臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料 臨藥 心力衰竭.ppt

1、第八章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第一節(jié),心力衰竭 （Heart Failure）,東莞市第八人民醫(yī)院 梁紅生,1.掌握心力衰竭的概念和分類。 2.熟悉心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、病因和誘因等。 3.了解心力衰竭的代償調(diào)節(jié)方式及其意義。 4.掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、NYHA分級(jí)及治療原則。 5.了解洋地黃制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑的合理應(yīng)用及急性左心衰竭的搶救。,講授目的和要求,定 義,心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官，組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一種綜合征。 心功能不全(cardiac insuff

2、iciency) 心功能障礙(cardiac dysfunction) 心力衰竭(heart failure),心衰、心肌衰竭、循環(huán)衰竭的區(qū)分,心力衰竭的類型,按起病發(fā)展的速度分為： 急性心力衰竭 包括 急性肺水腫、 心源性休克 慢性心力衰竭 急性和慢性在不同的因素作用下可相互轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)不同，但無時(shí)間上的劃分。,心力衰竭的類型,按心力衰竭的部位分為： 左心衰竭：病理改變?yōu)榉窝h(huán)淤血、肺水腫和組織灌注不足。 包括：左房負(fù)荷過重性心力衰竭 左室舒張功能降低性心力衰竭 左室容量負(fù)荷過重性心力衰竭 左室收縮功能降低性心力衰竭 右心衰竭：病理改變?yōu)轶w靜脈回流受阻，器官瘀血。 全心衰竭：病理改變?yōu)殪o脈系統(tǒng)

3、淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，同時(shí)具有雙側(cè)心力衰竭的表現(xiàn)。,心力衰竭的類型,按心力衰竭時(shí)心排血量分類： 低心排血量型心力衰竭：因心肌舒縮功能受損或心臟整合功能不全等造成心排血量減少。全身血管收縮、發(fā)冷、蒼白、發(fā)紺、脈壓變小。 高心排血量型心力衰竭：休息時(shí)心排血量大于正常，但比出現(xiàn)心力衰竭前的心排血量仍然減少，不能滿足機(jī)體的需要。四肢溫暖潮紅、脈壓增大。,心力衰竭的類型,按心臟收縮和舒張功能分為： 收縮功能障礙性心力衰竭：心臟收縮無力，心排血量減少。 舒張功能障礙性心力衰竭：心室主動(dòng)松弛功能（順應(yīng)性）下降和心室僵硬度增加，異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，同時(shí)左室充盈不足，心排

4、血量減少。 混合性心力衰竭：同時(shí)具有收縮和舒張功能不全。,依據(jù)癥狀的有無及治療反應(yīng)，可將心力衰竭分為 四個(gè)階段 前心衰階段：患者有存在心衰高危因素，但無心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。 前臨床心衰階段（ asymptomatic failure, silent heart failure） 系指有心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。 ，而臨床無“充血”癥狀。 臨床心衰竭階段（ congestive heart failure ） 系指臨床已出現(xiàn)典型的癥狀和體征，即通常所指的心力衰竭。 難治性終末期心衰階段（refractory heart failure） 系指心力衰竭的終末期，對(duì)一般常規(guī)治療無效。,心功能分級(jí) NYHA

5、,級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí),6分鐘步行試驗(yàn),150米 重度心衰 150-450米 中度心衰 450米 輕度心衰,病 因,基本病因 原發(fā)性心肌損害 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚 心臟容量及(或)壓力負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）,原發(fā)性心肌損害,1.心肌病變 節(jié)段性：心肌缺血、心肌梗死 漫性：心肌炎、心肌病 2.原發(fā)或繼發(fā)心肌代謝障礙 心肌缺血缺氧、糖尿病心肌病等,心臟負(fù)荷過重,1壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重 見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等 2容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全 如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全

6、等 左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病 如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等 伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病 如慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等 3.心臟舒張受限 心肌缺血、肥厚、心包疾病,誘因,感染,誘因,心律失常,誘因,體力、精神負(fù)荷過重,誘因,妊娠分娩,誘因,輸液過多、過快,誘因,貧血出血 肺栓塞 電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào) 藥物,病理生理,代償機(jī)制 FrankStarling機(jī)制 心肌肥厚 神經(jīng)體液的代償機(jī)制 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 腎素一血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活 心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變 心鈉肽和腦鈉肽(ANP and BNP) 精氨酸加壓素（AVP） 內(nèi)皮素(endothelin)

