血液透析患者營養(yǎng)指導與健康教育-推薦課件

1、1,維持性血液透析患者的,營養(yǎng)指導和健康教育,2,營養(yǎng)指導,營養(yǎng)不良的原因 營養(yǎng)不良的表現(xiàn) 營養(yǎng)狀態(tài)的評價 營養(yǎng)不良的防治 營養(yǎng)管理中的常見問題及措施,3,1程立新.中國血液凈化，2004，3（8）：450-452,長期透析營養(yǎng)不良發(fā)生率及危害,4,導致透析患者營養(yǎng)不良的原因,營養(yǎng)不良,尿毒癥本身的因素 *透析前已存在營養(yǎng)不良 *代謝及內分泌紊亂 *血清瘦素水平增高 （16000） *感染,其他因素 *精神抑郁、厭世、 *家庭關系等問題,透析相關因素 *透析中營養(yǎng)成的丟失 *透析不充分 *炎性反應,5,營養(yǎng)不良的表現(xiàn),1,2,3,4,人體測量指數(shù)的降低：體重指數(shù)（BMI）降低；肱三頭肌皮褶厚度

2、、肩胛下角皮褶厚度減少；上臂圍減少等顯示肌肉、脂肪含量的減少。,鈣磷代謝異常：其異常狀況得不到很好的糾正，還會存在骨鈣異位沉著及身高的降低。,血清蛋白質異常：如清蛋白、轉鐵蛋白等濃度的降低。,血漿氨基酸濃度的改變：必需氨基酸減少，非必需氨基酸濃度增加。,6,營養(yǎng)不良增加透析患者死亡率,營養(yǎng)不良是透析患者重要危險因素,透析患者的血清白蛋白水平與死亡風險呈負相關。當血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時，死亡率提高1倍；當其濃度繼續(xù)降至3.03.5g/dl時，相對死亡風險會增至5倍。,7,1.KT/V1.0g 2.PCR1.0g(kg.d) 3.TACurea17.85 mmol/L(

3、50mg/dl) 4.IGF-1300ug/L 5.BUN、Cr、K異常低值 6.血清清蛋白40g/L 7.血清膽固醇3.9mmol/L 8.血清轉鐵蛋白0.2g/L 9.血清前蛋白0.3g/L 10.免疫方面檢查,評估透析患者營養(yǎng)不良的主要指標,主觀綜合性評價 （SGA） 1、病史 體重變化： 近6個月， 近2周 飲食變化：有無飲食限制，持續(xù)時間 ， 進食種類 消化道癥狀：厭食，惡心 ， 嘔吐，腹瀉，持續(xù)時間 2、體格檢查 皮下脂肪丟失 肌肉萎縮,其他指標： 血清白蛋白 前白蛋白 肌酐及其指數(shù) 血清膽固醇 與尿素氮出現(xiàn)率相當?shù)牡鞍踪|水平 （PNA） 蛋白分解率（PCR） 去脂肪去水腫體重,客

4、觀指標：,8,飲食調查,食譜調查連續(xù)觀察12周，詳細記錄每日的飲食，填好飲食調查表，根據(jù)飲食成分表，統(tǒng)一計算出每日熱量、動物蛋白、植物蛋白的攝人量，作為營養(yǎng)狀況的一種評價方法。,9,主觀整體評估法 （SGA ）,包括體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、營養(yǎng)相關的疾病狀態(tài)及體格檢查 。 病史：體重改變(尤其是當前1個月)，飲食攝入(特別是當前4周)，胃腸道癥狀(厭食、嘔吐、腹瀉等)，活動能力，潛在疾病(特別是影響營養(yǎng)需求的疾病)； 體征：皮下脂肪總體(特別是三頭肌區(qū)和胸部)；肌肉消耗(尤其是四頭肌和肩胛帶區(qū))。 由SGA可分為三類：營養(yǎng)良好、輕或中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。,10,生化指標

