顧民—等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(徐州).ppt

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),201504,PDCA的程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理 個(gè)案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià),書(shū)面評(píng)價(jià),醫(yī)療信息 統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià),現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià),社會(huì)評(píng)價(jià),醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū) 醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書(shū) 行政核查報(bào)告書(shū),病案首頁(yè)數(shù)據(jù) 全部樣本分析 質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng) （HQMS）,患者滿意度測(cè)評(píng) 職工滿意度測(cè)評(píng),按照暫行辦法開(kāi)展四個(gè)維度評(píng)價(jià) 力求評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)客觀符合實(shí)際,樹(shù)立“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)提高”理念,三個(gè)轉(zhuǎn)變 在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型； 在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理； 在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。,三個(gè)提高 提高效率，通過(guò)資源縱

2、向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效； 提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理； 提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。,管理工具PDCA原理,P（Plan）-計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，,活動(dòng)計(jì)劃；,D（Do）-執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn),計(jì)劃中的內(nèi)容；,C（Check）-檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃,的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題；,A（Act）-行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行,處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解,決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。,PDCA循環(huán),1、大環(huán)帶小環(huán)。,2、階梯式上升。,3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。,PDCA執(zhí)行與七種工具,階段,步驟,主要方法,1、分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題,排列圖、直方圖

3、、控制圖,2、分析各種影響因素或原因,因果圖,3、找出主要影響因素,排列圖、相關(guān)圖,4、針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃,回答“5W1H”,P,為什么制定該措施（Why）？,達(dá)到什么目標(biāo)（What）,在何處執(zhí)行（Where）,有誰(shuí)負(fù)責(zé)完成（Who）,什么時(shí)間完成（When）,如何完成（How）,5、執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃,D,6、檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果,排列圖、直方圖、控制圖,C,7、總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程,及其它有關(guān)規(guī)章制度,8、把未解決或新出現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)入下,A,一個(gè)PDCA循環(huán),評(píng)審條款用PDCA表述,優(yōu)秀,良好,合格,不合格,完全達(dá)到,一般水平以上,一般水平,一般水平以下,有

4、持續(xù)改進(jìn),有監(jiān)管,有機(jī)制,僅有制度或規(guī)章,且有成效,有結(jié)果,且能有效執(zhí)行,或流程，未執(zhí)行,僅或全無(wú),同質(zhì)檢查,總評(píng)價(jià)原則 基于自評(píng)、省評(píng)結(jié)果，以否定為基礎(chǔ) 基于否定條款數(shù)量，確定問(wèn)題的程度和范圍 特殊項(xiàng)目 衛(wèi)生行政部門(mén)特殊審核項(xiàng)目或執(zhí)業(yè)范圍認(rèn)可有或無(wú)的項(xiàng)目可以注明為E，而不進(jìn)行評(píng)判 對(duì)執(zhí)業(yè)科目不符合基本標(biāo)準(zhǔn)要提供衛(wèi)生行政部門(mén)解釋,評(píng)價(jià)依據(jù) 評(píng)審條款，涉及的相關(guān)法規(guī),“以人為本，以病人為中心”總原則 聚焦問(wèn)題規(guī)程設(shè)計(jì)依據(jù) 評(píng)審條款結(jié)果評(píng)判準(zhǔn)繩 思維模式整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù) 結(jié)論共識(shí)多層面、多維度、跨專(zhuān)業(yè)、邏輯,條款檢查要點(diǎn),關(guān)注 制度（職責(zé)、規(guī)程）建立 實(shí)施過(guò)程 實(shí)施過(guò)程管理 實(shí)施過(guò)程管理效

