妊娠合并內(nèi)科疾病ppt課件.ppt

1、第十章 妊娠合并內(nèi)科疾病,糖尿病,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃建平,糖尿病,屬于代謝性疾病，與遺傳有關(guān) 1979年WHO將妊娠期糖尿病列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立分型 孕期血糖水平與圍生兒死亡率密切相關(guān) 1950年圍生兒死亡率40% 1960-1970年圍生兒死亡率10%-15% 1970年后圍生兒死亡率1%-9.8%,妊娠期間的糖尿病,包括兩種情況： 妊娠合并糖尿?。喝焉锴耙延刑悄虿?妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）： 妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病 糖尿病孕婦中80%是GDM。 國(guó)際上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),妊娠期葡萄糖需

2、要量增加 孕婦所需+胎兒生長(zhǎng)所需 孕婦尿中葡萄糖排出量增加: 妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加而腎小管對(duì)葡萄糖的再吸收率不能相應(yīng)增加 易出現(xiàn)尿糖 孕婦空腹血糖較非孕婦偏低 長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒,胎盤分泌各種激素,胰島素抵抗,母體腎上腺皮質(zhì)激素,血糖,母體胰腺 功能亢進(jìn),胰島素分泌,完全代償,糖代謝正常,胰島素分泌受限,血糖,GDM,原有糖尿病加重,抗胰島素樣物質(zhì),胎盤生乳素 雌、孕激素 胎盤胰島素酶,妊娠對(duì)糖尿病的影響,使隱性糖尿病顯性化 孕早期空腹血糖較低，易出現(xiàn)低血糖 隨妊娠進(jìn)展，抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加 分娩期因體力消耗大，進(jìn)食少，應(yīng)及時(shí)減少胰島素用量，防

3、止低血糖 產(chǎn)后隨胎盤排出，抗胰島素樣物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少,糖尿病對(duì)妊娠的影響,對(duì)孕婦 早期自然流產(chǎn)發(fā)生率增加，達(dá)15%-30% 高血糖胚胎發(fā)育異常、死亡 易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，為正常婦女的3-5倍 糖尿病可導(dǎo)致廣泛的血管病變 易合并感染 糖尿病患者抵抗力下降 羊水過多 胎兒高血糖高滲性利尿胎尿增多 難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率升高 巨大胎兒 易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 胰島素缺乏脂肪分解加強(qiáng)酮體大量產(chǎn)生,對(duì)胎兒： 巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%-40% 母體高血糖易化擴(kuò)散胎兒高血糖胎兒高胰島素促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成，促胎兒生長(zhǎng) 胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率21% 見于嚴(yán)重糖尿病伴血管病變 早產(chǎn)發(fā)生率1

4、0%-25%因羊水過多、妊娠高血壓疾病、感染、胎膜早破、胎兒窘迫以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥需提前終止妊娠 胎兒畸形率為6%-8% 早孕期高血糖、酮癥、低血糖、缺氧、藥物,對(duì)新生兒： 新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生和分泌減少肺成熟延遲 新生兒低血糖 胎兒高胰島素血癥 低血鈣癥和低血鎂癥 其他：紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥等的發(fā)生率均有升高胎兒高胰島素血癥耗氧增加胎兒宮內(nèi)慢性缺氧酸中毒誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生增加刺激髓外造血紅細(xì)胞增多癥,診斷,孕前已經(jīng)診斷或有典型的糖尿病三多一少癥狀的孕婦較易診斷 GDM常無明顯癥狀，有時(shí)空腹血糖可能正常，容易漏診和延誤治療,GDM篩查與診斷,病史及臨床表

5、現(xiàn)高危因素 1.糖尿病家族史 2.孕前體重 90kg 3.胎兒出生體重4000g 4.孕婦曾患PCOS 5.不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大兒或畸形兒分 娩史 6.本次妊娠胎兒偏大或羊水過多,GDM篩查,糖篩查試驗(yàn)： 隨意口服50g葡萄糖，1小時(shí)后測(cè)靜脈血糖值。 血糖7.8mmol/L為異常,進(jìn)一步行OGTT,GDM診斷,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（75gOGTT): 禁食8-14小時(shí)后查空腹血糖 75g葡萄糖+200-300ml水，5分鐘內(nèi)喝完，分別于1、2、3小時(shí)抽取靜脈血，檢查血漿葡萄糖值 判斷標(biāo)準(zhǔn)： 正常值 5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L 其中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超過正常值即診斷GDM 僅一項(xiàng)

