血脂異常與動脈粥樣硬化.ppt

1、,血脂異常與動脈粥樣硬化,目 錄,認識血脂與脂蛋白 血脂異常的定義及診斷標準 血脂異常的治療 動脈粥樣硬化基礎知識 冠心病 他汀在抗動脈粥樣硬化中的作用,血脂是什么？,血漿中所含脂類的總稱 主要包括甘油三酯、磷脂、膽固醇、膽固醇酯及游離脂肪酸等，與臨床密切的主要是甘油三酯和膽固醇。,脂質的生理作用廣泛,能量儲存,能量產(chǎn)生,甘油三酯,膽固醇,甾體激素合成,細胞膜,膽酸,脂質不溶解于血液，為了能夠運輸，機體將脂質和可溶于血的蛋白質結合在一起，結合的球狀巨分子產(chǎn)物稱為脂蛋白,脂質與蛋白質結合形成脂蛋白,脂蛋白的核心是甘油三酯和/或膽固醇酯，外裹磷脂、膽固醇和蛋白質（載脂蛋白）,0.95,1.006,

2、1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直徑 (nm),VLDL,5,10,VLDL殘粒 IDL,VLDL,乳糜 殘粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,臨床常依據(jù)超速離心法對血漿脂蛋白分類,LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 VLDL：極低密度脂蛋白膽固醇 IDL：中間密度脂蛋白膽固醇,CM(乳糜微粒）可能與AS有關,VLDL水平升高是CHD（冠狀動脈心臟?。┑奈ｋU因子,IDL一直被認為具有致AS（動脈硬化）作用,LDL是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學修飾后的LDL，具有更強的致AS作用,HDL被認

3、為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護因子。,各種脂蛋白的臨床意義：LDL最受關注,LDL-C越低越好, HDL-C越高越好,天使,魔鬼,臨床血脂檢查,基本項目,總膽固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C),額外項目,載脂蛋白A1 (apoA1) 載脂蛋白B (apoB) 脂蛋白(a) (lipoprotein(a),總膽固醇(TC)是各種脂蛋白所含膽固醇的總和 一般情況下，LDL-C與TC平行，但TC水平還受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC評估冠心病風險,TC mg/dl 0.0259mmol/L

4、 (或除38.6) HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8),血脂單位換算：mmol/L vs. mg/dl,評價血脂水平時，常用劑量單位為mmol/L，但有些醫(yī)院，或有些國家(比如美國)用mg/dl,臨床血脂檢查,各個醫(yī)院化驗室正常值范圍不一致； 不同危險分層的患者目標血脂范圍不一樣。 “正常值范圍”并不適合用于指導臨床用藥,認識血脂與脂蛋白 血脂異常的定義及診斷標準 血脂異常的治療 動脈粥樣硬化基礎知識 冠心病 他汀在抗動脈粥樣硬化中的

5、作用,目 錄,由于血漿脂質異常代謝導致血漿脂質水平或脂質成分的異常，通常指血漿膽固醇和 (或)TG（甘油三酯）升高,血脂異常的定義,高膽固醇血癥：血清TC水平升高 高甘油三酯血癥：血清TG水平升高 混合型高脂血癥：血清TC和TG水平升高 低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平降低,血脂異常的臨床分型,血脂異常通常沒有臨床癥狀，是“隱形殺手”。多數(shù)在化驗檢查時發(fā)現(xiàn)。隨病程進展可能出現(xiàn)： 脂質在真皮內沉積所引起的黃色瘤 脂質在血管內皮沉積引起動脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病、缺血性卒中和周圍血管病等 高甘油三酯血癥引起急性胰腺炎,血脂異常的主要臨床表現(xiàn),血脂異常分層切點(2007年中國成人血脂異常防治指南

6、),2007中國成人血脂異常防治指南,血脂檢查的重點對象,2007中國成人血脂異常防治指南,血脂檢查的重點對象（2007年中國成人血脂異常防治指南）,已有冠心病、腦血管病或周圍動脈病者 有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者 有皮膚黃色瘤者 有家族性高脂血癥者 同時建議40歲以上男性和絕經(jīng)期女性每年進行檢查,缺血性腦卒中/TIA 周圍動脈疾病 腹主動脈瘤 糖尿病,冠心病等危癥,冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險與冠心病相當?shù)囊恍┡R床情況或疾病，包括:,其他心血管危險因素,2007中國成人血脂異常防治指南,吸煙 肥

