（參考課件）不明原因肺炎簡述.ppt

1、呼吸系統(tǒng)疾病的診治現(xiàn)狀與未來,1,“不明原因肺炎”的由來,“不明原因肺炎”是繼SARS流行之后,衛(wèi)生部為了更好地及時發(fā)現(xiàn)和處理SARS、人禽流感以及其他表現(xiàn)類似、具有一定傳染性的肺炎而提出的一個名詞。 從嚴(yán)格意義上來說,“不明原因肺炎”不是一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)概念,但作為篩選SARS、人禽流感等具有一定特殊臨床表現(xiàn)和一定傳染性的一 類肺炎還是有一定意義的。,2,不明原因肺炎的定義,具備如下4條并且不能做出明確診斷的肺炎的病例： 發(fā)熱（38 ）； 具有肺炎或ARDS的影象學(xué)特征； 發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少； 經(jīng)過抗生素規(guī)范治療35天，病情無明顯改善。,3,重癥不明原因肺炎的

2、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （廣東2005）,1、符合以上“不明原因肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”; 2、呼吸頻數(shù)30次/分; 3、（1） SpO290% 、或PaO260mmHg（在 吸空氣條件下）、或氧合指數(shù)（ PaO2 /FiO2) 300mmHg（不考慮吸氧濃度）； （2）出現(xiàn)一個以上器官功能的嚴(yán)重損害或衰竭（不明原因的酸中毒、神志障礙、急性腎功能衰竭、心率失常和休克等）。,4,不明原因肺炎的鑒別診斷,1、具有流感癥狀的疾病 4、 其他具有傳染性的肺炎 人流感 炭疽 普通感冒 鼠疫 2、經(jīng)典非典型肺炎 5、非感染性肺炎 軍團病 急性間質(zhì)性肺炎 衣原體肺炎 肺血管炎 支原體肺炎 過敏性肺炎 3、病毒性肺炎 傳染

3、性非典型肺炎 人禽流感病毒肺炎 RSV病毒肺炎 其他病毒肺炎,5,人禽流感,人禽流感是人禽流行性感冒的簡稱，主要是由甲型禽流感病毒H5和H7亞型中的高致病性毒株所引起的一種禽烈性傳染病。人感染禽流感病毒后主要表現(xiàn)為較嚴(yán)重的全身性中毒癥狀，死亡率較高。,6,H5N1的傳播途徑,禽人：多數(shù)人禽流感病例在發(fā)病前和病死禽有直接接觸 直接觸摸病死禽 泰國 部分病例生食鴨血 越南,7,H5N1的傳播途徑,環(huán)境人 含有病毒的顆粒懸浮空氣中 污染的水通過口腔進入人體 H5N1可在環(huán)境中存活 直接侵襲鼻粘膜和眼結(jié),8,H5N1的傳播途徑,可能有限的人與人傳播 1997（香港） 2名暴露于人禽流感病例的醫(yī)護人員出

4、現(xiàn)輕型癥狀（無禽類暴露，血清學(xué)證實感染H5N1） 泰國，2004 11歲女孩在醫(yī)院由母親和姑姑照顧，死亡；母親和姑姑確診感染H5N1，母親死亡.,9,還不具備人傳人的分子生物學(xué)基礎(chǔ),1.目前，高致病性禽流感病毒基因組中不含有人流感病的基因節(jié)段，能在人群中流行的流感病毒，其基因組必須含有幾個人流感病毒的基因片斷; 2.高致病性禽流感病毒與人流感病毒間受體特異性存在著差異，人呼吸道上皮細胞不含禽流感病毒的特異性受體，禽流感病毒不容易被人體細胞識別并結(jié)合；,10,H5N1的潛伏期,家禽暴露引起H5N1感染，難以估計潛伏期（2-8天） 香港1997年：不確定，大概7天 越南2004年：6例病例 家禽暴

5、露至發(fā)病的時間間隔：2-4天,11,人禽流感的診斷1,根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人禽流感的診斷。流行病學(xué)接觸史在診斷中具有重要意義。,12,人禽流感的診斷2,流行病學(xué)接觸史 1, 發(fā)病前 1 周內(nèi)曾到過疫點。2,有病死禽接觸史 3,有與被感染的家禽及其分泌物、排泄 物等有密切接觸史者。 4, 與禽流感患者有密切接觸史。5,實驗室從事有關(guān)禽流感病毒研究。,13,人禽流感的診斷3,醫(yī)學(xué)觀察病例 有流行病學(xué)接觸史， 1 周內(nèi)出現(xiàn)流感 樣臨床表現(xiàn)者。 對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)，并對其進行 7 天醫(yī)學(xué)觀察。,14,人禽流感的診斷4,疑似