5、果（動(dòng)態(tài)） 實(shí)施過(guò)程管理效果可持續(xù)性 效果穩(wěn)定在6個(gè)月以上,3.2 條款打分,共同條款 各組均關(guān)注、收集，責(zé)任組填寫(xiě)問(wèn)題說(shuō)明 結(jié)論要共同討論、確定填寫(xiě)內(nèi)容 確定D/A A：無(wú)否定條款 D：C條目中任何一條被否定,確定B 否定A條目中任何一項(xiàng) 職能部門(mén)工作、形成初步管理模式、有效期短,確定A持續(xù)改進(jìn)有成效 1、質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃形成的科學(xué)性 2、質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過(guò)程的有效性 3、改進(jìn)效果的穩(wěn)定性 問(wèn)題得到解決，且有數(shù)據(jù)和事實(shí)證明顯有效 持續(xù)6個(gè)月以上的穩(wěn)定效果 4、結(jié)果判定三組評(píng)價(jià)、反饋無(wú)矛盾,3.3 現(xiàn)場(chǎng)追蹤問(wèn)題對(duì)象,人操作者、服務(wù)者、家屬 機(jī)設(shè)施、設(shè)備、消防 料耗材、藥品、血液 法制度、常規(guī)、指南 環(huán)

6、環(huán)境 測(cè)監(jiān)控方式,問(wèn)題追蹤切入點(diǎn)人,訪談患者 醫(yī)療方案理解 健康教育 診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù) 出院后再就醫(yī),訪談員工 資質(zhì)與工作一致性 心肺復(fù)蘇技能 患者安全目標(biāo)知曉 科室授權(quán)管理情況 資源或人員調(diào)配能力 應(yīng)急內(nèi)容和角色 同工同酬情況 信息化對(duì)技術(shù)和管理支持,問(wèn)題追蹤要點(diǎn)機(jī),儀器設(shè)備 擺放、計(jì)量、校準(zhǔn) 維護(hù)/保養(yǎng)記錄 信息管理 應(yīng)急需要 消防設(shè)施 回收,問(wèn)題追蹤要點(diǎn)料,藥品/血液/危險(xiǎn)品 標(biāo)識(shí)和有效期 貯存、備用 問(wèn)題追溯 應(yīng)急需要 搶救車(chē)或病區(qū)藥品儲(chǔ)備或更新是否規(guī)范 合理使用監(jiān)控情況 信息化程度,查看器械或耗材 標(biāo)識(shí) 管理符合要求 出現(xiàn)問(wèn)題能否追溯 應(yīng)急需要能否滿足 儲(chǔ)備管理 合理使用監(jiān)控情況 信息化

7、管理程度,問(wèn)題追蹤要點(diǎn)法、環(huán)境、測(cè)量,法 制度 操作規(guī)范 指南 授權(quán)準(zhǔn)入規(guī)定,環(huán)境 標(biāo)識(shí) 展板 隱私保護(hù) 問(wèn)題或危險(xiǎn) 防護(hù) 醫(yī)療廢物 信息顯示 通道 清潔,測(cè)量 工作記錄 PDCA工具 檢測(cè)指標(biāo) 數(shù)據(jù)應(yīng)用 成效數(shù)據(jù) 文字資料,3.4 病歷,運(yùn)行病歷服務(wù)及時(shí)性（圍手術(shù)期、信息支持） 終末病歷服務(wù)連續(xù)性、整體性，管理有效性（含單病種、死亡、入院超過(guò)30天、臨床路徑、非計(jì)劃重返手術(shù)室、手術(shù)并發(fā)癥）,3.4 病歷,患者權(quán)益保障（告知、信息準(zhǔn)確） 多學(xué)科協(xié)作（腫瘤、疑難、藥師、院感等） 診療過(guò)程規(guī)范性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性 醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量管理（評(píng)估、授權(quán)、藥物） 醫(yī)療文書(shū)（設(shè)計(jì)、拷貝、準(zhǔn)確）,運(yùn)行病歷2份/病區(qū)

8、 及時(shí)性（查房、術(shù)后文書(shū)、麻醉訪視、危急值） 多學(xué)科合作、診療合規(guī) 評(píng)估：鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng) 患者：知情同意,3.5 藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）,藥事管理組織,藥品管理,合理用藥,藥物安全性檢測(cè),臨床藥學(xué)服務(wù),質(zhì)量與安全管理,基本藥物政策,抗菌藥管理,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖,個(gè)案追蹤（案例）,一、檢查內(nèi)容 根據(jù)已經(jīng)設(shè)計(jì)的目標(biāo)和流程（先期資料分析），從患者住院病歷選擇質(zhì)量和安全隱患或缺陷 二、檢查方法 （一）采樣地點(diǎn) 骨科、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科 （二）采樣內(nèi)容 一個(gè)骨科患者在醫(yī)院接受

