支氣管鏡在機(jī)械通氣中的應(yīng)用.pptx

1、支氣管鏡在機(jī)械通氣中的應(yīng)用,2016.10.23 金玲玲,在機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查,適應(yīng)癥及 有創(chuàng)機(jī)械通氣中應(yīng)用 在氣道中的作用及呼吸功能影響 注意事項(xiàng)及監(jiān)護(hù)措施 支氣管鏡 指征及禁忌癥 無創(chuàng)機(jī)械通氣中應(yīng)用 參數(shù)設(shè)置及不良反應(yīng) 特殊患者通氣模式 ,支氣管鏡的發(fā)展歷史,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查一、適應(yīng)癥,1、肺內(nèi)不明原因的病變。 2、了解氣道狀態(tài)。 3、難以解釋的咳嗽、咯血、哮鳴、聲帶或膈肌麻痹、胸腔積液等的病因診斷。 4、收集下呼吸道分泌物或支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)和其他檢查。 5、用于治療：解除肺不張、鉗取異物、注入藥物、導(dǎo)入支架等。,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查二、

2、禁忌癥,1、肺功能嚴(yán)重?fù)p害。 2、心功能不全、嚴(yán)重高血壓或心律失常。 3、全身狀態(tài)或其他臟器極度衰竭者。 4、哮喘發(fā)作或大咯血，原則上屬禁忌癥，若作為搶救治療措施可慎重考慮。 5、主動(dòng)脈瘤有破裂危險(xiǎn)者。,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查三、在氣道開放中的作用,1、氣管鏡引導(dǎo)下緊急插管 2、定位和調(diào)整喉罩 3、輔助困難插管 4、特殊插管：大咯血患者雙腔管插管等。,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查四、在氣道維護(hù)中的作用,1、氣道分泌物及管內(nèi)痰痂的清除 2、插管位置（深度）的判斷及調(diào)整 3、插管的方位調(diào)整 4、更換氣管導(dǎo)管 5、協(xié)助拔出氣管導(dǎo)管 6、氣道探查：氣管插管長(zhǎng)期放置會(huì)引起氣管黏膜水腫、

3、糜爛及氣管軟化等并發(fā)癥。,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、對(duì)呼吸力學(xué)的影響,有氣管插管時(shí)，無論經(jīng)鼻、經(jīng)口插管或氣管切開，支氣管鏡在通過氣管插管時(shí)造成氣管內(nèi)壓波動(dòng)劇烈。,Ph. Jollier and J.C. Chevrolet. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med (1992) 18:160-169,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、對(duì)呼吸力學(xué)的影響,未氣管插管時(shí) 支氣管鏡的橫截面積只占成人氣管橫截面積的10 插管后 一條直徑5.7mm的支氣管鏡的橫截面積就占直徑9mm氣管插管橫截面積的40，直徑8

4、mm氣管插管的51，直徑7mm氣管插管的66。 氣道壓力高低與氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡外徑有關(guān)。支氣管鏡外徑必須小于氣管插管內(nèi)徑約1.0-1.5mm。,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、對(duì)呼吸力學(xué)的影響,1.呼吸機(jī)的壓力指示顯示了很高的吸氣峰壓，最高達(dá)80cmH20，這種高吸氣峰壓是由于氣管插管內(nèi)有纖維支氣管鏡，它代表呼吸機(jī)的反向壓而不是真正的氣道內(nèi)壓。 2.通過纖維支氣管鏡吸引孔測(cè)得的真正氣道內(nèi)壓要低很多，但比自主呼吸時(shí)又要高得多，吸氣末的平均壓為34 cmH20。 3.氣道內(nèi)壓在呼氣末仍保持正壓，為10-15 cmH20，具有PEEP的作用。這是因?yàn)樵诤魵庀鄷r(shí)肺內(nèi)氣體不能完全排空的緣故

5、，氣管插管內(nèi)支氣管鏡的存在增大了呼氣阻力。,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、對(duì)呼吸力學(xué)的影響,對(duì)于直徑 8mm插管來說，氣流阻力在插入直徑5.7mm的支氣管鏡后增加了11倍。這將產(chǎn)生很高的氣道壓力和PEEP效應(yīng) 對(duì)于直徑 7mm的氣管插管，插入直徑 5.7mm的支氣管鏡后可產(chǎn)生35cmH2O的PEEP。直徑8mm的氣管插管產(chǎn)生的PEEP小于20cmH2O 因此對(duì)于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡(直徑5.7mm)檢查，氣管插管的直徑最小應(yīng)為8mm才不致產(chǎn)生氣壓傷的危險(xiǎn) 現(xiàn)在監(jiān)護(hù)病房一般選用外徑小于5mm的支氣管鏡,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、對(duì)呼吸力學(xué)的影響,對(duì)肺功能的影響- 氣管插管的患者插