5、： 血清白蛋白是反映內臟蛋白儲藏的最重要、最常用的生化指標，是透 析患者營養(yǎng)不良的晚期指標，由于白蛋白的半衰期較長(約20d)及肝臟合成能力較大，往往發(fā)生營養(yǎng)不良數(shù)月后白蛋白才下降，然而，白蛋白的下降是判斷透析患者病死率的敏感指標，如 白蛋白35-40gL其病死率是白蛋白4045gL的2倍 白蛋白30一35gL其病死率是白蛋白4045gL的5倍 血清前白蛋白為早期營養(yǎng)不良指標(半衰期為2d)，29mgdl示早期營養(yǎng)不良，可作為血透患者營養(yǎng)不良的敏感及特異性指標。 轉鐵蛋白是早期營養(yǎng)不良指標(半衰期8d)，2.0gL示營養(yǎng)不良,11,血清免疫球蛋白和補體也可作為評價尿毒癥患者蛋白質狀態(tài)的指標；

6、胰島素樣生長因子(IGF一1)是反映血透病人營養(yǎng)不良的重要指標，且較前白蛋白及轉鐵蛋白更加敏感，因此有人認為IGFl是反映慢性腎 衰(CRF)患者早期營養(yǎng)不良的較好指標，300ugL示重度營養(yǎng)不良； 膽固醇150mgdl示營養(yǎng)不良，反映熱量攝入不足； 血清肌酐、尿素氮濃度降低有時代表透析患者營養(yǎng)不良，并不一定表示透析充分；,12,機體組成成分的測定,機體由體脂、細胞外總體與機體細胞總體三部分構成，后兩者合稱瘦肉質總體(瘦組織群，LBM)，其測定常用多種同位素稀釋法，近年來發(fā)展了生物電阻抗測定、雙能x線光子吸收測定、肌酐動力學及各種影像學方法等。,13,治療原則,攝入充足 優(yōu)質蛋白質,限鈉（鹽）

7、,控制脂肪和 膽固醇攝入,限磷,限鉀,限制液體攝入,補充鈣劑、 維生素,攝入充足 熱量,14,透析患者蛋白質、能量攝入及酮酸制劑補充的推薦標準,飲食蛋白攝入: 1.2g/kg.日 飲食能量攝入：35kcal/kg.bw/d 60歲 30-35kcal/kg.bw/d60歲 酮 酸 劑 量: 1片/5-8kg.bw/d,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005),15,為何攝入充足的熱量？ 能量攝入充足，身體才能有效的利用攝入的蛋白質，保持充足的營養(yǎng)儲存。否則，會使體內蛋白質因提供熱量而分解，增加毒素.透析患者輕度活動狀態(tài)下，能量供給

8、為35-40kcal(Kg.d)。合并感染、創(chuàng)傷、燒傷時患者處于分解代謝亢進狀態(tài)，能量供給應達到45kcal(Kg.d)。其中碳水化合物占60-65%，脂肪占35-40%。碳水化合物以多糖為主，限制單糖以及雙糖的攝入。膽固醇的攝入量應小于300mg/日。要求多價不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸的比例在1.5：1.0，鼓勵患者多食用植物油。,16,低 蛋白飲食,非透析階段,透析階段,高 蛋白飲食,進入透析,腎衰-毒素排不出 低蛋白飲食降低代謝廢物 （尿素、肌酐等） 減輕腎臟負擔，延緩腎病進展,透析-協(xié)助排毒 每次透析，隨透析液丟失部分 氨基酸（約1030克） 應當增加蛋白攝入，維持氮平 衡，避免營養(yǎng)不良

9、,為何要攝入充足的蛋白質？,17,透析患者補充酮酸制劑的益處,補充從透析液丟失的必需氨基酸 升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨 基酸 在營養(yǎng)不良患者中,提升總體營養(yǎng)狀態(tài) (白蛋白、SGA、體重等) 糾正磷代謝異常及酸堿失衡 保護殘腎功能,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005),18,水潴留,心腦血管疾病,高鈉透析 注射高滲溶液 提前結束治療,水負荷過多的危害,19,每天應攝入多少水呢?,總原則：量出為入，保持平衡。 出量：尿量、吐瀉量、汗液、透析脫水量等 入量：飲水量、食物中含水量、體內新陳代謝生水量總和。,20,如何有效地控制