7、細(xì)胞因子,舒張功能不全的機(jī)制 主動(dòng)舒張功能障礙 冠心病心肌缺血 心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙 心室肥厚 心肌損害和心室重構(gòu) （remodelling) 在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制,病理生理,收縮和舒張功能不全的比較,第一節(jié) 慢性心力衰竭,依據(jù)癥狀的有無及治療反應(yīng)，可將心力衰竭分為 四個(gè)階段 高危因素期 有發(fā)展心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟和心衰表現(xiàn) 心臟結(jié)構(gòu)異常期 有導(dǎo)致心衰的心臟結(jié)構(gòu)異常，但無心衰表現(xiàn) 心衰期 有結(jié)構(gòu)性心臟疾病，有心衰典型的癥狀和體征 難治性心力衰竭，refractory heart failure

8、） 有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟疾病，頑固性心衰，對(duì)一般常規(guī)治療無效。,左心衰竭 臨床表現(xiàn),以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主 癥狀 1程度不同的呼吸困難 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 心 源性哮喘 端坐呼吸 急性肺水腫,左心衰竭 臨床表現(xiàn),癥狀 2咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、頭暈、心慌 4少尿及腎功能損害癥狀,左心衰竭 臨床表現(xiàn),體征 1.一般體征 交感活性增高 2心臟體征 基礎(chǔ)心臟病的固有體征 慢性左心衰體征 心臟擴(kuò)大(單純舒張性心衰、急性發(fā)病除外) P2亢進(jìn) 舒張期奔馬律 3.肺部濕性啰音 4.尿少，腎功能不全,右心衰竭 臨床表現(xiàn),以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主 癥狀 1消化道癥狀 腹脹、食欲不振、惡

9、心、嘔吐 2. 尿少，腎功能不全 3. 肝區(qū)疼痛 4勞力性呼吸困難,右心衰竭 臨床表現(xiàn),體征 1心臟體征 基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征 右心衰體征 右心室顯著擴(kuò)大 三尖瓣關(guān)閉不全 的反流性雜音 2.頸靜脈征 頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張 肝頸靜脈反流征陽性,右心衰竭 臨床表現(xiàn),體征 3肝臟腫大 肝臟淤血腫大壓痛 心源性肝硬化 黃疸、肝功能受損、大量腹水 4水腫 身體最低垂的部位，對(duì)稱性，可壓陷性 5.胸腔積液 雙側(cè)或右側(cè)多見,全心衰竭 臨床表現(xiàn),同時(shí)有左、右心衰表現(xiàn) 左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征，肺淤血表現(xiàn)減輕 右心衰的表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)化驗(yàn)檢查 腦鈉素（BNP） ECG檢查 V1

10、ptf,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查 心影大小及外形 肺淤血的有無及其程度 肺靜脈壓增高 肺門血管影增強(qiáng) 上肺血管影增多 肺動(dòng)脈壓力增高 右下肺動(dòng)脈增寬 間質(zhì)性肺水腫 肺野模糊 KerleyB線 是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn) 急性肺泡性肺水腫 肺門呈蝴蝶狀 肺野可見大片融合的陰影,實(shí)驗(yàn)室檢查,超聲心動(dòng)圖 準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)、心包及心臟功能情況 估計(jì)心臟功能 收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值） 舒張功能：E/A值 心室等容舒張期時(shí)間（C-D值),實(shí)驗(yàn)室檢查,放射性核素檢查 放射性核素心血池顯影 判斷心室腔大小 計(jì)算EF值 記錄放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能,實(shí)驗(yàn)室檢查

11、,有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 采用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管至肺小動(dòng)脈，測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)(CI)及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能。 正常 CI2.5L/（minm2) PCWP12mmHg,診 斷,診斷依據(jù)：1.有明確的器質(zhì)性心臟病的病史 2.有心力衰竭的臨床表現(xiàn) 3.必要的輔助檢查陽性結(jié)果 診斷內(nèi)容： 病因、誘因、病理、病生、心律、心功能,鑒別診斷,支氣管哮喘 心包積液、縮窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢水腫,治 療,治療目的 1. 糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐 量，改善生活質(zhì)量 2.阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重，預(yù)

