寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷PPT

1、寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷,心內(nèi)科 李峰,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的定義,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速： （wide QRS wave tachycardia） 是指QRS時(shí)間0.12s，頻率100次/min的心動(dòng)過(guò)速,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi),室性心動(dòng)過(guò)速 80% 室上性心動(dòng)過(guò)速 20%,伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),伴束支傳導(dǎo)阻滯,伴預(yù)激旁路前傳,SVT AT AFL Afib 旁路前傳型AVRT,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制,正常傳導(dǎo) SVT伴差傳或束支阻滯 SVT經(jīng)旁路前傳 室速,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制,室性心動(dòng)過(guò)速 (1) 器質(zhì)性心臟病所致室性心動(dòng)過(guò)速 (2) 特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 RVOT-VT ILVT,寬QRS

2、波心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制,2. 室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT) (1) SVT 伴差異性傳導(dǎo)(aberrant conduction) (2) SVT 伴束支阻滯（bundle branch block) (3) SVT 伴旁路前傳 （preexcitation),正常心室除極順序,正常心室除極 室間隔中部左右心室游離壁左室基底部與右室肺動(dòng)脈圓錐部 心室肌這種規(guī)律的除極順序，對(duì)于理解不同電極部位QRS波形態(tài)的形成頗為重要,正常位心臟 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,QRS相對(duì)較窄 間隔起源 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)參與 QRS更寬 非間隔部起源 更多心肌細(xì)胞

3、間傳導(dǎo),支持室上速的臨床線(xiàn)索,（1）既往無(wú)心臟病史的反復(fù)發(fā)作的寬QRS心動(dòng) 過(guò)速者，特別是年輕人 （2）臨床表現(xiàn)良好、血流動(dòng)力學(xué)影響小者 （3）室率多偏快200次/min （4）聽(tīng)診心音常是恒定的 （5）采用增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力的方法可以終止發(fā)作者 （6）采用快速靜注ATP(或腺苷）可以終止發(fā)作者,支持室速的臨床線(xiàn)索,（1）有器質(zhì)性心臟病史，特別是心肌梗死、心肌病等患者的寬 QRS心動(dòng)過(guò)速 （2）寬QRS心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者 （3）室率相對(duì)緩慢，多200次/min者 （4）由于房室分離，在聽(tīng)診時(shí)第一、第二心音強(qiáng)度變化，并可伴有心音分裂 （5）采用增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力的方法不能終止發(fā)作

4、者 （6）采用快速靜注ATP或腺苷的方法無(wú)反應(yīng)者,病史的價(jià)值,作用是提供診斷線(xiàn)索 最有價(jià)值的病史：合并MI、HF時(shí)高度提示VT MI+寬QRS心動(dòng)過(guò)速 VT的可能性為98 MI在先，寬QRS心動(dòng)過(guò)速在后100VT AAD對(duì)QRS寬度的影響（心動(dòng)過(guò)速頻率，AAD減慢傳導(dǎo)作用 ） 病史愈長(zhǎng)（3yrs） SVT可能性愈大,Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912,體檢的重點(diǎn),尋找室房分離的體征 頸靜脈“炮A(yíng)波” S1強(qiáng)弱不等 逐次心搏（beat to beat）間的SBP不等 心電監(jiān)測(cè)下的行增加迷走張力的動(dòng)作 心動(dòng)過(guò)速突然終止SVT？ 顯

5、露房撲/房顫 顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo),寬QRS在體表ECG的初步定位原則,V1導(dǎo)聯(lián)定左右 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)定前后,支持室上速的ECG特征,寬QRS波前后有相關(guān)P波 竇律時(shí)存在室上性期前收縮伴差傳、束支阻滯或預(yù)激 室上性激動(dòng)發(fā)生干擾性傳導(dǎo)中斷 伴隨束支阻滯圖形 刺激迷走神經(jīng),支持室速的ECG特征,房室分離 特異性100% 心室?jiàn)Z獲 室性融合波 QRS波 形態(tài) 胸導(dǎo)QRS波同向性；電軸極性 QRS波形態(tài)與竇律時(shí)室性期前收縮一致,ECG的一般性分析,重點(diǎn)是尋找室房分離（VT時(shí)占6075） 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 長(zhǎng)條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（V1/下壁導(dǎo)聯(lián)）的ECG （“風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊”） 逆行P波數(shù)量