6、入纖維支氣管鏡，可使肺功能殘氣量（FRC）增加30%，第一秒用力呼氣量（FEV1）減少40%，撤除支氣管鏡后恢復(fù)基礎(chǔ)水平。,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查六、對(duì)氣體交換/血流動(dòng)力學(xué)影響,Ph. Jollier and J.C. Chevrolet. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med (1992) 18:160-169,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查六、對(duì)氣體交換/血流動(dòng)力學(xué)影響,Lindholm報(bào)告：機(jī)械通氣患者在纖支鏡檢查時(shí)，心排出量可增加50%，在檢查結(jié)束后15分鐘恢復(fù)正常。 另一研究報(bào)告：107

7、例機(jī)械通氣患者行纖支鏡檢查時(shí)，嚴(yán)重心律失常發(fā)生率5%，低氧血癥（Fi020.8，Pa0260mmHg）的發(fā)生率為13%。多發(fā)生于ARDS或鎮(zhèn)靜劑不足患者。,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查七、指導(dǎo)原則和監(jiān)護(hù)措施,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查八、其他注意事項(xiàng),鎮(zhèn)靜：可在術(shù)前緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.0050.1mg/kg或丙泊酚1.0-1.5mg/kg,復(fù)合芬太尼11.5ug或舒芬太尼0.10.2ug/kg。 操作時(shí)間：整個(gè)操作在510min內(nèi)完成,最多不超過15min 。 peep：監(jiān)測(cè)氣道內(nèi)吸氣峰值壓力使氣道壓力控制在40cmH20以內(nèi)。有人工氣道斷開機(jī)械通氣時(shí)：-10cmH2O 至+

8、9cmH2O。機(jī)械通氣時(shí)： 10 -15cmH2O至34cmH2O，均為氣管鏡遠(yuǎn)端監(jiān)測(cè)的氣道壓。 吸引強(qiáng)度：避免持續(xù)負(fù)壓吸引或壓力過高。 通氣維護(hù)：三通通氣。,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查九、終止指征,氧合下降（SpO2120次/min或增幅30%） 血壓升高（SBP180mmHg或增幅30%） 呼吸頻率增快（30次/min或增幅30%）,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十、有創(chuàng)通氣患者接受氣管鏡檢查的特點(diǎn),已建立人工氣道，氣管鏡可直接進(jìn)入下氣道 氣管鏡的進(jìn)入人工氣道將增大氣道阻力，影響患者的通氣和氧合 患者病情往往較重，常合并存在低氧血癥、凝血功能異?；蛐穆墒С５?，進(jìn)行氣管鏡檢查的風(fēng)

9、險(xiǎn)較高 電燒、活檢等操作風(fēng)險(xiǎn)性很高，應(yīng)慎重,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十一、氣管鏡選擇,1、刷片、活檢、冷凍以及高頻電燒等：吸引通道外徑在2.6mm及以上的氣管鏡。 2、支氣管肺泡灌洗/吸痰：兒童氣管鏡或便攜式氣管鏡,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十二、術(shù)前準(zhǔn)備,病人準(zhǔn)備：心理準(zhǔn)備、 體位、 在檢查前至少1小時(shí)停用鼻飼以免誤吸、維持氣囊壓力至少30cmH2O、減少導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度等。 醫(yī)護(hù)準(zhǔn)備：PEEP調(diào)節(jié)、提高吸入氧濃度、更換模式、設(shè)置安全合理的報(bào)警限 其它準(zhǔn)備：設(shè)備等。,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十三、優(yōu)勢(shì),在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十三、劣勢(shì),在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者

10、中輔助氣管鏡檢查,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查一、無創(chuàng)機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn),（1）操作簡(jiǎn)便, 避免氣管內(nèi)插管及其氣管切開操作。在用傳統(tǒng)呼吸機(jī)時(shí)，氣管內(nèi)插管及氣管切開不僅會(huì)給病人造成創(chuàng)傷, 而且操作不當(dāng)會(huì)帶來危險(xiǎn)。一部分病危病人病情不穩(wěn)定，可以先進(jìn)行無創(chuàng)通氣。由于氣管內(nèi)插管和氣管切開操作復(fù)雜, 需要特殊人員完成, 在準(zhǔn)備過程中如果情況緊急也可先行無創(chuàng)通氣。 （2）保護(hù)氣道防御功能 降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生率。調(diào)查顯示,氣管內(nèi)插管超過3天肺部感染的發(fā)生率可高達(dá)20% 以上。 （3）防止長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)支持引起的脫機(jī)困難, 減少病人的住院時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用。,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查二、無