12、防心力衰竭的發(fā)生和延緩其進(jìn)展 3.改善預(yù)后，降低死亡率,治 療,治療原則 病因治療、誘因治療 調(diào)節(jié)代償機(jī)制 改善心功能 減輕心臟負(fù)荷 增強(qiáng)心肌收縮力 改善心臟舒張功能 支持與對(duì)癥處理,治療方法,心力衰竭并非僅局限于心臟本身，它還涉及機(jī)體對(duì)心功能障礙的一系列反應(yīng)。這些反應(yīng)包括 血流動(dòng)力學(xué)變化 神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 細(xì)胞水平的變化,治療方法 1,1.病因治療 基本病因的治療 消除誘因 改變生活方式 降低危險(xiǎn)因素,治療方法 2,2.減輕心臟負(fù)荷 休息、鎮(zhèn)靜 控制鈉鹽、水分?jǐn)z入 利尿劑的應(yīng)用,治療方法2 -血流動(dòng)力學(xué)變化（減輕心臟前負(fù)荷）-利尿劑的應(yīng)用,在CHF治療中的地位 緩解肺淤血，降低頸靜脈壓，減輕

13、腹水、外周水腫、體重，改善心功能、癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量 機(jī)理：排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷（前負(fù)荷）,治療方法 2 -血流動(dòng)力學(xué)變化（減輕心臟前負(fù)荷）-利尿劑的應(yīng)用,適應(yīng)證：所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù) 或原先有過液體潴留者 不良作用 1.電解質(zhì)紊亂 2.神經(jīng)內(nèi)分泌激活 3.低血壓和氮質(zhì)血癥,治療方法 2 -血流動(dòng)力學(xué)變化（減輕心臟前負(fù)荷）-利尿劑的應(yīng)用,排鉀利尿劑 1.噻嗪類利尿劑 以氫氯噻嗪（雙氫克尿噻)為代表 機(jī)理:作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉、鉀的再吸收 適應(yīng)證:輕度心力衰竭首選 用量：HCT 輕度 25mg 每周2次或隔日1次 較重 25mg tidqid,治療方法 2 -血流動(dòng)力學(xué)變化（

14、減輕心臟前負(fù)荷）-利尿劑的應(yīng)用,排鉀利尿劑 2.袢利尿劑 以呋塞米(速尿)為代表 機(jī)理:作用于Henle袢的升支,在排鈉的同時(shí) 也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑 適應(yīng)證:重度心力衰竭首選，腎功能不全 用量： 重度100mg，每日2次(口服或靜注),治療方法 2 -血流動(dòng)力學(xué)變化（減輕心臟前負(fù)荷）-利尿劑的應(yīng)用,保鉀利尿劑 作用機(jī)理:作用于腎集合管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，但利尿效果不強(qiáng)。 劑量:螺內(nèi)酯(安體舒通)：20mg每日3次,治療方法 2 -血流動(dòng)力學(xué)變化（減輕心臟前負(fù)荷）-利尿劑的應(yīng)用,利尿劑的臨床應(yīng)用: 1.保鉀利尿劑與排鉀利尿劑合用，能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失 2.排鉀

15、利尿劑與ACEI或ARB合用 3.間斷用藥 4.注意水、電解質(zhì)紊亂,治療方法 3 -血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,一.洋地黃類藥物： 在CHF治療中的地位 1997年結(jié)束的DIG(Digitalis Investigation Group trial)臨床試驗(yàn)(7788例)結(jié)果顯示 地高辛(digoxin)對(duì)總死亡率的影響為中性，顯著降低因心力衰竭住院的危險(xiǎn)性，可改善運(yùn)動(dòng)耐量、左室功能、可明顯改善癥狀。,治療方法 3 -血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,1.藥理作用 正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+K+ATP酶 細(xì)胞內(nèi)Na+濃度 Na+與Ca2+進(jìn)行交換 K+

16、濃度（洋地黃中毒的重要原因） Ca2+濃度 使心肌收縮力增強(qiáng) 電生理作用： 一般劑量：可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。 大劑量：可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當(dāng)血鉀過低時(shí)，易發(fā)生各種快速性心律失常。 迷走神經(jīng)興奮作用：對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響。,治療方法 3 -血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,2.洋地黃制劑的選擇： 地高辛(digoxin) 藥代動(dòng)力學(xué)：口服后經(jīng)小腸吸收23小時(shí)血濃度達(dá)高峰。48小時(shí)獲最大效應(yīng)。地高辛85由腎臟排出，10l5由肝膽系統(tǒng)排至腸道。本藥的半衰期為1.6天，連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達(dá)有效穩(wěn)態(tài) 臨床應(yīng)用：維持量法，每日1