10、水份攝入？,少食用含水量高的食物，如西瓜等 吃得清淡些，不吃或少吃高鹽食物，如醬菜、咸菜、熏肉等 用帶刻度的杯子，有計劃的喝水 養(yǎng)成小口喝水、不一飲而盡的習慣 將部分水結成冰塊，口渴時含在口中 不喝或少喝濃茶、咖啡，可在飲品中加入檸檬片或薄荷葉,21,進鹽過多,鈉水潴留,水攝入過量,高血壓、水腫等,無尿患者限鹽：12 克/天,為何要限制鈉（鹽）攝入？,22,如何控制鈉鹽攝入過量？,做菜時少放鹽和醬油 含鈉高的調味料，如味精、醋、番茄醬等，盡量少用 避免咸菜、咸蛋、醬類及各種腌制品 罐頭食品、薯片等零食鹽份高，需限制食用 菜湯和肉湯中含鹽也高，應避免用來拌飯或大量飲用,23,鉀,高鉀血癥危害：

11、肌肉：四肢乏力、手足及口周感覺麻木等 心臟：心跳減慢、心室纖顫、心臟驟停,腎臟排泄鉀,高鉀血癥 （高危人群）,飲食中 攝入鉀,嚴格控制鉀攝入量，提防高鉀血癥！ 每日攝入量：2000mg,如尿量大于1500ml/d時，可不必嚴格限制,24,去鉀技巧,蔬菜如何去鉀？ 蔬菜可浸泡半小時以上或水煮3min，再烹調，可減少攝入鉀1/22/3 根莖類應去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不斷更換水，可減少鉀的含量 1/2 2/3 水果如何去鉀？ 加糖水煮后棄水，食果肉，可減少鉀1/2 其他去鉀技巧 超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3,其他去鉀技巧 超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3,25,為什么限制磷的

12、攝入？,腎性骨病 軟組織鈣化 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 皮膚瘙癢,高蛋白飲食高磷 鈣攝入不足、維生素D3合成減 少低鈣高磷 腎排磷減少磷積聚,高磷血癥的危害,采取低磷飲食，限制磷的攝入：8001000 mg/d,為何要限制磷的攝入?,26,補充鈣劑和維生素,補充鈣劑,補充維生素,水溶性維生素，易隨透析液排出體外 尤其是維生素B和C 應多食新鮮水果和蔬菜 （注意水分控制）,缺少維生素D 對維生素D不敏感 應多食含鈣食品 （飲食中補鈣要注意限磷）,飲食中補鈣如何限磷？ 熬骨頭湯或燉排骨，應將其在清水中煮沸3min，棄水后，再加水熬燉，可除去骨中磷1/31/2。,小技巧,鈣攝入量10001200mg/

13、d，維生素C150-200mg/d，葉酸1 mg/d。,27,患者對飲食療法持否定態(tài)度 （活一天算一天，還管吃什么不吃什么？）,護理措施：1.建立患者生存信心 2.使患者明白透析治療的原理 3.必要時請心理醫(yī)生協(xié)助治療,28,患者多年養(yǎng)成的生活習慣難以改變 （偏嗜腌制品食品、濃茶造成多飲）,護理措施：1.給患者講清限制鹽限水的重要性， 控制體重增長 2.改變患者的不良習慣 3.指導患者及家屬透析飲食制作方法,29,患者自我管理進入誤區(qū) （為限制體重增長少吃少喝，造成營養(yǎng)不良）,護理措施：1.給患者講清限制鹽限水的重要性， 控制體重增長 2.改變患者的不良習慣 3.指導患者及家屬透析飲食制作方法

14、,護理措施：1.注意觀察患者各項透析指標和營養(yǎng) 指加強對患者如：血壓、體重、 除水量等管理 2.告訴患者“吃好、喝少”的原則 3.充分調動患者主觀能動性 4.取得家屬的督促和配合,30,不理解透析飲食限制是合理搭配、科學飲食 （體重增長不多，想吃什么就吃什么）,護理措施：1.對誘導透析病人進行血液透析治 療原理等相關知識的介紹 2.鼓勵患者攝取足夠的營養(yǎng)以彌補 透析治療丟失的物質,31,新進入透析治療的患者，需從“什么都不敢吃”的蛋白質限制飲食，過渡到“合理開發(fā)”飲食的轉變,護理措施：1.指導患者改變固有的飲食習慣 2.為患者提供正確的飲食指導，教 會自我管理的方法,32,MHD患者健康教育的