11、創(chuàng)機(jī)械通氣的不良反應(yīng),1) 嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣正壓(IPAP) 25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。 2) 誤吸：誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。 3) 口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。 4) 面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷。 5) 排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大有關(guān)。 6) 恐懼(幽閉癥):合適的教育和解釋通常能減輕或消除

12、恐懼。 7) 氣壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查三、無創(chuàng)機(jī)械中氣管鏡檢查指征1,嚴(yán)重頑固性低氧血癥 阻塞性睡眠呼吸暫停和肥胖 兒童病人、術(shù)后呼吸衰竭 嚴(yán)重COPD 呼氣時(shí)中央氣道塌陷 1. Septimiu D Murgu MD, Jocelyn Pecson RN RRT, Bronchoscopy During Noninvasive Ventilation: Indications and Technique. RESPIRATORY CARE MAY 2010 VOL 55 NO 5,在

13、無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查三、無創(chuàng)機(jī)械中氣管鏡檢查指征1,急性呼吸衰竭患者氣道內(nèi)有大量分泌物 肺囊性纖維化患者氣道內(nèi)有大量分泌物 下呼吸道取樣（彌漫性肺泡出現(xiàn)或肌化性肺炎） 其他：肺不張,咳血,進(jìn)行性免疫性肺炎, 肺部腫瘤,支氣管胸膜瘺管或氣管食道瘺。 1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查四、無創(chuàng)

14、機(jī)械中氣管鏡檢查禁忌癥,禁忌癥同NIMV本身,如心臟驟停,嚴(yán)重的腦病,嚴(yán)重的消化道出血,嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,面部手術(shù)史或外傷 。相對(duì)禁忌癥如神經(jīng)功能引起呼吸衰竭或哮喘狀態(tài)。還有氣管鏡本身禁忌癥，如不穩(wěn)定心絞痛,近期急性心肌梗塞(前20天內(nèi)),嚴(yán)重的心律失常,血小板減少癥或凝血酶原活性低于60%。支氣管哮喘與FEV1不到60%是相對(duì)禁忌。,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查五、無創(chuàng)機(jī)械中氣管鏡檢查注意事項(xiàng),1、面罩選擇：使用帶側(cè)孔的口鼻面罩。 2、氣管鏡檢查至少應(yīng)在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后15-20分鐘后進(jìn)行。 3、無創(chuàng)通氣行氣管鏡檢查時(shí)的嚴(yán)重低氧血癥定義為：PaO2/FIO2 92% 而不是 FI

15、O2 1.0。,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查六、參數(shù)設(shè)置,1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查六、參數(shù)設(shè)置,1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techni

16、ques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查七、無創(chuàng)機(jī)械中氣管鏡檢查不良反應(yīng),1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查七、無創(chuàng)機(jī)械中氣管鏡檢查不良反應(yīng),1.Antonio Esquinasa.Bronchosc

17、opy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查八、操作時(shí)間,R. Scala,M. Naldi,U. Maccari.Crit Care, 14 (2010), pp. R80,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查九、COPD患者,COPD患者伴嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥： 使殘氣量增加17%，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP 嚴(yán)重影響高碳酸血癥及呼吸困難患者癥狀。 CPAP is se

18、t at 5 cm H2O and pressure-support ventilation is set at 1517 cm H2O 在能保證SpO2 92%的情況下，操作過程中FIO2 保持在1.0以上,操作結(jié)束后FIO2調(diào)整到操作前水平。 嚴(yán)重低氧血癥患者，壓力支持通氣需維持致操作結(jié)束后30min。然后可以進(jìn)行間歇通氣，但必須始終保持SpO2 92%。,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十、氣管軟化患者,體位：操作時(shí)采用站立位或仰臥位。 參數(shù)設(shè)置：CPAP 設(shè)置在 710 cm H2O，壓力可以逐漸遞加3 cm H2O左右，直到呼氣的氣道口徑達(dá)到吸氣的氣道口徑的50%以上。 精確的CP

19、AP設(shè)置還未有報(bào)道。,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十一、兒童患者,Antonio Esquinas.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures. Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十二、睡眠呼吸暫停綜合征/肥胖低通氣綜合征,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十三、其他研究報(bào)道,Antonelli et al 1 頭盔面罩with 1020 cm H2O CPAP, 815 cm

20、H20 positive end-expiratory pressure,可以維持SpO2 92及FIO2 1.0 Heunks et al 2 對(duì)頭罩進(jìn)行了改良，可使氣管鏡經(jīng)口進(jìn)入而不影響機(jī)械通氣管路。 1. Antonelli M, Pennisi M, Conti G,. Intensive Care Med 2003;29(1):126-129. 2. Heunks LM, de Bruin CJ, van der Hoeven JG, Intensive Care Med 2010;36(1):143-147.,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十四、改良頭罩,在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中輔助氣管鏡檢查十五、患者不耐受的呼吸機(jī)的調(diào)節(jié),在無