17、次0.125mg-O.25mg 適用于中度心力衰竭維持治療 對(duì)70歲以上或腎功能不良減量,治療方法 3 -血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,毛花苷丙(1anatoside C，西地蘭) 藥代動(dòng)力學(xué)：靜脈注射后10分鐘起效。l2小時(shí)達(dá)高峰 臨床應(yīng)用：每次0.20.4mg稀釋后靜注，24小時(shí)總量0.81.2mg。適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。,治療方法 3 -血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,臨床應(yīng)用要點(diǎn) 1 .適應(yīng)證： 任何程度的收縮功能不全伴心室率快的房顫或其他室上性心律失常 ACEI和利尿劑治療效果欠佳者 2.地高辛沒有明顯的降低

18、心力衰竭死亡率的作用，不主張?jiān)缙趹?yīng)用。建議先使用那些能減少死亡和住院危險(xiǎn)的藥物(ACE抑制劑和 受體阻滯劑)及利尿劑，如果癥狀仍持續(xù)存在，則加用地高辛。如癥狀已改善，可不用或停用地高辛。 3 .禁忌證 ：1.竇性停搏、竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永久起搏器保護(hù)的患者。2.肥厚性梗阻型心肌病 3.竇性心律的單純二窄,治療方法 3 -血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,洋地黃中毒及其處理 影響洋地黃中毒的因素： 心肌嚴(yán)重病變、缺血、缺氧 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是低血鉀 腎功能不全 甲低 老人 與其他藥物的相互作用 心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米(異搏定)及阿司匹林等均可降低

19、地高辛的經(jīng)腎排泄率,治療方法 3 -血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,洋地黃中毒表現(xiàn)： 心臟： 心律失常，由心肌興奮性過強(qiáng)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯構(gòu)成 最常見 多源性室性期前收縮 房性期前收縮 心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯 特征性表現(xiàn) 快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯 非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速 雙向性室性心動(dòng)過速 心衰加重 胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐 中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠 血藥濃度,治療方法 3 -血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,洋地黃中毒的處理： 1.立即停藥 2.快速性心律失常 如血鉀濃度低 靜脈補(bǔ)鉀、鎂 如血鉀不低 可用利多卡因或苯妥英鈉 電復(fù)律一般禁用，因易致

20、心室顫動(dòng) 3.傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常 可用阿托品0.5-1.0mg皮下或靜脈注射 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變決定是否安置臨時(shí)心臟起搏器,治療方法 3 -血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,二、非洋地黃類正性肌力藥 環(huán)腺苷酸（cAMP）依賴性正性肌力藥 cAMP依賴性正性肌力藥包括: (1)腎上腺素能激動(dòng)劑:如多巴酚丁胺、多巴胺; (2)磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)。 作用機(jī)理：通過提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而增加心肌收縮力,而且兼有外周血管擴(kuò)張作用,短期應(yīng)用均有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。 在CHF治療中的地位 PROMISE(米力農(nóng))、PRIME(Ibopamine)證實(shí)增加死亡率,治療方法 3 -

21、血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,1、腎上素能受體興奮劑 多巴胺 去鉀腎上腺素的前體 較小劑量25ug/(kgmin)心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯 大劑量或更大劑量5lOug/(kgmin) 心率加快及血管收縮 多巴酚丁胺 多巴胺的衍生物，通過興奮1受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)血管作用、加快心率作用小，劑量27.5ug/(kgmin) ,治療方法 3 -血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,2、磷酸二酯酶抑制劑 臨床應(yīng)用的制劑 米力農(nóng)(milrinone) 50ug/kg稀釋后靜注，繼以O(shè).3750.75ug/(kgmin)靜脈滴注維持,治療方法

22、3 -血流動(dòng)力學(xué)變化（增加心臟排血量）-正性肌力藥,cAMP正性肌力藥的臨床應(yīng)用要點(diǎn)： 由于缺乏有效的證據(jù),以及考慮到此類藥物的毒性,不主張對(duì)慢性心力衰竭患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。 對(duì)心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭、急性心肌梗死以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用35。,治療方法-血流動(dòng)力學(xué)變化（減輕心臟前后負(fù)荷）-血管擴(kuò)張藥,適應(yīng)癥：1.有肺淤血表現(xiàn) 2.有周圍循環(huán)灌注不足 3.瓣膜關(guān)閉不全、室缺、肺高壓 制劑選擇：1.硝普鈉 機(jī)理： 擴(kuò)動(dòng)、靜脈 適應(yīng)證：急性左心衰、肺水腫、難治性心衰 劑量：15ug/min-300ug/min,治療方法-血流動(dòng)

