氟哌啶醇(Haloperido1)、 丙氯拉嗪 Prehloy perayine) 三氟拉嗪(Trifluo perayine)未見不良反應(yīng)報(bào)道,43,10、飲酒和吸煙的不良作用 乙醇進(jìn)入嬰兒量可達(dá)母親攝入量的20，因而可抑制催乳素的分泌和引起嗜睡。飲酒應(yīng)限制量，小量低濃度酒問題不大，嚴(yán)禁大量酗酒應(yīng)。 吸煙時(shí)，母體尼古丁可進(jìn)入乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)入嬰兒體內(nèi)，亦必須限量。,44,11、抑制催乳激素少分泌的藥物 應(yīng)用激素制劑抑制催乳素分泌以達(dá)到產(chǎn)后退乳目的外， 亦可應(yīng)用溴隱亭 作用于丘腦下部和垂體，作為多巴胺激動(dòng)劑，抑制催乳激素的分泌，其胃腸道吸收良好，(4090)。 主要用于高催乳血癥，,45,口服3天雌醇。例如每日0.