9、診療的全過(guò)程及相應(yīng)的支持部門(mén)提供的服務(wù),病史摘要： 陳女士：79歲，住院號(hào)xxxxxx 外傷性L2壓縮性骨折，急診入院待手術(shù) 入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病 入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺癌雙肺轉(zhuǎn)移 經(jīng)麻醉科會(huì)診后，認(rèn)為心臟問(wèn)題，建議心內(nèi)科會(huì)診，給予冠脈造影后，診斷為冠脈狹窄，經(jīng)術(shù)前談話簽字后，行局麻后椎體成型術(shù)，目前術(shù)后情況好，待出院,三、重點(diǎn)關(guān)注 該患者所經(jīng)歷的診治流程（綠色通道、費(fèi)用支付等） 四、問(wèn)題定位（用評(píng)審條款判定問(wèn)題的嚴(yán)重性和普遍性） 1、從該患者病歷中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題記錄下來(lái)，通過(guò)對(duì)其他病房患者相同問(wèn)題進(jìn)行確認(rèn)最終對(duì)相關(guān)條款肯定或否定 （1）入院評(píng)估沒(méi)有（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：4

10、.5.1.1，下同） （2）入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動(dòng)脈硬化伴鈣化），沒(méi)有修改入院診斷（4.5.7.3） （3）術(shù)前談話中手術(shù)方式?jīng)]有替代治療內(nèi)容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1）,（4）術(shù)前小結(jié)未包含病情評(píng)估（4.6.2.1） （5）肺部惡性疾病沒(méi)有請(qǐng)呼吸科會(huì)診，也沒(méi)有肺功能、血?dú)獾认嚓P(guān)肺部檢查（4.5.3.2） （6）沒(méi)有術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（4.6.7.2） （7）麻醉科認(rèn)為該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，沒(méi)有報(bào)重大手術(shù)審批（4.6.4.1） 2、重點(diǎn)關(guān)注該醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理 到其他手術(shù)科室追蹤同樣的問(wèn)題，以確定該問(wèn)題在醫(yī)院中影響的廣度，防止偏斜,個(gè)案追蹤（第二層

11、） 員工培訓(xùn)所依據(jù)的相關(guān)條款 1、重大手術(shù)審批培訓(xùn)：4.6.4.1 2、全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)：4.2.6.1 3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)：4.2.4.3 4、知情同意告知培訓(xùn)：2.6.3.1 5、麻醉：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)：4.7.8.2,個(gè)案追蹤引出質(zhì)量管理系統(tǒng)追蹤 1、制度建設(shè)（4.2.2.1） 2、監(jiān)管體系執(zhí)行力（4.2.2.2） 3、院科兩級(jí)管理有效銜接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1）,4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”（） 4.9.2.1.C.1 有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)

12、范、操作規(guī)程 4.9.2.1.C.2 有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程 4.9.2.1.C.3 對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 4.9.2.1.C.4 有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定 4.9.2.1.C.5 有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程 4.9.2.1.C.6 有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求,4.9.2.1.B.1 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià) 4.9.2.1.B.2 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé) 4.9.2.1.A.1 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90% 4.9.2.1.A.2 抗菌藥物合理使用率90% 4.9

13、.2.1.A.3 疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%,4.18.2.3采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng) 4.18.2.3.C.1 采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng) 4.18.2.3.B.1 有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià) 4.18.2.3.B.2 將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容 4.18.2.3.A.1 有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量,4.5.7.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果 4.5.7.2.C.1 醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住

14、院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 4.5.7.2.C.2 定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平 4.5.7.2.B.1 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施 4.5.7.2.A.1 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì),2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)（） 2.6.1.1.C.1 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí) 2.6.1.1.C.2 醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案 2.6.1.1.C.3 醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益 2.6.1.1.B.1 患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病