23、力學(xué)變化（減輕心臟前后負(fù)荷）-血管擴(kuò)張藥,制劑選擇：2.硝酸酯類 機(jī)理： 擴(kuò)靜、動(dòng)脈（肺、冠脈、外周） 適應(yīng)證：急性左心衰、肺水腫、難治性心衰、二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全伴肺高壓和肺淤血 劑量：硝甘 10ug/min-200ug/min,負(fù)重加鞭 （正性肌力藥物）,負(fù)重減速 （負(fù)性肌力藥物）,輕裝加速 （利尿、擴(kuò)血管藥物）,治療方法,藥物治療 心力衰竭并非僅局限于心臟本身，它還涉及機(jī)體對(duì)心功能障礙的一系列反應(yīng)。這些反應(yīng)包括 血流動(dòng)力學(xué)變化 神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 細(xì)胞水平的變化,血管緊張素,心臟交感神經(jīng)活性,1受體,2受體,1受體,心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌壞死、纖維化,血管收縮,心室重塑,治

24、療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)RAS,1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑 作用機(jī)制： 抑制RAS、SAS: 擴(kuò)血管，抑制醛固酮生成，促進(jìn)水鈉排出，減輕前后負(fù)荷 心臟組織中的RAS的抑制 改善和延緩心室重塑 作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解 緩激肽、前列腺素生成增多 血管擴(kuò)張、抗組織增生作用,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)RAS,作用： 1.緩解心衰癥狀 2.預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)生與進(jìn)展 3.降低死亡率，改善預(yù)后。,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)RAS,在CHF治療中的地位 已有39個(gè)應(yīng)用ACE抑制劑治療慢性收縮性心力衰竭(LVEF45%)的臨床試驗(yàn)(8308例心力衰竭,1361例死亡)

25、結(jié)果 改善輕、中、重度心力衰竭臨床癥狀 延緩心室重塑,防止心室擴(kuò)大的發(fā)展 使死亡的危險(xiǎn)性下降 24% 這些臨床試驗(yàn)奠定了ACE抑制劑作為心力衰竭治療的基石和首選藥物的地位。,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)RAS,臨床應(yīng)用 適應(yīng)證:(1)所有左心室收縮功能不全(LVEF40%)的患者（包括無癥狀的左室收縮功能不全(NYHA心功能級(jí))患者）均需應(yīng)用,除非有禁忌證或不能耐受 (2)適用于慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長期終身治療,不能用于搶救急性心力衰竭或難治性心力衰竭正在靜脈用藥者,只有長期治療才有可能降低病死率。,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)RAS,禁忌證: 1.無尿性腎衰竭 2.妊娠

26、婦女 3.血管水腫過敏 4.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 5.血肌酐水平顯著升高(225 /) 6.高血鉀癥(5.5/) 7.低血壓(收縮壓90) 8.明顯主窄及二窄,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)RAS,不良反應(yīng) (1)與Ang抑制有關(guān)的不良反應(yīng) 低血壓 小劑量開始、暫停利尿劑、首劑效應(yīng) 腎功能惡化 監(jiān)測(cè)腎功能 SCr225.2 mol/L應(yīng)停用 高鉀血癥 監(jiān)測(cè)血鉀 血鉀5.5mol/L應(yīng)停用 (2)激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng) 咳嗽 血管性水腫,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)RAS,2.Ang受體阻滯劑(ARB) 作用機(jī)制：可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的Ang 和AT1受體結(jié)合。 在CHF中的地位 E

27、LITE、Val-HeFT研究顯示：ARB減低病死率、病殘率及住院率,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)RAS,臨床應(yīng)用建議 未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的心力衰竭患者,仍以ACE抑制劑為首選。 ARB可用于不能耐受ACE抑制劑不良反應(yīng)的心力衰竭患者,如有咳嗽,血管性水腫時(shí)。ARB和ACE抑制劑相同,亦能引起低血壓,高血鉀及腎功能惡化,應(yīng)用時(shí)仍需小心。 心力衰竭患者對(duì) 受體阻滯劑有禁忌證時(shí),可ARB與ACE抑制劑合用。,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)RAS,3.醛固酮拮抗劑 醛固酮(ALD)的作用：心肌細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu) 醛固酮拮抗劑在CHF中的地位 RALES(Randomized

