痔瘡的診治.ppt

1、痔,河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 外科教研室,目的與要求,掌握各種痔的診斷要點(diǎn) 掌握各種痔的手術(shù)治療 了解各種痔的病因病機(jī),拿破侖的滑鐵盧戰(zhàn)役,拿破侖的滑鐵盧戰(zhàn)役,英國一本新書拿破侖的痔瘡說，痔瘡是讓他打輸了滑鐵盧戰(zhàn)役的真正原因。,痔 的 概 念,痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊。,在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，痔有著不同的含義。 廣義的如醫(yī)學(xué)綱目說：“大澤中有小山突出為痔。人于九竅中，凡有小肉突出皆曰痔，不獨(dú)于肛門邊生也?！本褪钦f人體九竅中的異常突出稱為痔。 古代醫(yī)家又常將痔與瘺合用，泛指所有肛門疾病。,痔 的 釋 義,痔的流行病學(xué),“十男九痔、十女十痔”,李國棟我國痔發(fā)病率46%

2、,石煥芝患病率63%痔81%,英國痔患病率為13.3,美國痔發(fā)病率約為5%,高發(fā)病率,痔的病因病理,肛墊下移學(xué)說 靜脈曲張學(xué)說,痔的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，主要的學(xué)說主要有以下兩個：,病因病理肛墊下移學(xué)說,直腸下端的唇狀內(nèi)贅稱肛墊（Anal Cushions），是人體正常結(jié)構(gòu)。 肛墊呈右前、右后及左側(cè)三葉排列，與直腸上動脈分支無關(guān)。它們宛如心臟的三尖瓣，協(xié)助括約肌維持肛管的正常開合。 肛墊的病理性肥大即謂痔病(haemorrhoidal disease)。,肛 墊 的 主 要 解 剖 成 分,ATZ上皮 （分泌，感覺）,血管成分（內(nèi)有動靜脈吻合，類似勃起組織）,Treitz?。ǚ€(wěn)定性結(jié)締組織）,

3、肛墊的血管解剖圖,正常動靜脈吻合功能：動靜脈吻合關(guān)閉，毛細(xì)血管前括約肌開放。 小動脈 小靜脈 動靜脈 吻合 動靜脈吻合括約肌 毛細(xì)血管前括約肌 毛細(xì)血管,動靜脈吻合功能障礙：動靜吻合開放，毛細(xì)血管前括約肌收縮。 動靜脈吻合開放 毛細(xì)細(xì)管前括約肌收縮,肛墊的動靜脈吻合,Treitz肌對痔靜脈叢的約束作用,肛墊與括約肌的關(guān)系,A 括約肌松弛時，肛墊增大 B 括約肌收縮時，肛墊縮小,痔的肛墊下移學(xué)說,盆底動力 學(xué)改變,Treitz肌 退行性變,動靜脈吻合 調(diào)節(jié)障礙,病理性 肥大,脫垂,出血 疼痛,Treitz肌退行性變,用力排便，糞塊推肛墊下移,支持組織松弛(因斷裂或變性),排便結(jié)束后肛墊回縮障礙,

4、肛墊充血性肥大肛門阻力增加,靜脈擴(kuò)張 靜脈壁脆性增加,糞便推拉、磨擦 （機(jī)械剌激）,痔脫出、出血 （癥狀性痔）,肛墊Treitz肌退行性變 與痔的關(guān)系,肛墊Treitz肌退行性變 與痔的關(guān)系,肛墊內(nèi)動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙,靜息時，肛墊粘膜向下移動，靜脈吻合管關(guān)閉,糞便內(nèi)特定化學(xué)物質(zhì)刺激（辣菽素、酒精等）,毛細(xì)血管前括約肌痙攣吻合管開放,動脈壓驟增、靜脈擴(kuò)張，肛墊組織缺氧,組織胺釋放，吻合管更擴(kuò)張,血液淤滯、組織水腫、血凝塊形成,局部壞死（癥狀性痔）,肛墊動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙 與痔的關(guān)系,病因病理靜脈曲張學(xué)說,靜脈曲張學(xué)說是傳統(tǒng)的最具代表性的學(xué)說之一，本學(xué)說認(rèn)為痔的形成主要是由靜脈擴(kuò)張、淤血所致。 直