7、胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血癥（HDL-C40mg/dl） 早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時55歲，一級女性親屬發(fā)病時65歲） 年齡（男性45歲，女性55歲）,脂質與脂蛋白的結構和功能 血脂異常的定義及診斷標準 血脂異常的治療 動脈粥樣硬化和冠心病基礎知識 他汀在抗動脈粥樣硬化中的作用,目 錄,最主要目的是為了防治心腦血管疾病 進行調脂治療時，將降低LDL-C作為首要目標 根據(jù)危險因素對患者進行全面評價，決定治療措施及血脂的目標水平 必須堅持控制飲食和改善生活方式 需要定期地進行調脂療效和藥物不良反應的監(jiān)測,血脂異常的治療原則,2007中國成人血脂異常防治指南,血脂異

8、常患者開始治療的LDL-C值及治療目標值,TLC：治療性生活方式改變,2007中國成人血脂異常防治指南,血脂異常治療方法,非藥物治療 藥物治療,非藥物治療控制血脂異常的基本和首要措施,治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎 - 減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入 - 減輕體重 - 增加體力活動 - 戒煙、限鹽,2007中國成人血脂異常防治指南,天然藥物類,多烯脂肪酸類,脂質抗氧化劑,他汀類,貝特類,煙酸類,膽酸螯合劑,降脂藥物,藥物治療：治療血脂異常的重要藥物,2007中國成人血脂異常防治指南,目 錄,認識血脂和脂蛋白 血脂異常的定義及診斷標準 血脂異常的治療 動脈粥樣硬化基礎知識 冠心病

9、他汀在抗動脈粥樣硬化中的作用,正常動脈壁由內膜、中膜和外膜組成,正常動脈壁的結構和功能,外膜,內膜,內皮組織,止血和凝血 調節(jié)血管緊張度 調節(jié)血管通透性,內皮組織,內皮組織,黏附分子,中膜,動脈粥樣硬化（atherosclerosis AS）：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病。基本損害是動脈內膜局部呈斑塊狀增厚，故又稱動脈粥樣硬化性斑塊或簡稱斑塊，最終導致血管管腔狹窄以至完全堵塞。 主要累及主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈等大、中型肌彈力型動脈,動脈粥樣硬化定義,動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化：慢性、進行性病理改變,炎癥加重，脂質核心增大 SMC和纖維組織減少 不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破

10、裂 斑塊破裂導致斑塊內物質溢出和急性血栓形成,不穩(wěn)定斑塊,破裂后斑塊,發(fā)展,內膜增厚,粥樣瘤形成,正常動脈,內皮功能紊亂,內皮功能減退 LDL進入動脈壁 LDL被氧化 單核細胞浸潤,LDL進入動脈壁、被氧化，內皮功能紊亂持續(xù)存在 泡沫細胞形成 SMC（平滑肌細胞）遷移，合成纖維組織 血管壁炎癥，脂質核心形成,并發(fā)癥,泡沫細胞,脂質條紋,中期損傷,粥樣硬化,纖維斑塊,復合性病變/破裂,發(fā)生,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,單核細胞,LDL-C,黏附分子,巨噬細胞,泡沫細

11、胞,氧化的 LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細胞,CRP,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,管腔,脂質核心,纖維帽,內膜,中膜,動脈粥樣硬化斑塊主要由脂質核心和纖維帽構成,外膜,動脈粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定&不穩(wěn)定區(qū)分,冠狀動脈的穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定型 心絞痛,心肌梗死,其他急性冠脈綜合征 相關事件,穩(wěn)定型 (勞力型) 心絞痛,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊引起卒中的機制,厚纖維帽， 小脂質核，,動脈粥樣 硬化斑塊,斑塊變大,堵塞血管,薄纖維帽， 大脂質核,動脈粥樣 硬化斑塊,血栓形成,原位 血栓栓塞,栓子脫落 堵塞遠端,動脈粥樣硬化斑塊是引起相關疾病的罪魁禍首,動脈粥樣硬化具有全身廣泛