6、病例 有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，患者呼吸道分泌物標(biāo)本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或核酸檢測陽性者。,15,人禽流感的診斷5,臨床診斷病例 被診斷為疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標(biāo)本或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其他診斷者。,16,人禽流感的診斷6,確診病例 有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒 亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度 4 倍或以上升高者。,17,實驗室檢查,病原學(xué)檢測是確定禽流感診斷的主要依據(jù)。按照衛(wèi)生部人禽流感診療方案(

7、 2005版修訂版) ， 人禽流感要根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果等綜合判斷進行診斷， 其中疑似病例和確診病例需要有病原學(xué)檢測結(jié)果的支持。 WHO推薦至少應(yīng)具備下列實驗室標(biāo)準(zhǔn)之一，可以確診為人禽流感： (1) 病毒(A /H5) 培養(yǎng)陽性； (2) PCR檢測病毒(A /H5) 核酸陽性； (3) 單克隆抗體免疫熒光法檢測H5抗體陽性；(4) 雙份血清檢測H5特異性抗體滴度至少4倍增高?？梢?， 病毒或病毒血清學(xué)檢測結(jié)果是確診人禽流感的主要依據(jù)。因此，應(yīng)重視病原學(xué)的檢測。,18,人禽流感的鑒別診斷,臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS) 、傳染性單核細胞

8、增多癥、巨細胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團菌病、肺炎型流行性出血熱等疾病進行鑒別診斷。,19,人禽流感的治療,人禽流感診療方案（2005版修訂版） 1、對疑似病例、臨床診斷病例和確診病例應(yīng)進行隔離治療。 2、對癥治療：可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童瑞氏綜合癥。 3、抗病毒治療：應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)試用抗流感病毒藥物。 1），神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧他司韋，為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究證明對禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人劑量是每日150mg分兩次服用，112歲兒童劑量根據(jù)體重計算每次給藥劑量

9、，每日兩次，15kg以內(nèi)的兒童每日給藥30mg，1623kg每次給藥45mg，24kg40kg每次給藥60mg，或40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人,20,人禽流感的治療,2.離子通道M2阻滯劑 金剛烷胺和金剛乙胺：可抑制禽流感病毒株的復(fù)制，早起應(yīng)用可能有助于阻止病情發(fā)展，減輕病情，改善預(yù)后。但某些毒株可能對金剛烷胺及金剛乙胺有耐藥性，應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。金剛烷胺和金剛乙胺成日劑量每日100200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。腎功能受損者酌情減量。治療過程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。老年患者及孕婦慎用，哺乳期婦女、新生兒、1歲以下的嬰兒禁用。金剛乙胺的毒副

10、作用相對較輕。 4、中醫(yī)治療。,21,人禽流感的治療,5、加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥：注意休息，多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化食物。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細菌感染或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。 6、重癥患者的治療：重癥患者應(yīng)送入ICU病房進行救治。對于低氧血癥的患者應(yīng)積極進行氧療。保證患者血氧分壓60mmHg.如經(jīng)常規(guī)氧療患者低氧血癥不能糾正的，應(yīng)及時進行機械通氣治療。治療應(yīng)按照ARDS的治療原則?？刹扇〉统睔饬浚?ml/kg），并加用適當(dāng)?shù)腜EEP的保護性肺通氣策略。同時加強呼吸道的管理，防止機械通氣的相關(guān)并發(fā)癥。出現(xiàn)多器官功能衰竭時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的治療措施。機械

11、通氣過程中應(yīng)注意室內(nèi)通風(fēng)，空氣流通，醫(yī)護人員的防護，防止交叉感染。,22,傳染性非典型肺炎,傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARSCoV）引起的一種具有明顯傳染性，可累及多個臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS, sever acute respiratory syndrome ）。,23,傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）,1、流行病學(xué)史 1.1與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)；1.2發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報告有傳染性非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。,24,傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（

12、試行）,2、癥狀與體征起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般38，偶有畏寒；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人。,25,傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）,3、實驗室檢查外周血白細胞計數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細胞計數(shù)減少。 4、胸部X線檢查肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰

13、影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1-2天后應(yīng)予復(fù)查。 5、抗菌藥物治療無明顯效果。,26,傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）,疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.1+2+3條或1.2+2+4條或2+3+4條。 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.1+2+4條及以上，或1.2+2+4+5條，或1.2+2+3+4條。 醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.2+2+3條,27,重癥傳染性非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的1條即可診斷為重癥“傳染性非典型肺炎”： 一、呼吸困難，呼吸頻率30次/分。 二、低氧血癥，在吸氧3-5升/分條件下，動脈血氧分壓（PaO2）50%。 四、休克或多器官功能障礙綜

14、合征（MODS）。 五、具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或合并其他感染或年齡50歲。,28,SARS的診斷,SARS的診斷目前主要為臨床診斷，在相當(dāng)程度上屬于排他性診斷。 臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀;胸部X 線檢查可見肺部炎性浸潤影；實驗室檢查外周血白細胞計數(shù)正?；蚪档停?抗菌藥物治療無效是其重要特征。 重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome ，ARDS)。SARS高熱持續(xù)時間較流感更長，基本無上呼吸道卡他癥狀，呼吸

15、道癥狀出現(xiàn)遲，常在病后2周出現(xiàn)。,29,SARS的診斷,影像學(xué)表現(xiàn)密切結(jié)合病史、臨床和實驗室檢查。在SARS 與一般肺炎進行鑒別時， 重點要臨床與影像特點相結(jié)合。 在SARS 與免疫機能損害肺炎進行鑒別時， 關(guān)鍵是病史。影像的動態(tài)變化為鑒別困難的病例提供線索。 如果冬春季呼吸道傳染病流行季節(jié)，在SARS 與流感鑒別困難時，于發(fā)熱早期應(yīng)用抗流感病毒藥物，如出現(xiàn)熱退，并且在隨后的觀察中癥狀改善迅速，肺內(nèi)未出現(xiàn)改變，則可臨床診斷為流感,30,SARS預(yù)警指標(biāo),符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定位SARS預(yù)警病例 （1）地方市級專家組會診不能排除SARS的不明原因肺炎病例。 （2）兩例或以上有可疑

16、流行病學(xué)聯(lián)系的不明原因肺炎病例。 （3）重點人群發(fā)生不明原因肺炎病例 1.醫(yī)療機構(gòu)工作人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例 2、可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例。 3、接觸野生動物的人員發(fā)生不明原因肺炎病例。 （4）不明原因的肺炎死亡病例。,31,SARS 鑒別診斷,普通感冒、流行性感冒、一般細菌肺炎、軍團菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進行鑒別的重點疾病,32,SARS 的治療：,一般性治療：臥床休息、給予足夠的維生素、多飲水、少量多次進食軟食等。 抗病毒治療：病毒唑、阿昔洛韋、更昔洛

17、韋、奧司他韋，金剛胺等。 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。具體的劑量跟療程應(yīng)該根據(jù)病情而定。 出現(xiàn)ARDS，應(yīng)該及時進行有創(chuàng)機械通氣。 注意器官功能的支持治療。,33,新型冠狀病毒,34,不明原因肺炎的排查順序,不明原因肺炎病例的報告 1.縣級、社區(qū)機構(gòu)立即降其轉(zhuǎn)到縣級以上醫(yī)院診治。 2、各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后，立即報告醫(yī)院相關(guān)部門，由醫(yī)院組織本醫(yī)院專家組進行會診和派查（12小時內(nèi)），仍不能明確診斷的，應(yīng)立即填寫傳染病報告卡（空白處注明不明原因肺炎）立即進行網(wǎng)絡(luò)直報，并電話報告當(dāng)?shù)乜h級衛(wèi)生行政部門。 3、不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)立即向當(dāng)?shù)乜h級疾病控制中心機構(gòu)報告，并于24小時內(nèi)將填寫完成的傳染病報告卡寄出?？h級疾病預(yù)防控制機構(gòu)在接到電話報告后，應(yīng)立即進行網(wǎng)絡(luò)直報。,35,不明原因肺炎的排查順序,縣級衛(wèi)生形成部門接到不明原因肺炎的病例報告，應(yīng)于24小時內(nèi)組織縣級專家進行會診。縣級專家組會診后仍不能排除SARS或人禽流感的病例，縣級衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即向市（地）級衛(wèi)生行政部門，市（地）級衛(wèi)生行政部門接