6、超過正常值診斷糖耐量受損 空腹血糖2次5.8mmol/L，可診斷GDM,糖尿病合并妊娠的診斷,孕前或孕早期有多飲、多食、多尿，孕期體重不增或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，孕期糖篩查及OGTT異常，可考慮糖尿病合并妊娠。,我國(guó)GDM診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2011年12月1日開始實(shí)施,第一次妊娠檢查時(shí)血糖正常 妊娠24-28周行75gOGTT 結(jié)果判斷：空腹血糖 5.1mmol/L 服糖后1小時(shí) 10.0mmol/L 服糖后2小時(shí) 8.5mmol/L 其中任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷,我國(guó)GDM診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2011年12月1日開始實(shí)施,第一次妊娠檢查時(shí) 空腹血糖7.0mmol/L 或糖化血紅蛋白6.5

7、% 或OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1mmol/L 或隨機(jī)血糖11.1mmol/L 伴有糖尿病典型癥狀 可判斷孕前即患糖尿病,我國(guó)GDM診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2011年12月1日開始實(shí)施,資源落后地區(qū)無條件進(jìn)行75gOGTT（24-28周）： 空腹血糖5.1mmol/L，直接診斷GDM 空腹血糖在4.4-5.1mmol/L之間者進(jìn)行OGTT 空腹血糖4.4mmol/L，暫可不進(jìn)行OGTT,診斷標(biāo)準(zhǔn)比較,妊娠合并糖尿病的分級(jí),A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病 A1：FBG5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制餐后2小時(shí)血糖 6.7mmol/L A2：FBG5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 6.7mmol/L, 需

8、加用胰島素 B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年，無血管 病變 C級(jí)：10-19歲發(fā)病，或病程達(dá)10-19年，無血管病變 D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程20年，或合并單純性視 網(wǎng)膜病 F級(jí)： 糖尿病性腎病 R級(jí)：有增生性視網(wǎng)膜病變 H級(jí)：糖尿病性心臟病,處理,原則： 維持血糖在正常范圍，減少母兒并發(fā)癥，降低圍生兒死亡率。,DM的孕前咨詢,全面體檢： 血壓、心電圖、眼底、腎功能 進(jìn)行糖尿病分級(jí) ABC D級(jí)：可妊娠 F級(jí)(糖尿病腎病)：孕前尿蛋白1g/24小時(shí)不伴腎功能受損 者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可妊娠 孕前血壓150/100mmHg或腎功能異常者不適宜妊娠 R級(jí)：增生性視網(wǎng)膜病變?cè)星盎蛟性缙谝呀?/p>

9、受激光凝固治療可以妊娠 注意：糖尿病合并微血管病變者，妊娠期母兒并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)加 強(qiáng)孕期母兒監(jiān)測(cè) 孕前應(yīng)停用口服降糖藥，改用胰島素控制血糖，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平 二甲雙胍：服用此藥的糖尿病患者一旦確定妊娠應(yīng)停用（美國(guó)FDA對(duì)本藥的妊娠安全性分級(jí)為B級(jí)） 孕前3月及孕后3月應(yīng)口服小劑量葉酸，每日0.4-0.8mg，預(yù)防神經(jīng)管系統(tǒng)畸形,妊娠期處理,孕婦： 飲食指導(dǎo)：少食多餐 餐后運(yùn)動(dòng) 監(jiān)測(cè)五步或七步血糖 糖化血紅蛋白 尿糖、尿酮體 眼底檢查 腎功能（1-2月復(fù)查）,胎兒： 監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況 篩查胎兒畸形 胎兒心臟彩超 胎動(dòng)計(jì)數(shù) NST 臍動(dòng)脈血流測(cè)定,飲食治療,根據(jù)體重計(jì)算每日所需