12、存在的特點 動脈粥樣硬化是沉默的、無處不在的“不定時炸彈”,缺血性卒中,冠心病,外周動脈疾病,腎動脈硬化：高血壓、腎功能不全,目 錄,認識血脂和脂蛋白 血脂異常的定義及診斷標準 血脂異常的治療 動脈粥樣硬化基礎知識 冠心病 他汀在抗動脈粥樣硬化中的作用,冠心病 -動脈粥樣硬化在心臟的表現(xiàn),冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病(Coronary Heart Disease, CHD)：指冠狀動脈粥樣硬化使管腔堵塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病,心肌缺血的機制,斑塊增大 斑塊的出血、破裂、潰瘍，血栓形成 冠狀動脈痙攣,冠狀動脈粥樣硬化引起心肌缺血的機制,不穩(wěn)定型 心絞痛,心肌梗死,其他急性冠

13、脈綜合征 相關事件,穩(wěn)定型 (勞力型) 心絞痛,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊,冠心病的臨床類型,無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,心絞痛定義，分型,心絞痛（Angina Pectoris AP）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。 穩(wěn)定性心絞痛（Stable Angina Pectoris， SAP） 不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable Angina Pectoris， UAP/UA）,穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn),胸痛常發(fā)生于勞動或情緒激動時 其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛感覺，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢 持續(xù)3-5分鐘，休息或服用硝酸酯

14、制劑后可緩解 心電圖表現(xiàn)為ST段一過性壓低,不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn),原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內發(fā)作頻率增加、程度加重、時間延長、誘發(fā)因素變化，硝酸酯類緩解作用減弱。 1個月內新發(fā)的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā) 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕活動后即可誘發(fā)； 心電圖表現(xiàn)為ST段一過性壓低。,心肌梗死定義,心肌梗死是由于冠狀動脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。包括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI） 并可有心律失常、休克、心衰等并發(fā)癥,心肌梗死臨床表現(xiàn),持續(xù)胸骨后劇烈樣疼痛，休息、含服硝酸甘油均不緩解 典型心電圖改變： ST段抬高心肌梗死

15、ST段弓背向上抬高，并呈動態(tài)演變，最終有Q波形成； 非ST段抬高心肌梗死ST段持續(xù)壓低，無Q波形成。 實驗室檢查發(fā)現(xiàn)：包括心肌酶CKMB、肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白細胞水平升高、血沉增快,ACS定義,定義 - 急性冠脈綜合征 （Acute Coronary Syndrome, ACS ）系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內血栓形成致嚴重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴重的、進展性的心臟急性缺血綜合征。 ACS包括： - 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) - 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) - ST段抬高心肌梗死(STEMI) UA 和NSTMI又稱非ST段抬高ACS，STEMI又稱ST段抬高

16、ACS,冠心病的診斷,危險因素 / 等危癥 性別、年齡、家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、糖尿病、腦動脈疾病、周圍動脈疾病 心肌缺血 / 壞死證據(jù) 自發(fā)性 / 誘發(fā)性癥狀、心電圖、超聲心動圖、心肌核素顯像、心肌標志物 冠狀動脈病變 冠狀動脈造影、CTA,冠心病的治療,危險因素治療 藥物治療 冠狀動脈血運重建術,1 危險因素治療,危險因素治療,戒煙,調脂治療,降壓治療,治療糖尿病,2 藥物治療,ACS的藥物治療,抗血栓治療,抗缺血治療,抗凝,抗血小板,環(huán)氧化酶抑制劑,ADP受體拮抗劑,GPb/a受體拮抗劑,硝酸酯類,受體阻滯劑,鈣拮抗劑,ACEI類藥物,他汀類藥物,3 血運重建術,ACS的血運重建,PTCA,冠狀動脈支架術,CABG,PTCA+支架,冠心病的預防：一級預防 & 二級預防,一級預防,對尚未發(fā)生冠心病的人群(特別是高血壓