6、少于QRS數(shù)量 ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離 尋找心室?jiàn)Z獲和室性融和波 食管導(dǎo)聯(lián),房室分離,室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)與室性激動(dòng)在房室交界區(qū)發(fā)生絕對(duì)干擾，形成房室分離，室率房率，P波與QRS波無(wú)關(guān)。 特異性強(qiáng)而敏感性差，僅50%左右的室速存在房室分離現(xiàn)象 ，而體表ECG可識(shí)別者僅是其中之一半（25%）,ECG長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離,VA呈2：1傳導(dǎo)VT,VT時(shí)的心室?jiàn)Z獲和室性融和波,室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個(gè)室上性QRS波，其前有相關(guān)P波，且P-R間期0.12s。,Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 199

7、0;134.,VT (E),融和波（F）,奪獲（C）,心室?jiàn)Z獲,竇性心律的心電圖,心動(dòng)過(guò)速的心電圖,心動(dòng)過(guò)速頻率：無(wú)價(jià)值 心動(dòng)過(guò)速的規(guī)整性：特別注意預(yù)激伴房顫 額面電軸：左偏或右偏傾向于VT；極度右偏幾乎僅見(jiàn)于VT QRS時(shí)限：價(jià)值不大，一般來(lái)講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差傳極少 胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示VT,ECG的一般性分析,正常心電軸 normal axis,aVR,150,30,180,150,120,-90,-60,-30,0,60,90,120,aVL,aVF,返回,胸前導(dǎo)聯(lián)同向性的價(jià)值,旁路的插入部位？,心電軸極

8、度右偏幾乎肯定為VT,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性：幾乎完全是VT,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性：絕大多數(shù)是VT,VT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada流程圖）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn),V1的“標(biāo)準(zhǔn)”形態(tài),RBBB：左束支下傳，室間隔先除極，初始向量正常，右室緩慢除極致終末向量指向右前 LBBB: 右束支下傳，近心尖部先除極，初始向量為右前，左前，左后的綜合，指向左前或左后，左室緩慢除極終末向量更向左,LBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速提示VT的EC

9、G特征,LBBB圖形伴以下之一: a.QRS波寬0.16s b.V 1 導(dǎo)聯(lián)R波30ms c.V 6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何Q波 d.QRS波起點(diǎn)至S波低部60ms e.V 1 或V 2 導(dǎo)聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡 f.電軸右偏,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,對(duì)于LBBB型的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，牢記提示VT診斷的V1或V2的形態(tài),診斷VT的敏感性為87，特異性為100,Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208,寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別,RBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速提示VT的ECG特征,RBBB圖形伴以下

10、之一: a.QRS波寬0.14s; b.V 1 導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙峰波，伴RR或電軸左偏及V 6 R/S1。,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,+ V6呈QS型或R/S1或qR型,對(duì)于RBBB型的寬QRS心動(dòng)過(guò)速:V1呈左兔耳征或雙向波對(duì)于VT診斷具有極高的特異性 單向波V1特征性V6VT,寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別,Vereckei四步法則,aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖機(jī)制,主要基于室速時(shí)QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳不同 正常時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)在額面右上方，表現(xiàn)為單一的負(fù)向波QS型 室上速伴束支阻滯時(shí)起始的快速問(wèn)隔激動(dòng)及隨后心室主

11、要激動(dòng)的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波 室上性心動(dòng)過(guò)速伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，傳導(dǎo)延緩在QRS波的終末部分，而起始速度快，在aVR導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為下降支陡直，而上升支頓挫、緩慢或ViVt1,aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖機(jī)制,室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，最早激動(dòng)不是右上方的房室結(jié)，而是從心室的一個(gè)點(diǎn)緩慢地向心室的其他部位擴(kuò)布，體表心電圖在各導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為起始部有一個(gè)明顯的緩慢傳導(dǎo)，aVR導(dǎo)聯(lián)在體表心電圖上表現(xiàn)的波形最為單一，最容易分析 如果在aVR出現(xiàn)了一個(gè)大的正向R波如R型或RS型，心室除極方向變?yōu)樽笙轮赶蛴疑?，進(jìn)入無(wú)人區(qū)電軸，具有極強(qiáng)的陽(yáng)性?xún)r(jià)值 ，特別是在左室室速中有著相當(dāng)強(qiáng)的診斷價(jià)值。 由于起始的緩慢傳導(dǎo)，a