5、腸靜脈屬門脈系統(tǒng)，無靜脈瓣，血液受重力作用不易回流。 人體在站立或坐位時，肛門直腸位于下部，受重力和內(nèi)臟器官壓迫，靜脈回流易受障礙。,病因病理靜脈曲張學(xué)說,直腸血管在不同高度穿過肌層，受糞塊壓迫及直腸肛門肌肉收縮，影響血流回流。 痔靜脈位于粘膜下層的疏松組織內(nèi)，直腸壺腹常處于空虛狀，周圍缺乏支架固定，容易淤血。,中醫(yī)病因病機(jī),早在兩千多年前內(nèi)經(jīng)就有“因而飽食、筋脈橫解、腸澼為痔”的論述，精辟闡述了痔瘡病因病機(jī)。,中醫(yī)病因病機(jī),飲食不節(jié),便秘,久瀉、久痢、久咳,妊娠分娩、月經(jīng)失調(diào),臟腑虛衰,感受外邪,情志失調(diào)、勞累,先天稟賦,中醫(yī)病因病機(jī),瘀血濁氣 風(fēng)燥濕熱 結(jié)聚肛門 筋脈橫解,氣血不足中氣下陷

6、濕熱下注痔核脫出,痔 的 分 類,根據(jù)部位不同分為三類： 內(nèi)痔 外痔（結(jié)締組織性、靜脈曲張性、血栓性） 混合痔,臨 床 表 現(xiàn)內(nèi)痔,便血：量多而無痛 脫垂 肛門不適 齒線上黏膜半球狀隆起充血,內(nèi) 痔 的 分 期,度：不脫出，以便血為主。 度：便時痔核脫出，可自行回納， 便血或多或少。 度：便時痔核脫出，便后需手托回 納，便血不多和不出血。 度：痔平時就脫出肛外，用手托也 不能回納。,內(nèi)痔的合并癥,1. 內(nèi)痔嵌頓 2. 繼發(fā)性貧血,結(jié)締組織外痔,臨 床 表 現(xiàn)結(jié)締組織性外痔,結(jié)締組織性外痔柔軟無痛 可見肛緣大小不等的柔軟皮垂，常見于女性肛門前側(cè)，嚴(yán)重時合并肛管下移，肛緣呈環(huán)狀突起,靜脈曲張外痔,

7、臨 床 表 現(xiàn)靜脈曲張性外痔,靜脈曲張性外痔一般不痛 靜脈曲張性外痔平時看不到腫突，但肛緣皮膚較松馳，在便后或用力、下蹲時，痔外靜脈叢擴(kuò)張瘀血可見柔軟腫塊 靜脈曲張性外痔局部隆突，刺激肛周,導(dǎo)致肛門部不適,血栓性外痔,臨 床 表 現(xiàn)血栓性外痔,血栓性外痔表現(xiàn)為劇烈疼痛，排便、活動時加重 血栓性外痔可見肛緣限局性腫突，皮下有淤紫色血栓，如破潰可見血栓外露 血栓性外痔可觸及腫結(jié)，中等硬度，觸痛明顯,臨 床 表 現(xiàn)混合痔,混合痔以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn) 兼有內(nèi)痔和外痔雙重癥狀,混合痔,臨 床 表 現(xiàn)混合痔,診 斷,癥狀：出血、痔核脫出、肛門不適等

8、 體征：直腸指檢肛門鏡檢 注意排除其它肛門直腸疾病，特別要防止直腸癌的誤診和漏診。,鑒 別 診 斷,直腸癌 直腸息肉 直腸脫垂 肛乳頭肥大 肛周黑色素瘤 肛門尖銳濕疣,混合痔與肛管癌的鑒別診斷,肛管癌,混合痔,內(nèi)痔與直腸息肉的鑒別診斷,混合痔,直腸息肉,混合痔與直腸脫垂的鑒別診斷,直腸脫垂,混合痔,混合痔與肛乳頭肥大的鑒別診斷,混合痔,肛乳頭肥大,血栓外痔與肛周黑色素瘤的鑒別,血栓外痔,黑色素瘤,痔與肛周尖銳濕疣的鑒別診斷,混合痔,尖銳濕疣,治 療 原 則,無癥狀的痔無需治療,治療目的重在消除減輕癥狀,解除癥狀較改變痔體有意義,保守綜合治療&手術(shù)治療,個體人性化治療,治 療,一、內(nèi)治法,本病的