15、意義,HD是終末腎衰竭患者的重要替代療法之一 MHD患者已成為介于疾病和健康之間的特殊群體 MHD生活質量下降與他們缺乏相應知識有關 因此對透析患者實施系統(tǒng)動態(tài)的健康教育并貫穿整個治療過程,使患者在飲食,藥物,血管通路等方面進行自我管理從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,延長透析患者的生命,提高生活質量,更好地回歸社會和家庭.,33,健康教育的流程,根據(jù)患者的現(xiàn)實情況 做出客觀的評估,擬定健康教育的 路徑及方案,實施健康教育,根據(jù)實施后反饋的信息 檢查健康教育的效果,34,健康教育內容,1.血液透析治療的特點及相關知識 2.血液透析患者容易引發(fā)并發(fā)癥的原因及預防 3.血管通路的維護 4.用藥的指導 5.飲食

16、的指導 6.日常生活的指導 7.心理疏導,35,首次HD患者的健康教育,透析前的健康教育 1.環(huán)境及規(guī)章制度介紹內容:衛(wèi)生間 飲水間 等候室 櫥柜 安全通道 探視制度 加餐時間 拖鞋及鞋套的放置 地點 準確測量干體重的重要性等 2.血管通路的相關教育：隨著患者有規(guī)律的透析治療后，整體狀況得到改變，進入到建立長期血管通路階段 （1）內瘺手術前后評估 （2）使用新瘺評估 （3）頸內半永久長期留置導管術前術后評估,36,進入維持性血液透析治療階段,1.評估內容：患者的整體狀況，血壓情況，根據(jù)患者的臨床化驗確認患者的透析充分性、透析治療量、血管通路狀況、水負荷狀況、患者自我管理及認知的情況等。 2.有

17、針對性的選擇健康教育的內容及路徑進行宣教與指導。 注意：在實施宣教的過程中不應是一次性完成即可，而是要遵循持續(xù)質量改進的法則，不斷地根據(jù)宣教后所反饋的效果信息，進行再評估、糾正、調整、再實施。,37,實施健康教育的方式,口頭教育形式：利用透析治療期間護士在床邊與患者交流與指導 圖文形式：發(fā)放健康教育小冊子和以板報內容進行教育 電話追蹤形式：個別患者要做電話追蹤，加強動態(tài)跟蹤，讓接受健康教育與指導的效果突顯 以腎友會的形式：定期舉辦專題講座普及科普知識或讓自我管理好的患者介紹經(jīng)驗,38,影響健康教育的因素（一）,實施者方面： 1、評估不準確，實施方式不當，不能突出重點 2、缺乏健康教育的相關知識

18、與技能 3、缺乏與患者交流溝通的能力和技巧 4、健康教育時機把握不當 5、認識不足而流于形式 6、工作人員編制不足，時間精力受限,39,影響健康教育的因素（二）,患者方面 1、對護士的信任度低 2、忽視自我管理的重要性 3、自控能力差 4、文化程度、認知障礙 5、心理障礙，心境不良 6、社會支持少，家人關注不夠 7、經(jīng)濟原因,40,健康教育制定的原則,1.評估病人：了解個人一般社會資料、病史、經(jīng)濟能力、文化程度、性格特征等 2.計劃應為病人量身定做的，能夠充分調動病人積極性，發(fā)揮潛能 3.健康教育活動應是伴隨病人終生，有評價反饋和改進 4.透析中心應有統(tǒng)一風格，但無固定模式，發(fā)揮個人主觀能動性,41,血透中心健康教育規(guī)劃,1.有詳細的年度計劃和2-3年規(guī)劃。 2.定期對透析病人的日常生活，飲食、營養(yǎng)、治療狀況進行綜合評價，就普遍問題進行重點宣教。 3.有詳細目標，實施具體計劃和步驟，具有可操作性。 4.不同類型病人