12、VR導(dǎo)聯(lián)上也可表現(xiàn)為以下幾種情況： 起始部q波或r波的增寬； QS波下降支有頓挫或下降緩慢； ViVtl,AVR法則,VT,VT,VT,VT,AVR法則,寬QRS波心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)上的最常見(jiàn)典型實(shí)例，“切跡”，“緩慢”和“快速”是指QRS波從起始到波谷的下行起始段類(lèi)型,vi/vt測(cè)量方法,aVR導(dǎo)聯(lián)上起始和終末40 ms呈正負(fù)雙向波，它們的絕對(duì)值總和用作vi 和vt值 aVR導(dǎo)聯(lián)上垂直線(xiàn)與QRS波輪廓的交叉點(diǎn)為QRS波的起點(diǎn)和終點(diǎn) QRS波起點(diǎn)和終點(diǎn)及40 ms處交叉點(diǎn)用交叉標(biāo)記 QRS波起始和終末40 ms內(nèi)波形極性轉(zhuǎn)換處用箭頭標(biāo)記 在QRS波起始40 ms內(nèi)，從起點(diǎn)到箭頭標(biāo)記的谷底，波幅為

13、0.825 mV，從谷底到第二個(gè)交叉標(biāo)記，即QRS波起點(diǎn)后40 ms處，波幅為1.025 mV，這樣，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。從QRS波終點(diǎn)到另一箭頭標(biāo)記的極性轉(zhuǎn)折點(diǎn)，波幅為0.325 mV，從轉(zhuǎn)折點(diǎn)到第三個(gè)交叉標(biāo)記的QRS波終點(diǎn)前40 ms處的波幅為0.125mV，這樣，vt = 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，結(jié)果是vi/vt 1，診斷為SVT。,AVR法則局限性,寬QRS 心動(dòng)過(guò)速的心室率快, 有時(shí)QRS 波的始點(diǎn)與終點(diǎn)不易確定, 任意武斷確定會(huì)發(fā)生判斷失誤 該方案不適用于束支折返性心動(dòng)過(guò)速、分支型室速及房束旁路性心動(dòng)過(guò)速等 侵害心肌的一

14、些疾病可能會(huì)改變Vi 或Vt 值, 從而影響診斷。當(dāng)室上速時(shí), 由于前間壁心梗, 使其Vi 值減小, 而Vt 值無(wú)改變而誤診為室速; 心室肌瘢痕位于心室激動(dòng)較晚的部位而使Vt 減小, 也可將室速誤診為室上速,如竇律無(wú)預(yù)激，多較困難（a Diagnostic challenge） Antunes等 提出3步除外經(jīng)旁路前傳SVT的流程 前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差傳，擬診VT者 1. V4-6的QRS主波向下VT（表明心動(dòng)過(guò)速的起源點(diǎn)在心尖部，而絕大多數(shù)旁道的心室插入點(diǎn)在心底部） 2. V2-V6五個(gè)導(dǎo)聯(lián)中任何一個(gè)出現(xiàn)QR圖形VT 3. QRS波群多于P波VT 預(yù)激合并房顫具有3

15、項(xiàng)特征性表現(xiàn)：心室率極快 （220bpm）/QRS更寬（140ms）/絕對(duì)不整（亂）,Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523,室上速伴旁路前傳與室速的鑒別,Antunes三步法鑒別VT與SVT伴旁路前傳,房顫伴旁路前傳,特發(fā)性室速的特殊心電圖表現(xiàn),約占所有室速的10 右室特發(fā)室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特發(fā)室速多起源于左室間隔面,右室流出道特發(fā)室速的心電圖特征,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形態(tài)（僅此1條可確診流出道室速,包括左室流出道VT） 胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈典型左束支阻滯形態(tài) 以上兩條確診流出道起源的室速 I導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與室速在右室流出道內(nèi)的位置有關(guān) （低幅多相-RVOT間隔部；呈R形態(tài)-RVOT游離壁