28、Aldactone Evaluation Study)結(jié)果： 螺內(nèi)酯降低NYHA心功能級(jí)患者總死亡率29%，因心力衰竭住院率降低36%，任何原因引起的死亡或住院的復(fù)合終點(diǎn)降低22%。 臨床應(yīng)用建議: 對(duì)近期或目前為NYHA心功能級(jí)心力衰竭患者,可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20/。,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)交感神經(jīng)興奮,4.-受體阻滯劑 作用機(jī)制：減輕兒茶酚胺毒性 上調(diào)-受體，增強(qiáng)心肌收縮反應(yīng)性，改善舒張功能 減少心肌細(xì)胞Ca內(nèi)流，減少氧耗 減慢心率，控制心律失常 防止、減緩和逆轉(zhuǎn)心室重塑,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)交感神經(jīng)興奮,在治療CHF中的地位 目前為止，已有20多個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照

29、試驗(yàn)，超過10000例心力衰竭患者應(yīng)用 受體阻滯劑治療。 改善臨床癥狀 改善左室功能 降低住院率 降低死亡率 受體阻滯劑并用 ACE抑制劑的薈萃分析,死亡危險(xiǎn)性下降36%(95%25%45%),提示同時(shí)抑制二種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可產(chǎn)生相加效應(yīng)。,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)交感神經(jīng)興奮,臨床應(yīng)用 適應(yīng)證：所有NYHA心功能、級(jí)患者病情穩(wěn)定，LVEF50bpm 3.病情不穩(wěn)定的或 NYHA心功能級(jí)的心力衰竭患者 ，一般不用 受體阻滯劑。但NYHA心功能級(jí)患者，如病情已穩(wěn)定（4d不需要靜脈用藥，已無液體潴留，體重恒定），可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用 4.不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者

30、、難治性心力衰竭需靜脈給藥者,治療方法-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 針對(duì)交感神經(jīng)興奮,禁忌證: 支氣管痙攣性疾病 心動(dòng)過緩(心率50次/)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器),慢性收縮性心力衰竭治療建議概要,不同心功能分級(jí)心力衰竭患者的治療 NYHA心功能級(jí):控制危險(xiǎn)因素;ACE抑制劑。 NYHA心功能級(jí):ACE抑制劑;利尿劑; 受體阻滯劑;用或不用地高辛。 NYHA心功能級(jí):ACE抑制劑;利尿劑; 受體阻滯劑;地高辛。 NYHA心功能級(jí):ACE抑制劑;利尿劑;地高辛;醛固酮受體拮抗劑;病情穩(wěn)定者,謹(jǐn)慎應(yīng)用 受體阻滯劑。,舒張性心力衰竭的治療,去除病因 1受體阻滯劑 改善心肌順應(yīng)性 2鈣通道阻滯

31、劑 降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病 3ACE抑制劑 有效控制高血壓，改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病 4盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量 5對(duì)肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑降低前負(fù)荷 6在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物,頑固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治療,難治性心力衰竭定義： 慢性心衰經(jīng)合理的最佳治療方法治療，仍不能改善癥狀或持續(xù)惡化 難治性心力衰竭的判定 1.病因診斷是否正確 2.心衰診斷是否正確 3.誘因是否去除 4.治療措施是否合理,頑固性心力衰竭及不可逆心力

32、衰竭的治療,頑固性心力衰竭（難治性心力衰竭）的治療 1.努力尋找潛在的原因和誘因進(jìn)行治療 2.控制液體潴留:飲食控制、利尿劑、血液超濾 3.合理應(yīng)用神經(jīng)體液拮抗劑 5.血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥的應(yīng)用 4.安置三腔心臟同步起搏器，IAPB 不可逆心力衰竭的治療:心臟移植，應(yīng)用體外機(jī)械輔助泵,急性心力衰竭,第二節(jié),定 義,急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。 急性左心衰較為常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，是嚴(yán)重的急危重癥，搶救是否即時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān) 急性右心衰包括急性右心梗死及急性肺源性心臟病,病因和發(fā)病機(jī)制,病因： 1急性心肌損害：急性心肌梗死、急性心肌炎； 2. 急性心臟后負(fù)荷過重：高血壓心臟病血壓急劇升高，乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。 3急性容量負(fù)荷過重：急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、外傷引起的瓣膜穿孔、乳頭肌腱索斷裂所致瓣膜性急性反流，輸液過多過快。 4其他：原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常等。,臨床表現(xiàn),1.突發(fā)嚴(yán)重呼