9、治療要注意分清虛實(shí)，但概括本病，多以實(shí)證為主，多為濕、熱、風(fēng)、燥四氣相合而致。 治療法則主要遵循清熱利濕法、祛風(fēng)潤燥法和滋陰涼血法為主，此外尚有補(bǔ)氣、升提、氣血雙補(bǔ)等法。,治 療,風(fēng)傷腸絡(luò) 癥候：大便帶血、滴血或成噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢。舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。 治法：清熱涼血祛風(fēng) 方藥：涼血地黃湯加減,治 療,濕熱下注 癥候：便血鮮紅，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回縮，肛門灼熱。苔薄黃膩，脈弦數(shù)。 治法：清熱涼血祛風(fēng) 方藥：涼血地黃湯加減,治 療,氣滯血瘀 癥候：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則肛緣有血栓形成，水腫，觸痛明顯。舌暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。 治法

10、：活血祛瘀 方藥：止痛如神湯加減,治 療,脾虛下陷 癥候：肛門下墜感，痔核脫出需手法復(fù)位，便血色鮮或淡。面色少華，神疲乏力，少氣懶言，納少便溏。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。 治法：補(bǔ)氣升提 方藥：補(bǔ)中益氣湯加減,中成藥：痔炎消、六味消痔片等 西藥：消脫止、愛脈朗、威利坦等 血管穩(wěn)定劑有消腫止痛作用；,治 療,二、外治法 熏洗法：苦參湯、五倍子湯等 外敷法：四黃膏、馬應(yīng)龍麝香 痔瘡膏等 塞藥法：化痔栓、太寧栓等 枯痔法：現(xiàn)已少用,治 療,治 療,三、局部治療,1. 注射療法,2. 套扎療法,3. 物理療法,4.枯痔釘療法,內(nèi)痔注射療法,適應(yīng)癥：I、II、III度內(nèi)痔、內(nèi)痔伴貧血、混合痔的內(nèi)痔

11、部分 禁忌癥：凝血功能障礙、內(nèi)痔嵌頓、外痔等 制劑：硬化劑， 壞死劑 操作方法：硬化萎縮法，壞死枯脫法,內(nèi)痔注射療法,注射療法評價,硬化萎縮法： 操作簡單，并發(fā)癥少，較安全，近期療效好，尤其適用于內(nèi)痔出血，應(yīng)用廣泛 壞死枯脫法： 遠(yuǎn)期療效較好，但對操作要求較高，并發(fā)癥較多，較少使用,套 扎 療 法,痔的局部治療,物理療法 電子、射頻、紅外線、微波治療儀（使痔核凝固萎縮） 枯痔釘療法,插枯痔釘,插枯痔釘后,痔的手術(shù)治療,適應(yīng)癥：痔癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效者，一般多為III度上內(nèi)痔及混合痔。 禁忌癥：嚴(yán)重的重要臟器疾病如心衰、中風(fēng)等；嚴(yán)重的出凝血功能障礙；急性腸炎等。,1. 結(jié)扎術(shù)（貫穿結(jié)扎

12、、膠圈套扎） 2.外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù) 3.切除縫合術(shù) 4.血栓性外痔剝離術(shù) 5.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH） 6. 超聲多普勒引導(dǎo)痔動脈結(jié)扎術(shù)（HAL）,常見的手術(shù)方法,混合痔外剝內(nèi)扎術(shù),PPH術(shù),HAL（痔動脈結(jié)扎術(shù)）,原理：通過超聲多普勒探頭，準(zhǔn)確找到痔上動脈的位置，進(jìn)行結(jié)扎，阻斷痔核供血血管，減少進(jìn)入痔核的血流量，導(dǎo)致痔核萎縮，從而達(dá)到消除癥狀的目的。 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快。 缺點(diǎn)：非根治手術(shù)，長期療效尚待進(jìn)一步觀察。,HAL- Instrument Setting,HAL手術(shù)前后對照,病案分析,患者男，43歲，司機(jī)，便后肛門滴鮮紅色血3天，伴大便稍結(jié)，肛門不適，便后有腫物脫出但能自行回納。一向體健。肛查肛管直腸內(nèi)未及腫塊，肛鏡可見KC位3、7、11點(diǎn)處粘膜跨齒線隆起并充血少許糜爛。舌紅苔黃脈弦滑。 診斷：內(nèi)痔II期 辯證：濕熱下注,治法：清熱利濕、潤腸通便止血