10、熱卡： 體重標(biāo)準(zhǔn)體重10%：每日需36-40kcal/kg 標(biāo)準(zhǔn)體重：每日需30kcal/kg 120%-150%標(biāo)準(zhǔn)體重：每日需24kcal/kg 150%標(biāo)準(zhǔn)體重：每日需12-18kcal/kg,飲食治療,熱卡分配： 碳水化合物40%-50% 蛋白質(zhì)20% 脂肪30%-40% 早餐攝入10%熱卡 午餐攝入30%熱卡 晚餐攝入30%熱卡 餐間點(diǎn)心（3次）30%熱卡,運(yùn)動(dòng)療法,餐后鍛煉 時(shí)間：30分鐘 強(qiáng)度：心率應(yīng)保持在120次/分鐘以內(nèi) 運(yùn)動(dòng)方式：散步 先兆早產(chǎn)或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適合,監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)血糖（血糖輪廓試驗(yàn)）： 三餐前半小時(shí)、三餐后2小時(shí)、夜間血糖（或睡前血糖） 監(jiān)測(cè)尿酮體 糖化

11、血紅蛋白（反映取血前1-2月平均血糖水平） 早孕期升高反映胚胎長(zhǎng)期受高糖環(huán)境影響，胎兒畸形及自然流產(chǎn)發(fā)生明顯增多 飲食控制不能過分嚴(yán)格，以防饑餓性酮癥,妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn),妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)： 空腹：3.3-5.6mmol/L 餐后2小時(shí)：4.4-6.7mmol/L 夜間： 4.4-6.7mmol/L 三餐前：3.3-5.8 mmol/L 達(dá)到上述血糖標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)尿酮體（-）說明血糖控制滿意 如果尿酮體陽性，應(yīng)給予糾酮治療 如果血糖控制不滿意，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療,胰島素治療,劑型： 短效胰島素：餐前30分鐘ih，控制餐后血糖 中效胰島素：睡前ih，控制夜間及空腹血糖 注意事項(xiàng)： 孕婦對(duì)胰島素的

12、敏感性存在個(gè)體差異，使用劑量應(yīng)個(gè)體化 連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)調(diào)整用量 如出現(xiàn)低血糖癥狀應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理,胰島素治療,產(chǎn)程中： 停用皮下注射胰島素 每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，維持血糖不低5.6mmol/L 可按每4g糖加1單位胰島素比例給予補(bǔ)液,胰島素治療,產(chǎn)褥期： GDM者產(chǎn)后不需要再用胰島素 孕前糖尿病者根據(jù)產(chǎn)后血糖調(diào)整胰島素用量，通常減少到分娩前用量的1/3-1/2，多在產(chǎn)后1-2周逐漸恢復(fù)至孕前水平。,胰島素治療,糖尿病合并酮癥酸中毒時(shí)，應(yīng)小劑量胰島素持續(xù)靜點(diǎn) 血糖13.9mmol/L， 胰島素+0.9%氯化鈉溶液5U/h靜滴 血糖13.9mmol/L， 胰島素+5%葡萄糖氯化鈉液 酮

13、體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射,分娩時(shí)機(jī),盡量在38周以后 有下列情況需提前終止： 糖尿病血糖控制不滿意 伴血管病變 合并重度子癇前期 嚴(yán)重感染 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 胎兒窘迫 注意：終止妊娠前應(yīng)評(píng)價(jià)胎兒肺成熟度，不成熟者應(yīng)進(jìn)行促胎肺成熟的治療 羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg（終止前48小時(shí)） 肌內(nèi)注射地塞米松5mg Bid 2,分娩方式,本病不是剖宮產(chǎn)指征 下列情況需剖宮產(chǎn)： 巨大胎兒 胎盤功能不良 胎位異常 其他產(chǎn)科指征 糖尿病并發(fā)血管病變,陰道分娩注意事項(xiàng),密切監(jiān)測(cè)宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長(zhǎng) 總產(chǎn)程控制在12小時(shí)內(nèi)，16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒 產(chǎn)程中血糖不低于5.6mmol/L，可按每4g糖加1U胰島素比例給予補(bǔ)液,剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng),手術(shù)前一天停用當(dāng)晚長(zhǎng)效胰島素及手術(shù)當(dāng)日胰島素 術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時(shí)輸液或輸注林格液 密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及尿酮體,新生兒處理,出生時(shí)留臍血測(cè)血糖，生后30分鐘復(fù)查，12小時(shí)內(nèi)每2-4小時(shí)復(fù)查血糖。 足月兒2.2mmol/L可診斷新生兒低血糖 按早產(chǎn)兒護(hù)理 保溫、吸氧、提早喂糖水、早開奶 生后30分鐘開始喂糖水 注意防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及NRDS 未經(jīng)促肺治療而